Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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clinicamente estável e adequado para tratamento ambulatorial

1ª linha – plano alimentar estruturado com nutrição oral

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plano alimentar estruturado com nutrição oral

Ao determinar o nível inicial de cuidados do paciente ou se é aconselhável mudar para um nível diferente de assistência, considere vários fatores, tais como condição física geral, comportamentos e cognições, estado afetivo e circunstâncias sociais.[68] Os programas ambulatoriais estruturados são adequados para pacientes ambulatoriais que requerem supervisão das refeições e outros tipos de assistência, cujo peso e estado de saúde não sejam graves o suficiente para precisar de cuidados hospitalares ou domiciliares.

A reabilitação nutricional para os indivíduos com anorexia nervosa requer um plano alimentar nutricionalmente balanceado com calorias adequadas para restaurar o peso, com o objetivo de restaurar o peso, normalizar os hábitos alimentares e atingir uma percepção normal da fome e da saciedade. Uma vez restaurado o peso, é fundamental manter uma faixa de peso saudável.[68]

O início da reabilitação nutricional pode ser assustador e pode estar associado com sensações de sofrimento intenso pelo paciente; o apoio psicossocial nessa fase, aliado à empatia e compaixão, é essencial para que o tratamento seja eficaz.[69]

A reabilitação nutricional para indivíduos com anorexia requer um plano de refeições balanceadas do ponto de vista nutricional, com a quantidade adequada de calorias para a restauração do peso.

Para identificar deficiências específicas e criar o plano ideal, é importante que haja avaliação e orientação alimentares por um nutricionista licenciado com experiência específica em anorexia nervosa.[68]

As diretrizes sobre o início da prescrição calórica variam consideravelmente, bem como as práticas internacionais; observe que os pacientes com fatores de risco para síndrome de realimentação podem requerer um ritmo mais lento de aumento calórico (veja abaixo). Muitas clínicas agora usam prescrições calóricas iniciais mais altas do que as usadas historicamente (por exemplo, 1500-2000 kcal/dia) e taxas de renutrição mais rápidas porque a literatura não tem mostrado nenhuma associação entre maior ingestão calórica durante a reabilitação nutricional e o desenvolvimento da síndrome de realimentação quando os pacientes estão sob monitoramento médico rigoroso com correção eletrolítica (por exemplo, para hipofosfatemia) conforme necessária.[68]

As prescrições calóricas poderão aumentar em 400 kcal/dia a cada 48-72 horas se os pacientes tolerarem o nível calórico anterior. As necessidades calóricas máximas em programas de tratamento que visam ajudar os pacientes a alcançar a restauração total do peso normalmente atingem entre 3000 e 4000 kcal/dia. Os planos de refeições podem incluir suplementos líquidos como lanches, adicionalmente aos alimentos sólidos.[91][92]

As vitaminas e minerais (por exemplo, multivitamínico, fósforo, magnésio e cálcio) devem ser administrados até que a dieta do paciente contenha elementos suficientes para atender aos seus valores de referência alimentares.[67] A suplementação de tiamina deve ser considerada.

A ingestão de líquidos deve ser monitorada. Durante o tratamento, os pacientes podem consumir grandes quantidades de água para elevar o peso falsamente. Pode ser necessário realizar uma supervisão adicional e/ou urinálise para determinar a gravidade específica e realizar a realimentação de maneira bem-sucedida, com os níveis adequados de consumo de líquidos.

