Abordagem
Os objetivos do tratamento são para prolongar a vida, prolongar o tempo de desenvolvimento da insuficiência renal e tratar as complicações da doença.
As estratégias renoprotetoras para todos os pacientes são escolhas de estilo de vida saudáveis (manutenção do peso ideal, exercícios cardiovasculares regulares, evitar o tabagismo) e detecção precoce e tratamento rigoroso da hipertensão.[1][4] Um nível sérico de lipoproteína de baixa densidade (LDL)-colesterol ≤2.59 mmol/L (≤100 mg/dL) é recomendado para o tratamento otimizado de DRP autossômica dominante (DRPAD).[35]
O agente modificador da doença tolvaptana agora está amplamente disponível para uso para protelar o declínio da função renal e é indicado em adultos com risco de DRPAD de progressão rápida.[69]
Há variação internacional na orientação para a avaliação do risco de progressão de DRPAD.[69][70] A DRPAD tem heterogeneidade genética e fenotípica significativa, mesmo dentro das famílias afetadas.[70][71] A variabilidade no fenótipo renal varia de doença renal crônica leve em idade avançada até insuficiência renal em pouca idade.[69] Os marcadores para predizer a progressão incluem:[2][44][56][69][70]
Fatores clínicos: início da hipertensão antes dos 35 anos de idade; primeiro evento urológico (hematúria macroscópica, dor no flanco ou infecção do cisto) antes dos 35 anos de idade
Fatores radiológicos: crescimento do volume renal total ≥5% ao ano; Classe de imagem 1C a 1E da Mayo Clinic
Fatores genéticos: mutação truncada em PKD1
Fatores laboratoriais: declínio confirmado da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) ≥5 mL/minuto/1.73 m² dentro de 1 ano ou declínio médio anual estimado da TFG de ≥2,5 mL/minuto/1.73 m² por um período de 5 anos; albuminúria.
A classificação de imagem da Mayo Clinic é uma ferramenta de prognóstico comumente usada.[44] Em pacientes com DRPAD com doença nas classes de imagem 1C a 1E da Mayo Clinic, a progressão rápida da doença é provável e o tratamento com tolvaptana é indicado.[35][70]
A tolvaptana, um antagonista seletivo do receptor V2 da vasopressina, reduz as concentrações de adenosina monofosfato cíclica (cAMP) no néfron distal e no ducto coletor, o principal local de desenvolvimento de cisto na DRPAD, e inibe o desenvolvimento de DRP.[72] Em um grande estudo randomizado, a tolvaptana retardou o aumento do volume total do rim e o declínio da função renal ao longo de um período de 3 anos em indivíduos com DRPAD em estágio inicial, em comparação com placebo, mas foi associada a uma taxa de descontinuação maior devido a eventos adversos.[73] A tolvaptana também resultou em um declínio mais lento na TFG estimada do que o placebo em pacientes com DRPAD em estágio avançado.[74]
Manejo dos sintomas e complicações da DRPAD
Hipertensão
A meta de pressão arterial (PA) deve ser guiada pelos ensaios clínicos HALT sobre a doença renal policística, que examinaram o controle da PA na DRPAD precoce e tardia em 2 ensaios clínicos randomizados e controlados separados.[75][76]
Um dos estudos comparou o controle rigoroso de PA (isto é, 95/60 mmHg a 110/75 mmHg) com controle padrão de PA (isto é, 120/70 mmHg a 130/80 mmHg) usando um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) e/ou antagonista do receptor de angiotensina II em pacientes com DRPAD com idade entre 15 e 49 anos, que apresentavam risco de evoluir para doença renal em estágio terminal. O estudo descobriu que o aumento anual de porcentagem no volume renal total foi inferior ao grupo de controle rigoroso de PA (isto é, 95/60 mmHg a 110/75 mmHg). A taxa de alteração na filtração glomerular (TFG) estimada foi semelhante nos dois grupos. O índice de massa do ventrículo esquerdo e a excreção urinária de albumina foram reduzidos no grupo de controle rigoroso de PA.[75] Em um estudo de pacientes com doença renal crônica mais avançada (isto é, TFG 25-60 mL/minuto), a monoterapia com um inibidor da ECA está associada com bom controle de PA na maioria dos pacientes.[76] As evidências não dão suporte ao uso do bloqueio duplo da angiotensina em pacientes com DRPAD.[75][76]
