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Punção lombar diagnóstica em adultos: demonstração animada

Como realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.

Equipamento necessário

Prepare todo o equipamento sobre a superfície de um carrinho estéril com o auxílio de um assistente.

  • Luvas estéreis e óculos protetor; atualmente é uma prática comum médicos usarem máscaras faciais ao realizarem punções lombares

  • Campo estéril fenestrado

  • Solução de clorexidina em álcool (em geral spray ou haste flexível)

  • Swabs

  • Seringa de 10 mL

  • Agulha de 25-gauge (laranja)

  • Agulha de 23-gauge (azul)

  • Anestésico local lidocaína a 1%

  • Agulha espinal (idealmente uma agulha espinal atraumática)

  • Introdutor de agulha (pode ser usado se for usada uma agulha espinal atraumática)

  • Tubo de manômetro com torneira de três vias

  • Três tubos de amostra transparentes (ou quatro se houver suspeita de hemorragia subaracnoide)

  • Um tubo de coleta de fluoreto/oxalato para glicose (tampa cinza)

  • Curativo oclusivo.

Contraindicações

  • Pressão intracraniana elevada: os pacientes podem apresentar:

    • Cefaleia intensa

    • Visão turva

    • Vômitos

    • Nível de consciência reduzido

    • Papiledema (inchaço do disco óptico secundário à elevação da pressão intracraniana).

  • Realizar uma punção lombar (PL) em um paciente com pressão intracraniana elevada pode causar herniação cerebral fatal (conificação). A punção lombar causa um desvio de pressão baixa no local, de onde o líquido cefalorraquidiano (LCR) pode escapar. Conforme a pressão do LCR se reduz na coluna espinal, o LCR e o tecido cerebral podem se deslocar em direção à saída de baixa pressão (o local da PL) levando a uma herniação transtentorial ou uncal, e posteriormente à deterioração neurológica aguda. A conificação pode levar a coma ou óbito. A seleção cuidadosa dos pacientes adequados para punção lombar e o uso de tomografia computadorizada (TC) cranioencefálica devem minimizar o risco ao se realizar uma PL. No mínimo, todos os pacientes submetidos a uma PL devem ser submetidos a uma fundoscopia para papiledema antes do procedimento.

  • Coagulopatia: há um grave risco de sangramento após uma punção lombar se coagulopatia não corrigida estiver presente. Isso inclui pacientes recebendo heparina, varfarina ou outros coagulantes orais, ou com distúrbio de coagulação, tais como coagulação intravascular disseminada, trombocitopenia ou hemofilia. Quando as anormalidades na coagulação são corrigidas, uma punção lombar não é mais contraindicada.

  • Suspeita de síndrome de cauda equina ou compressão medular: a síndrome de cauda equina pode ser causada por prolapso de disco central, tumor, abscesso/tuberculose, hematoma ou trauma. Os sintomas incluem incontinência urinária ou retenção (pode ser indolor), incontinência fecal, fraqueza bilateral nas pernas e dor. Os sinais incluem potência bilateral reduzida (neurônio motor inferior) e sensibilidade, sensibilidade perianal reduzida (sela), tônus anal reduzido e ausência bilateral de reflexos nos tornozelos. É diagnosticada por RNM da coluna vertebral. Pacientes com síndrome de cauda equina precisam de encaminhamento imediato para a equipe de ortopedia ou neurocirurgiões para cirurgia. Não é diagnosticada por punção lombar.

  • Alergia ao anestésico local

  • Recusa do paciente (se estiver apto a isso)

  • Celulite/abscesso sobrepondo a coluna lombar (risco de introdução de infecção no LCR).

Indicações

Indicações para a punção lombar diagnóstica incluem suspeita clínica de:

  • Meningite: viral, bacteriana, fúngica ou infecções tuberculosas do sistema nervoso central (SNC)

  • Encefalite

  • Hemorragia subaracnoide

  • Doença neoplásica

  • Doenças desmielinizantes (por exemplo, esclerose múltipla)

  • Neuropatias periféricas (por exemplo, polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda (PDIA), a variante mais comum da síndrome de Guillain-Barré).