Como parte do plano de tratamento inicial, recomenda-se estabelecer uma meta individualizada para o peso.[68] Os fatores que servem de orientação para essa meta incluem as diretrizes do índice de massa corporal (IMC) (por exemplo, IMC >20 kg/m²), tabelas de peso/altura comumente disponíveis (por exemplo, Metropolitan Life Actuarial Tables), o peso do indivíduo antes da doença ou, para os pacientes mais jovens, as respectivas tabelas de crescimento.[82]​ Nos adolescentes, o peso-alvo precisará ser ajustado para cima para corresponder aos aumentos na altura do paciente, podendo ser útil discutir isso com eles desde o início do tratamento. Durante um período de crescimento, recomenda-se que o peso-alvo seja reavaliado a cada 3-6 meses.[68]

Normalmente o peso-alvo será discutido explicitamente com o paciente, mas isso pode exigir considerável sensibilidade; talvez convenha adiar essa discussão em algumas circunstâncias, até que a pessoa com anorexia nervosa tenha menos medo do seu peso final.[68] O consenso clínico sugere que as metas realistas são de 2-4 lb/semana para os pacientes em programas domiciliares ou de hospitalização, pelo menos 1-3 lb/semana para os pacientes em programas parcialmente hospitalares e, pelo menos, 1-2 lb/semana para os indivíduos em programas ambulatoriais.[68] Os pacientes ambulatoriais devem ser pesados semanalmente. Os pacientes devem ser pesados com base em procedimentos consistentes. Por exemplo, os pacientes devem ser pesados em horários regulares do dia (por exemplo, de manhã cedo após a micção, antes do café da manhã), de forma a minimizar a manipulação dos dados de pesagem (por exemplo, vestir uma camisola hospitalar ou roupas leves). As pessoas com anorexia nervosa podem necessitar de apoio e sensibilidade durante os procedimentos de pesagem, já que estes costumam estar associados a ansiedade e sofrimento. Observe que os pacientes diferem na medida em que desejam ser informados sobre seu peso, sendo que alguns desejam saber os valores específicos e outros apenas se atingiram suas metas semanais de peso.[68]

associado a – psicoterapia

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psicoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se que todos os adultos com anorexia nervosa sejam tratados com psicoterapia focada no transtorno alimentar. O cronograma deve ser individualizado com base no nível de estabilidade clínica e na disposição do indivíduo de fazer um tratamento psicológico; por exemplo, para as pessoas gravemente desnutridas, as tentativas de realizar uma psicoterapia formal podem ser ineficazes.​[68]​

Embora várias abordagens psicológicas já tenham sido avaliadas em pacientes adultos, nenhuma abordagem específica demonstrou superioridade nítida.[97]

O tratamento comportamental costuma ser recomendado, pois é eficaz no caso de tratamentos estruturados.[98]

As estratégias ambulatoriais com uma base de evidências modesta para aprimorar o desfecho (associadas ao aumento de peso moderado, embora não para faixas de peso totalmente normalizadas) incluem a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e o manejo clínico de suporte especializado (MCSE).[99][100] Eles costumam ser oferecidos como parte de abordagens de tratamento estruturadas para anorexia, ou como tratamentos ambulatoriais.

Um ensaio clínico randomizado e controlado revelou que o tratamento de Maudsley para anorexia nervosa em adultos (MANTRA) é tão eficaz quanto o MCSE e apresenta maior aceitação entre os pacientes após 12 meses.[102]

Com base nas evidências disponíveis, as orientações do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomendam as seguintes opções de tratamento de primeira linha para adultos: terapia cognitivo-comportamental voltada para transtornos alimentares individuais (TCC-TA), MANTRA, SSCM.[67]

Após a restauração do peso, os indivíduos com anorexia se beneficiam com o tratamento em curso, cujo objetivo é evitar a recidiva. Novamente, não há um tratamento específico com evidências sólidas para essa fase do tratamento, mas o tratamento em andamento com foco no comportamento para manter o peso normal e o comportamento alimentar é, muitas vezes, considerado útil durante o ano após a normalização do peso.[109][110]

Para as crianças e adolescentes, o tratamento baseado na família costuma ser uma intervenção efetiva e é recomendado como uma opção de primeira linha para todas as pessoas com anorexia nervosa que tenham um cuidador envolvido.[67][68][72] Diversos estudos demonstraram que uma abordagem ambulatorial de base familiar para a realimentação de adolescentes com anorexia nervosa está associada a taxas altas de remissão completa dos sintomas ao final do tratamento e 1 ano após a apresentação, além de ser um pouco melhor que a psicoterapia individual ambulatorial voltada para questões gerais da adolescência.[103][104][105][106]