A terapia medicamentosa de primeira linha deve ser feita com um inibidor da ECA ou um antagonista dos receptores de angiotensina II.[1] O uso dessas classes de medicamentos aumenta o fluxo plasmático renal nesses pacientes e oferece efeitos cardioprotetores e renoprotetores no início da DRPAD.[77][78]
A escolha da terapia medicamentosa também deve ser adequada às comorbidades.[31] Os betabloqueadores (úteis em pacientes com hipertensão e doença arterial coronariana ou naqueles com hipertensão e arritmias cardíacas), os alfa- e betabloqueadores combinados (úteis em pacientes com insuficiência cardíaca e DRPAD) e os diuréticos (úteis em pacientes com DRPAD com sobrecarga de volume) são boas opções de segunda linha. Os betabloqueadores não cardiosseletivos com propriedades alfabloqueadoras (por exemplo, labetalol ou carvedilol) são preferidos em relação aos betabloqueadores. Os betabloqueadores podem ser a primeira escolha no paciente com um aneurisma da aorta abdominal. Na maioria dos casos, os diuréticos não são necessários para controlar a hipertensão nesse grupo de pacientes. Os bloqueadores dos canal de cálcio não são considerados os anti-hipertensivos de escolha.
Infecções do trato urinário
As infecções do trato urinário apresentam maior morbidade em pacientes com DRPAD; portanto, devem ser tratadas imediatamente, de acordo com os resultados das culturas e as diretrizes de tratamento atuais. Consulte nossos tópicos Infecção do trato urinário em mulheres, Infecção do trato urinário em homens e Infecção do trato urinário em crianças.
Se ocorrer recidiva de infecção após o término da antibioticoterapia, devem ser descartadas complicações como obstrução, infecção do cisto ou cálculo infectado. Quando inevitável, a instrumentação do trato urinário deve ser realizada sob cobertura antibiótica profilática antes do procedimento e nas 24 horas seguintes.
Cistos renais infectados
Os cistos renais infectados devem ser tratados com antibióticos de primeira linha.[79] As fluoroquinolonas se acumulam nos cistos e são consideradas os antibióticos de eleição.[31][79] As fluoroquinolonas foram associadas a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[80] Advertências também foram emitidas sobre o aumento do risco de dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos à saúde mental em pacientes que tomam fluoroquinolonas.[81][82] Sulfametoxazol/trimetoprima também têm uma boa penetração no cisto e podem ser uma opção de segunda linha.[31] Um ciclo mais longo de antibióticos com duração de até 6 semanas pode ser necessário para tratar adequadamente esses pacientes.
Deve-se considerar a drenagem percutânea ou cirúrgica do cisto se não houver reposta imediata ao tratamento com antibióticos ou se o cisto tiver >5 cm e houver uma forte suspeita de infecção do cisto.[83]
As infecções graves que são resistentes à drenagem e/ou antibioticoterapia podem exigir nefrectomia.[1]
Dor renal
O desconforto abdominal e a dor nos flancos ocorrem em até 60% dos pacientes e podem ter etiologia variada.[1] Hemorragia no cisto, infecção renal, nefrolitíase e tumores são causas de dor renal e estes diagnósticos devem ser descartados antes do início do tratamento. É recomendada uma abordagem escalonada para o controle da dor em pacientes nos quais nenhuma causa reversível foi encontrada, como ruptura ou hemorragia do cisto.
A terapia de primeira linha para todas as causas de dor é repouso no leito. Deve-se evitar a administração de longo prazo de medicamentos nefrotóxicos. A opção de segunda linha é a terapia analgésica, incluindo paracetamol ou analgésicos opioides para dor aguda ou intensa. Apesar do risco de nefrotoxicidade, os anti-inflamatórios não esteroidais podem ser usados por curtos períodos de tempo para tratar a dor aguda em pacientes com boa função renal. Terapias adjuvantes, incluindo antidepressivos tricíclicos, gabapentina ou pregabalina, também podem ser tentadas.
