História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco são: sexo feminino, adolescência/puberdade e traços obsessivos/perfeccionistas.
peso corporal significativamente baixo
Embora não haja nenhuma definição para baixo peso, adultos com anorexia nervosa normalmente apresentam índice de massa corporal (IMC) <18.5 kg/m².
Para crianças e adolescentes, um IMC abaixo do 5º percentil referente à idade geralmente indica baixo peso, embora a determinação de baixo peso deva ser feita no contexto da constituição e da trajetória de crescimento do indivíduo. Um IMC <13 kg/m² em adulto e um IMC inferior a 70% do IMC predito para a idade em uma criança indicam risco de vida iminente. Observe que a taxa de perda de peso também é importante; perda de >1 kg por semana por 2 semanas consecutivas indica causa particular de preocupação.[69]
medo de ganhar peso ou engordar ou comportamentos que interferem no ganho de peso, apesar das evidências de peso corporal significativamente baixo
Os pacientes podem falar sobre a crença que têm de estarem gordos ou do medo de engordar; ou, ainda, podem acreditar que "não há nada de errado" com o baixo peso que apresentam e que o ganho de peso não é indicado porque pode ser excessivamente alto.
Em vez disso, os pacientes podem dizer que sabem que têm baixo peso e que o ganho de peso é indicado. Para esses indivíduos, é importante determinar se o comportamento deles pode indicar relutância ou interferência em relação à recuperação do peso. Esse tipo de comportamento pode incluir o ato de evitar alimentar-se, ou alimentar-se às escondidas, excesso de exercícios e comportamentos de purgação.
É comum os pacientes expressarem relutância a intervenções de ganho de peso.
imagem corporal distorcida
Os pacientes são indevidamente influenciados por pensamentos sobre o peso e o formato corporais.[1] Podem apresentar distorções cognitivas sobre o tamanho e a forma reais do corpo. Podem acreditar que certas partes do corpo são excessivamente grandes, envolver-se em comportamentos de verificação constante dos tamanhos das partes do corpo e, com frequência, não conseguir reconhecer a magreza geral.
restrição calórica
Indivíduos com anorexia nervosa têm ingestão restrita de calorias, em relação com as necessidades.[1] A ingestão calórica diária total pode ser extremamente baixa (por exemplo, 300-700 kcal) em alguém com anorexia nervosa, o que normalmente se consegue evitando-se a ingestão de gordura na dieta.
compulsão alimentar periódica e/ou purgativa
Todos os indivíduos com anorexia nervosa devem ser questionados sobre compulsão alimentar periódica e hábitos de purgação; os indivíduos acometidos podem optar por não revelar estes sintomas da doença.
Pacientes com anorexia nervosa podem apresentar episódios de compulsão alimentar periódica subjetivamente definidos, o que significa que perdem o controle ao comer quantidades de comida não objetivamente grandes.
Qualquer padrão de compulsão alimentar periódica ou purgação nos 3 meses anteriores é considerado indicativo do subtipo de compulsão alimentar periódica e/ou purgação.[1]
Sinais físicos da erosão dentária por exposição a ácidos podem estar presentes nos indivíduos com comportamento de vômitos regulares.
Calos ou abrasões podem ser observados no lado dorsal da mão se o vômito estiver regularmente associado à provocação manual do reflexo faríngeo.
uso indevido de laxantes, diuréticos ou comprimidos dietéticos
Pode estar associado ao subtipo de compulsão periódica e/ou purgativo.[1]
amenorreia
A amenorreia é comum em meninas e mulheres com baixo peso devido à anorexia nervosa.[72] As pacientes mais jovens podem apresentar amenorreia primária e não estar cientes de que o estado de baixo peso contribuiu para a atividade de hipogonadismo. Além disso, as pacientes que tomam contraceptivos orais podem não se considerar tão gravemente afetadas pela anorexia nervosa, por não apresentarem amenorreia franca. Deve-se oferecer psicoeducação sobre os riscos do baixo peso, inclusive o risco de perda óssea na anorexia nervosa, mesmo entre quem estiver tomando hormônios administrados por via oral (isto é, pílulas contraceptivas orais).
diminuição da gordura subcutânea
Muitos pacientes com anorexia nervosa parecem caquéticos no exame físico devido à falta de gordura corporal; estruturas ósseas, tais como a clavícula, as vértebras, cóccix e crista ilíaca, podem ficar drasticamente protuberantes.[68]
Outros fatores diagnósticos
comuns
fadiga geral, fraqueza e baixa concentração
Especificamente relacionado a restrição nutricional e/ou purga.[68]
Pacientes podem relatar que não estão mais interessados em ler ou assistir a filmes e, ao serem interrogados de forma mais aprofundada, reconhecer maior dificuldade de atenção e foco.
significativa preocupação com pensamentos sobre comida
Pode ocorrer apesar da evitação comportamental de comida observada em muitos indivíduos com anorexia nervosa.