As orientações do National Institute for Health and Care Excellence (NICE), com sede no Reino Unido, recomendam a terapia familiar com foco em anorexia nervosa para crianças e jovens com esse transtorno, na forma de terapia familiar única ou uma combinação de terapia familiar única e múltipla (com a opção para crianças e jovens de ter algumas sessões separadas dos familiares ou cuidadores).[67]

Caso a terapia familiar voltada para anorexia nervosa não seja aceitável, seja contraindicada ou ineficaz, as recomendações de segunda linha são a terapia cognitivo-comportamental com foco em transtornos alimentares (TCC-TA) ou psicoterapia para adolescentes com anorexia nervosa (PA-AN).[67]

Considerar – suplementação oral com potássio

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suplementação oral com potássio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Com frequência, a hipocalemia resulta da purgação por meio de vômitos e/ou uso indevido de laxantes. Geralmente, a reposição para indivíduos com níveis de potássio >3.2 mmol/L (>3.2 mEq/L) pode geralmente ser alcançada apenas com alimentos, caso os comportamentos de purgação sejam interrompidos. Para níveis mais baixos ou para pacientes que ainda estão purgando, a suplementação oral geralmente é útil e pode ser necessária por vários dias. Pode-se administrar cloreto de potássio intravenoso em associação com fluídos para hipocalemia significativa (por exemplo, <2.8 mmol/L [<2.8 mEq/L]) quando os pacientes procuram o ambiente de cuidados médicos intensivos. A reposição simples pode fornecer a correção adequada, mas, se o paciente for refratário, pode ser em virtude de hipomagnesemia ou hipocalcemia concomitante. Esses deficits devem ser corrigidos primeiro, e a consulta com a clínica médica é recomendada.[94][96]

medicamente instável ou falha no tratamento ambulatorial

1ª linha – internação hospitalar ± nutrição oral, enteral ou parenteral

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1ª linha – 

internação hospitalar ± nutrição oral, enteral ou parenteral

Qualquer paciente com transtorno alimentar grave pode se deteriorar com rapidez e deve ser encaminhado imediatamente para assistência especializada.[69] Muitos pacientes precisarão de estabilização clínica aguda em ambiente hospitalar e manejo das complicações clínicas associadas à doença manifesta.

No geral, recomenda-se hospitalização para os pacientes com: perda de peso com risco à vida (por exemplo, IMC <15 em adultos ou <75% do IMC mediano para a idade e o sexo em crianças e adolescentes); perda repentina do peso (por exemplo, perda recente >1 kg por duas semanas consecutivas); evidências de complicações clínicas da doença, inclusive bradicardia significativa (por exemplo, pulso <50 bpm), hipotensão ou queda postural (por exemplo, >20 mmHg) com tontura, hipotermia (por exemplo, temperatura central <36°C [<96.8°F] resultados de ECG anormais (por exemplo, QTc prolongado >450 ou outras anormalidades significativas no ECG) ou com evidências de insuficiência cardíaca; anormalidades laboratoriais (por exemplo, baixo teor de sódio, potássio, fosfato, magnésio ou glicose); evidências de síndrome de realimentação ou de alto risco de síndrome de realimentação; uma indicação para tratamento obrigatório de acordo com a legislação de saúde mental em decorrência da recusa de tratamento com risco à vida; instabilidade psiquiátrica, inclusive probabilidade de suicídio ou psicose.[68][69]​​[86][95]