A dor relacionada à ruptura do cisto tende a ser localizada. A cirurgia pode ser considerada para o manejo das complicações relacionadas ao cisto quando as medidas conservadoras falham. Os cistos são aspirados com o auxílio da tomografia computadorizada, com medicamentos esclerosantes usados em alguns pacientes para impedir o reacúmulo de líquido. Se houver cistos múltiplos, pode ser usada a fenestração ou decorticação laparoscópica ou cirúrgica do cisto.[84] Apesar de um possível papel no manejo da pressão arterial, não foi demonstrado definitivamente que a decorticação do cisto alivia a hipertensão em pacientes com doença renal policística autossômica dominante (DRPAD). A função renal também não parece melhorar após a cirurgia. Pacientes com função renal basal comprometida parecem apresentar um aumento do risco de deterioração adicional na função renal após a decorticação do cisto. A melhora nos sintomas de dor parece ser temporária, durando apenas semanas a meses. Portanto, pode ser necessário repetir os procedimentos ou usar abordagens alternativas.[85] A denervação renal laparoscópica ou toracoscópica é considerada em algumas situações.[86]
A hemorragia do cisto geralmente é autolimitada e responde a medidas conservadoras em um cenário ambulatorial. Os pacientes devem ser hospitalizados se houver um episódio grave de hemorragia originada em um cisto renal ou hepático. A hemoglobina deve ser monitorada e, se o hematócrito cair, pode ser necessária a realização de transfusão, angiografia por tomografia computadorizada ou embolização.
A nefrectomia unilateral ou bilateral laparoscópica ou retroperitoneoscópica é usada muito raramente; esta é uma opção reservada a pacientes com dor renal que têm doença renal em estágio terminal (DRET) ou na preparação de pacientes que satisfazem os critérios para o transplante renal.
A hematúria macroscópica é alarmante para os pacientes, que devem ser tranquilizados. O paciente deve ser aconselhado a não trabalhar, a beber grandes volumes de líquido e a evitar a atividade física. Se a hematúria persistir, devem ser avaliados clinicamente. Um novo episódio de hematúria macroscópica indolor em idosos pode exigir avaliação adicional para descartar outras patologias.
Nefrolitíase
O tipo de cálculo influencia o manejo, mas o citrato de potássio é indicado para os 3 tipos de cálculos observados na DRPAD: nefrolitíase de ácido úrico, nefrolitíase hipocitratúrica de oxalato de cálcio e defeitos de acidificação distal.[31][87]
Pode ser necessária uma avaliação urológica dos cálculos sintomáticos. A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LOC) e a nefrolitotomia percutânea (PCNL) geralmente podem ser realizadas sem um aumento acentuado do risco de complicações.[1] A passagem dos fragmentos dos cálculos pode ser dificultada em pacientes com DRPAD após a litotripsia. A ureteroscopia flexível com fragmentação a laser também pode ser considerada.[1] A escolha da intervenção em pacientes com DRPAD depende de vários fatores, incluindo a localização da nefrolitíase no trato urinário, o quadro clínico (e sua urgência), as características da nefrolitíase e outros fatores complicadores coexistentes ou intercorrentes.[88][89] Em uma revisão, as complicações pós-operatórias e as taxas de eliminação de cálculos das intervenções LOC, PCNL e ureteroscopia foram altamente variáveis, em parte devido à qualidade dos estudos primários. Como tal, as comparações entre pacientes com DRPAD e a população em geral são limitadas.[90]
A ingestão adequada de líquidos é recomendada para a profilaxia de nefrolitíase. Consulte nosso tópico Nefrolitíase para obter detalhes adicionais.
Doença hepática policística
A maioria dos pacientes apresentará cistos hepáticos, mas apenas uma minoria será sintomática.[37] A maioria dos casos não requer tratamento. Os pacientes devem evitar estrogênios e compostos que resultam em acúmulo da cAMP.