Complicações

Sangramento: pequeno sangramento é comum, mas a formação de hematoma epidural ou espinal pode resultar em deficit neurológico. Se isso ocorrer, busque urgentemente a opinião de um neurocirurgião.

Cefaleia: cerca de até 35% dos pacientes podem apresentar cefaleia após uma PL.[72] Geralmente ocorre em até 48 a 72 horas após o procedimento e pode levar até 2 semanas para apresentar remissão. Os pacientes descrevem uma dor constante e incômoda bilateralmente que é mais frontal que occipital. O sintoma mais característico é a exacerbação (ortostática) posicional (isto é, o paciente tem cefaleia na posição ereta, mas geralmente não apresenta dor na posição supina). Acredita-se que a causa seja extravasamento contínuo de LCR do local da punção e hipotensão intracraniana. Há evidências de boa qualidade de que o uso de agulhas atraumáticas (também conhecidas como agulhas de ponta de lápis) reduz a incidência de cefaleias pós-punção dural.[73] [74] [75] Se estiver usando uma agulha convencional, você pode ajudar a evitar a ocorrência de cefaleias utilizando a menor agulha em prática e mantendo o bisel alinhado paralelamente às fibras durais. Se a cefaleia ocorrer após uma PL, trate o paciente com analgesia simples, reidratação e antieméticos se houver náuseas associadas.[76] Em caso de cefaleia intensa ou prolongada, pergunte a um anestesista sobre a possibilidade de um tampão sanguíneo, que consiste em uma pequena quantidade de sangue venoso autólogo sendo injetada no espaço epidural adjacente para "fechar o buraco". A infusão de cafeína intravenosa é uma opção para o tratamento de cefaleias após uma PL, mas há poucas evidências que dão suporte a esse procedimento.

Infecção: a adesão a uma técnica asséptica rigorosa minimizará esse risco.

Dor na raiz nervosa ou parestesia: irritação dos nervos ou das raízes nervosas perto da agulha na coluna pode causar disestesia do membro inferior. A retirada da agulha sem a substituição do estilete pode causar aspiração de um nervo ou tecido aracnoide para o espaço epidural. Substitua o estilete antes de mover a agulha para evitar essa complicação.[76]

Falha ao coletar LCR (uma punção seca): punções secas decorrem do posicionamento incorreto da agulha na coluna, mais comumente deslocamento lateral. Isso pode ser corrigido pela completa retirada da agulha, reavaliação da anatomia do paciente e reinserção no local correto e no ângulo correto. Em pacientes obesos, a agulha na coluna regular pode ser curta demais, motivo pelo qual pode ser preciso usar uma agulha mais longa.

Conificação: uma grave complicação que pode causar coma ou óbito. A seleção cuidadosa dos pacientes adequados para punção lombar e o uso de TC cranioencefálica devem minimizar o risco de realizar uma PL.

Dorsalgia: uma possível complicação da PL.

Pós-tratamento

  • Certifique-se de que todos os objetos cortantes sejam descartados com cuidado.

  • Observações neurológicas devem ser realizadas com frequência. Uma revisão sistemática Cochrane não encontrou benefícios em aconselhar o repouso rotineiro no leito para prevenir o início da cefaleia pós-punção dural em comparação com a mobilização imediata.[77]

  • Envie amostras ao laboratório com cartões de solicitação preenchidos e frascos marcados com exatidão.

  • Envie a segunda amostra, o tubo de fluoreto e a amostra de sangue para bioquímica (proteína, glicose, pH). Envie a primeira e a terceira amostras para microbiologia para realização de microscopia, cultura e sensibilidade (considere a solicitação de cultura viral/reação em cadeia da polimerase). Se houver suspeita de hemorragia subaracnoide, envie a quarta amostra em um envelope (para evitar luz) para bioquímica para realização de xantocromia.