Existem diretrizes que fornecem uma lista abrangente de parâmetros que corroboram uma necessidade de hospitalização clínica ou psiquiátrica, de acordo com o fato de a pessoa com anorexia ser criança ou adulta. Os médicos devem estar familiarizados com as orientações locais aplicáveis com base na localidade de atuação.[68][69]​ Os cuidados hospitalares podem ocorrer em unidades clínicas ou psiquiátricas, dependendo do grau e da gravidade dos sintomas físicos e da experiência da unidade no manejo da desnutrição.[87] Idealmente, os pacientes tratados em instalações de saúde devem receber suporte contínuo de um psiquiatra com experiência e treinamento no manejo de transtornos alimentares graves, para trabalhar em parceria com o médico responsável pelos cuidados médicos do paciente. Embora seja sempre preferível a internação voluntária, o tratamento involuntário pode ser necessário em pacientes que se recusam ao tratamento e que se apresentem clínica ou psiquiatricamente instáveis.[67][86]

O início da reabilitação nutricional pode ser assustador e pode estar associado com sensações de sofrimento intenso pelo paciente; o apoio psicossocial nessa fase, aliado à empatia e compaixão, é essencial para que o tratamento seja eficaz.[69]

A reabilitação nutricional para os indivíduos com anorexia nervosa requer um plano alimentar nutricionalmente balanceado com calorias adequadas para restaurar o peso, com o objetivo de restaurar o peso, normalizar os hábitos alimentares e atingir uma percepção normal da fome e da saciedade. Além disso, nas pessoas gravemente abaixo do peso, desnutridas ou clinicamente instáveis, os objetivos do tratamento nutricional são restaurar a estabilidade clínica (por exemplo, normalizar os sinais vitais, os eletrólitos e o equilíbrio hídrico) e corrigir as sequelas biológicas e psicológicas da desnutrição. Uma vez restaurado o peso, é fundamental manter uma faixa de peso saudável.[68]

Normalmente, a prescrição calórica pode começar com níveis significativamente maiores que os que o paciente vinha ingerindo antes do tratamento.[90] As diretrizes sobre o início da prescrição calórica variam consideravelmente, bem como as práticas internacionais; observe que os pacientes com fatores de risco para síndrome de realimentação podem requerer um ritmo mais lento de aumento calórico (veja abaixo). Muitas clínicas agora usam prescrições calóricas iniciais mais altas do que as usadas historicamente (por exemplo, 1500-2000 kcal/dia) e taxas de renutrição mais rápidas porque a literatura não tem mostrado nenhuma associação entre maior ingestão calórica durante a reabilitação nutricional e o desenvolvimento da síndrome de realimentação quando os pacientes estão sob monitoramento médico rigoroso com correção eletrolítica (por exemplo, para hipofosfatemia) conforme necessária.[68] As prescrições calóricas poderão aumentar em 400 kcal/dia a cada 48-72 horas se os pacientes tolerarem o nível calórico anterior. As necessidades calóricas máximas em programas de tratamento que visam ajudar os pacientes a alcançar a restauração total do peso normalmente atingem entre 3000 e 4000 kcal/dia. Os planos de refeições podem incluir suplementos líquidos como lanches, adicionalmente aos alimentos sólidos.[91][92]

Os pacientes com fatores de risco para a síndrome da realimentação (por exemplo, aqueles com peso muito baixo <70% do peso corporal médio, anormalidades eletrolíticas ou renais preexistentes, infecção ou outras complicações de saúde) necessitam ingerir menos calorias inicialmente, com aumentos calóricos por um período mais longo, a fim de reduzir esse risco.[69][90]

Vitaminas e minerais (por exemplo, multivitamínico, fósforo, magnésio e cálcio) devem ser administrados até que a dieta do paciente contenha elementos suficientes para atender aos valores de referência alimentares indicados.[67] A suplementação de tiamina deve ser considerada.

Para identificar deficiências específicas e criar o plano ideal, é importante que haja avaliação e orientação alimentares por um nutricionista licenciado com experiência específica em anorexia nervosa.[68]

A alimentação oral é a preferida, mas alguns pacientes podem não ganhar peso quando alimentados por via oral ou podem expressar preferência por alimentação nasogástrica.[69] O uso de alimentação nasogástrica pode estar associado a complicações como irritação nasal, epistaxe, distúrbios eletrolíticos, desconforto do paciente e remoção da sonda nasogástrica pelo próprio paciente.