Os pacientes sintomáticos podem necessitar de intervenções para reduzir o volume dos cistos e o tamanho do fígado (por exemplo, drenagem de cistos, ressecção hepática com fenestração de cistos).[37] A escolha do procedimento é orientada pela anatomia e distribuição do cisto. Antibióticos são necessários em pacientes com cistos infectados (o diagnóstico de infecção de cisto hepático pode ser auxiliado por tomografia por emissão de pósitrons).[1][57] Pode ser necessária terapia de supressão de longo prazo em alguns pacientes. Os pacientes com doença grave devem ser encaminhados a um centro especializado para ressecção hepática ou transplante.
Aneurisma intracraniano
Tamanho, local, morfologia, idade do paciente e a saúde geral determinarão o manejo. A recomendação quanto à intervenção depende do tamanho, do local e da morfologia; da história de hemorragia subaracnoide de outro aneurisma; e da viabilidade de clipagem ou oclusão com molas.[91] O tratamento conservador é geralmente recomendado para aneurismas pequenos (<7 mm) identificados em pacientes assintomáticos, especialmente se estiverem localizados na circulação anterior.
Os aneurismas cerebrais rotos resultam em hemorragia subaracnoide e exigem tratamento de emergência e encaminhamento precoce à unidade de terapia intensiva.[47][92] Deve ser feito um encaminhamento urgente a um neurorradiologista intervencionista/neurocirurgião. Veja nossos tópicos Aneurisma cerebral e Hemorragia subaracnoide para obter detalhes adicionais de manejo.
Insuficiência renal
Os pacientes que atingem o estágio 3 da doença renal crônica devem ser monitorados criteriosamente para hipertensão, com especial atenção para a detecção de complicações da doença em estágio inicial em cada consulta. A hipertensão e a hiperlipidemia, se presentes, devem ser controladas até que sejam atingidos os níveis ideais (ou seja, PA <130/80 mmHg; lipoproteína de baixa densidade (LDL) <2.59 mmol/L [<100 mg/dL]).
Quando os pacientes atingem o estágio 4 da doença renal crônica (TFG estimada <30 mL/minuto/1.73 m²), eles devem ser preparados para a terapia renal substitutiva. O transplante renal é o tratamento de primeira escolha em pacientes com DRPAD.[31]
O transplante de doador vivo é a opção preferencial em relação ao transplante de doador cadáver. Não há diferenças quanto às sobrevidas do paciente e do enxerto entre pacientes com essa doença e outros coortes da doença na população com DRET, e as complicações não são maiores que as observadas na população em geral.[93] Geralmente, não é necessário remover os rins policísticos nativos antes do transplante. Entretanto, a nefrectomia pré-transplante pode ser necessária se houver complicações repetidas relacionadas ao cisto ou sangramento frequente, e, raramente, devido ao tamanho (para permitir implantes de aloenxertos no futuro).[94] A nefrectomia pós-transplante pode ser necessária por razões semelhantes em alguns pacientes. A nefrectomia laparoscópica em pacientes com DRPAD e DRET é uma alternativa efetiva em relação à nefrectomia aberta. Os benefícios são redução do sangramento intraoperatória, menos dor pós-operatória, período de internação mais curto e convalescência mais rápida.[95]
A diálise é uma opção de segunda linha. Os pacientes devem ter um acesso vascular funcional permanente no momento do início da terapia. Deve ser realizado um mapeamento vascular em todos os pacientes antes da colocação do acesso vascular. Esses pacientes tendem a ter um resultado melhor com a diálise que os pacientes com DRET decorrente de outras causas, o que pode ser explicado pelo fato de que os pacientes com DRPAD apresentam tipicamente hematócritos mais altos que os pacientes com outras causas de DRET.[96] A hemodiálise é preferida em relação à diálise peritoneal nesse grupo de pacientes, já que o tamanho aumentado dos rins não permitirá que um volume adequado de líquido de diálise seja instilado, com maior risco de peritonite e de hérnias inguinais e umbilicais. Entretanto, podem ocorrer infecções do cisto em pacientes em hemodiálise como resultado da disseminação hematogênica.
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