Os pacientes podem passar o tempo lendo cardápios, receitas ou informações nutricionais.
hipotensão ortostática
A condição de poucos fluidos pode acarretar um lento reequilíbrio da posição sentada para a ortostática.[68]
Pode causar tontura ou síncope franca.[68]
Pode ser resultante de hipovolemia e/ou bradicardia e/ou baixo débito cardíaco.
Hipotensão ortostática com síncope recorrente é uma causa particular de preocupação e, normalmente, é observada em conjunto com anormalidades na ecocardiografia enquanto a desnutrição persistir.[69]
sintomas gastrointestinais inespecíficos
É comum os pacientes relatarem sensação de preenchimento, distensão abdominal, cólicas com gases e constipação.[68]
A causa provável é o esvaziamento gástrico lento associado à anorexia nervosa, que melhora mediante a realimentação e a recuperação do peso.
sinais e sintomas cardíacos
A bradicardia é a característica cardíaca mais comum.
Outras anormalidades incluem intervalo QTc, bloqueio atrioventricular de primeiro grau e, sobretudo entre indivíduos com distúrbios eletrolíticos, alterações inespecíficas da onda T.
As características de alto risco no ECG incluem QTc prolongado (<18 anos: homens >450 ms, mulheres >460 ms; ≥18 anos: homens >430 ms, mulheres >450 ms), frequência cardíaca <40 bpm, e arritmia associada com desnutrição e/ou distúrbios eletrolíticos.[69]
O prolapso da valva mitral também já foi descrito, provavelmente decorrente de alterações anatômicas que ocorrem na anorexia nervosa, inclusive diminuição do músculo cardíaco e massa de gordura visceral.
Derrames pericárdicos são raros.
alterações nos cabelos, pele e unhas
Estas ocorrem no contexto da desnutrição.[68]
Podem aparecer lanugos na face, tronco e braços. Podem também ocorrer pele seca e unhas rachadas.
Pode ocorrer afinamento dos cabelos, o que pode motivar o paciente a melhorar o estado nutricional.
Incomuns
edema dependente
Pode ocorrer principalmente durante o processo de realimentação.
Geralmente é transitório e de rápida resolução durante a realimentação.
A presença de edema significativo indica necessidade de monitoramento cuidadoso quanto a sinais e sintomas da síndrome de realimentação.
osteopenia ou osteoporose
Mais provável de ocorrer em indivíduos enfermos há vários anos.
Jovens que apresentam fraturas por estresse e/ou baixa densidade óssea em exames de absorciometria por dupla emissão de raios X devem ser cuidadosamente avaliados quanto à alimentação e ao estado nutricional.
Fatores de risco
Fortes
sexo feminino
Estima-se que aproximadamente 70% dos pacientes com anorexia nervosa sejam do sexo feminino; porém, como os indivíduos do sexo masculino se apresentam para tratamento com menos frequência ou tardiamente na evolução da doença, 90% dos pacientes observados são provavelmente do sexo feminino.[15][18] O início da anorexia nervosa geralmente ocorre mais cedo nas mulheres.[4]
adolescência e puberdade
O risco do início da anorexia nervosa é maior no final da adolescência, sendo que 40% dos novos casos ocorrem em pacientes entre os 15 e 19 anos de idade.[13][17][18] O risco de desenvolver anorexia nervosa diminui significativamente após os 21 anos de idade, embora haja sugestões de que o período da menopausa seja um período adicional de alto risco nas mulheres para o início ou recorrência de um transtorno alimentar.[25][26]
O início antes dos 15 anos de idade está associado a uma maior gravidade da doença e a maiores taxas de comorbidades psiquiátricas ao longo da vida.[20]
traços obsessivos e perfeccionistas
Fortemente vinculados à anorexia nervosa em pesquisa de estudos de casos.
Risco inespecífico de desenvolvimento de anorexia nervosa e bulimia nervosa.[43]
exposição à mídia ocidental
Estudos transculturais têm vinculado o aumento dos transtornos alimentares à exposição à mídia e aos ideais ocidentais, e há evidências de que atitudes que podem aumentar o risco de transtornos alimentares estejam aumentando nos países não ocidentais.[9] Vale ressaltar que as taxas de anorexia nos países asiáticos têm aumentado substancialmente desde 2000; as taxas da última década são agora comparáveis às observadas nos países ocidentais.[9][10][11][12] Embora muito poucos indivíduos que fazem dieta na tentativa de perder peso desenvolvam anorexia nervosa, a doença ocorre com mais frequência em culturas onde a busca pela magreza é valorizada.
influência genética
Uma análise de transtornos alimentares identificou, em uma grande amostra nacional de gêmeos suecos, estimativas de herdabilidade de 57% na anorexia nervosa, o que indica que os fatores genéticos contribuem substancialmente para a doença.[40]
Fracos
classes socioeconômicas média e alta
atleta
provocações relacionadas à aparência
maus-tratos na infância
Associados a comportamentos não saudáveis de controle do peso, dietas crônicas e preocupações com o peso e a forma.[50]
doença celíaca
A doença celíaca diagnosticada na infância está associada a um risco 1.34 vez maior de desenvolvimento de um transtorno alimentar.[51]
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