Consequentemente, recomenda-se que a alimentação por sonda nasogástrica seja vista como uma intervenção de curto prazo com o objetivo de fazer a transição para a ingestão oral.[68] Alguns pacientes podem apresentar menos sintomas gastrointestinais com a alimentação por sonda pelo intestino delgado e com o uso de uma sonda de Dobbhoff. Isso pode ser mais eficaz do que a realimentação oral, mas menos aceitável, e está associado a um risco aumentado de síndrome de realimentação em comparação com a alimentação oral.[125] Se o paciente tentar remover a sonda, poderá ser necessária a colocação cirúrgica de uma sonda, como uma sonda de gastrostomia ou de jejunostomia; no entanto, o uso dessa abordagem não é o preferencial.[68] A nutrição parenteral total é recomendada somente como último recurso de tratamento quando todas as outras opções de suplementação nutricional tiverem sido tentadas; ela requer monitoramento clínico intensivo e está associada a um aumento do risco de efeitos adversos graves, inclusive lesão hepática, sepse, coagulação intravascular disseminada e síndrome de realimentação.[68] O grau de voluntariedade em relação ao tratamento, a competência para a tomada de decisões clínicas e base legal para o tratamento involuntário são considerações comuns para indivíduos que necessitam de alimentação por sondas colocadas cirurgicamente. Se o paciente com anorexia nervosa recusar o tratamento quando a saúde física dele estiver seriamente comprometida pela doença, poderá ser necessário recorrer ao tratamento involuntário, como último recurso.[67][86] Isso é justificado ética e clinicamente somente quando a capacidade de decisão do paciente em relação ao tratamento adequado para o transtorno alimentar estiver comprometida, o risco de morte ou morbidade grave for alto e a probabilidade de benefício do tratamento involuntário superar o risco de danos.[68]

Nesse cenário, os médicos devem utilizar as estruturas legais para tratamento obrigatório do país onde atuam. Se uma criança ou jovem com anorexia nervosa recusar o tratamento no contexto de um comprometimento grave da saúde, os pais ou cuidadores normalmente servirão como guardiães dos menores de idade, dando consentimento em nome dos filhos e, se necessário, usando uma estrutura legal adequada para o tratamento compulsório. A alimentação de pessoas sem o consentimento delas só deve ser realizada dentro dos limites legais adequados e por equipes multidisciplinares competentes para tal, com treinamento em controle seguro e técnicas de contenção.[67][69]

Durante o processo de realimentação, os valores laboratoriais, incluindo fosfato e glicose, sinais vitais, incluindo peso e outras evidências de acúmulo excessivo de fluidos, devem ser monitorados atentamente e consulta com a clínica médica é normalmente necessária. Para pacientes hospitalizados, normalmente, os valores laboratoriais inicialmente devem ser monitorados diariamente, no início (duas vezes ao dia, na presença de fatores de risco para a síndrome da realimentação).[69]

Pacientes alimentados por métodos nasogástricos ou intravenosos apresentam risco elevado de síndrome de realimentação e precisam ser cuidadosamente monitorados. É necessária atenção imediata se houver alterações no estado mental, taquicardia, insuficiência cardíaca congestiva, dor abdominal, intervalo QT prolongado, níveis de potássio sérico <3 mmol/L (<3 mEq/L) e níveis de fosfato sérico <0.8 mmol/L (<2.5 mg/dL).[95] Um paciente com síndrome de realimentação normalmente precisará ser tratado por um médico experiente no tratamento dessa complicação que traz risco de vida e pode precisar ser tratado em uma unidade de terapia intensiva.

associado a – psicoterapia

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psicoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se que todos os adultos com anorexia nervosa sejam tratados com psicoterapia focada no transtorno alimentar. O cronograma deve ser individualizado com base no nível de estabilidade clínica e na disposição do indivíduo de fazer um tratamento psicológico; por exemplo, para as pessoas gravemente desnutridas, as tentativas de realizar uma psicoterapia formal podem ser ineficazes.​[68]​

Embora várias abordagens psicológicas já tenham sido avaliadas em pacientes adultos, nenhuma abordagem específica demonstrou superioridade nítida.[97]

O tratamento comportamental costuma ser recomendado, pois é eficaz no caso de tratamentos estruturados.[98]

Com base nas evidências disponíveis, as orientações do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomendam as seguintes opções de tratamento de primeira linha para adultos: terapia cognitivo-comportamental voltada para transtornos alimentares individuais (TCC-TA), Tratamento de Maudsley para anorexia nervosa em adultos (MANTRA), tratamento clínico de suporte especializado (SSCM).[67]

Após a restauração do peso, os indivíduos com anorexia se beneficiam com o tratamento em curso, cujo objetivo é evitar a recidiva. Novamente, não há um tratamento específico com evidências sólidas para essa fase do tratamento, mas o tratamento em andamento com foco no comportamento para manter o peso normal e o comportamento alimentar é, muitas vezes, considerado útil durante o ano após a normalização do peso.[109][110]

Para as crianças e adolescentes, o tratamento baseado na família costuma ser uma intervenção efetiva e é recomendado como uma opção de primeira linha para todas as pessoas com anorexia nervosa que tenham um cuidador envolvido.[67][68][72] Diversos estudos demonstraram que uma abordagem ambulatorial de base familiar para a realimentação de adolescentes com anorexia nervosa está associada a taxas altas de remissão completa dos sintomas ao final do tratamento e 1 ano após a apresentação, além de ser um pouco melhor que a psicoterapia individual ambulatorial voltada para questões gerais da adolescência.[103][104][105][106]

As orientações do NICE, com sede no Reino Unido, recomendam a terapia familiar com foco na anorexia nervosa para crianças e jovens com anorexia nervosa realizada como terapia familiar única ou uma combinação de terapia familiar única e múltipla (com crianças e jovens, com a opção de fazer algumas sessões separadas da família ou do cuidador).[67]

Caso a terapia familiar voltada para anorexia nervosa não seja aceitável, seja contraindicada ou ineficaz, as recomendações de segunda linha são a terapia cognitivo-comportamental com foco em transtornos alimentares (TCC-TA) ou psicoterapia para adolescentes com anorexia nervosa (PA-AN).[67]

Considerar – correção de fluidos e eletrólitos

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correção de fluidos e eletrólitos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ingestão de líquidos deve ser monitorada. Inicialmente, o paciente pode não ingerir a quantidade adequada de líquidos, sobretudo se os sintomas incluírem perda de líquidos por hábitos de purgação. Durante o tratamento, os pacientes podem consumir grandes quantidades de água para elevar de maneira falsa o peso monitorado, como parte de um plano comportamental. Pode ser necessário realizar uma supervisão adicional e/ou urinálise para determinar a gravidade específica e realizar a realimentação de maneira bem-sucedida, com os níveis adequados de consumo de líquidos.

Com frequência, a hipocalemia resulta da purgação por meio de vômitos e/ou uso indevido de laxantes. Deve ocorrer a reposição no início da realimentação, com uma ingestão mínima de 65 mmol por dia. A reposição simples pode fornecer a correção adequada, mas, se o paciente for refratário, pode ser em virtude de hipomagnesemia ou hipocalcemia concomitante. Esses deficits devem ser corrigidos primeiro, e a consulta com a clínica médica é recomendada.[94][96]

A suplementação oral de potássio, se for possível, é a melhor opção. A suplementação intravenosa com cloreto de potássio associado a fluidos pode ser necessária quando os níveis de cloreto de potássio são muito baixos (por exemplo, <2.8 mmol/L [<2.8 mEq/L]) quando os pacientes se apresentam nos cuidados médicos intensivos.

Hipocalemia refratária à reposição com potássio pode ser em virtude de hipomagnesemia concomitante. Esse deficit deve ser corrigido primeiro com suplementação de magnésio; suplementos orais podem ser usados com cautela, pois pode resultar em diarreia, afetando ainda mais o equilíbrio hídrico. A consulta com a clínica médica é recomendada.[94][96]

Hipocalemia refratária à reposição com potássio pode ser em virtude de hipocalcemia concomitante. Esse deficit deve ser corrigido primeiro com suplementação de cálcio; consulta com a clínica médica é recomendada.[94][96]

Considerar – olanzapina

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Considerar – 

olanzapina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Vários estudos nos últimos anos constataram que a olanzapina em baixas doses pode ajudar os pacientes agudamente doentes a aumentar o peso modestamente, em comparação com o placebo.[111][112][113][114]​ A taxa de aumento é modesta, da ordem de 0.5 a 0.9 kg (1 a 2 libras) por mês. A olanzapina é geralmente muito bem tolerada, com pouca ou nenhuma evidência de complicações metabólicas associadas ao uso da olanzapina em outras populações. Infelizmente a olanzapina não tem um impacto significativo sobre os distúrbios psicológicos característicos da anorexia nervosa.

Existem muito poucos relatos sobre o uso de olanzapina em adolescentes.[111] Deve-se tomar cuidado para diminuir e descontinuar o tratamento quando o paciente estiver próximo do peso corporal ideal. Medicamentos antipsicóticos atípicos podem estar associados a intervalo QT prolongado.[116] Assim sendo, antes do uso de olanzapina, deve ser realizado e repetido periodicamente um ECG durante o tratamento. Os pacientes geralmente precisam de apoio e tranquilização significativos antes de aceitarem o tratamento com olanzapina por medo de ganho excessivo de peso.[113]

Opções primárias

olanzapina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – encaminhamento especializado para manejo de comorbidades

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encaminhamento especializado para manejo de comorbidades

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ideação suicida é comum; 20% das mortes entre adultos com anorexia nervosa é atribuída ao suicídio.[71] A probabilidade de suicídio ou evidências de autolesão indicam necessidade de avaliação psicossocial urgente.[69] Transtornos de ansiedade ou de humor e transtorno obsessivo compulsivo são as comorbidades mais comuns em pacientes com anorexia. Os transtornos relacionados ao uso de substâncias também podem ser comórbidos com a anorexia. O uso de substâncias é mais comum entre indivíduos com o subtipo ingestão/purgação que entre aqueles com o subtipo restritivo.

As comorbidades podem ser difíceis de diagnosticar devido à sobreposição de seus sintomas e os da anorexia. Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) e outros medicamentos antidepressivos podem não ser tão eficazes quando há baixo peso.[122] O ganho de peso geralmente está associado à melhora significativa dos sintomas de comorbidades, incluindo depressão e obsessividade. A normalização do peso antes de confirmar o diagnóstico de transtorno de humor e/ou ansiedade é, portanto, fortemente recomendada.

Em particular, os pacientes com anorexia nervosa tipicamente exibem anormalidades cardiovasculares quando têm baixo peso, como hipotensão ortostática, bradicardia e intervalo QT prolongado. Evite medicamentos com efeitos cardíacos adversos conhecidos até que as anormalidades cardiovasculares sejam resolvidas. Medicamentos com efeitos potencialmente adversos incluem ISRSs (por exemplo, citalopram, escitalopram), antipsicóticos atípicos (por exemplo, olanzapina) e antidepressivos tricíclicos (por exemplo, clomipramina).[123][124]

Se os sintomas comórbidos significativos persistirem após a restauração total do peso e sugerirem a existência de uma condição comórbida, o tratamento psicológico e farmacológico deve ser baseado em intervenções baseadas em evidências para a doença. É recomendada a consulta com um especialista.

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