Abandono do hábito de fumar

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Todas as pessoas que fumam devem ser informadas dos benefícios do abandono do hábito de fumar independentemente da idade, comorbidades ou problemas de saúde que tiverem. Os médicos devem oferecer um menu de recursos para o abandono do hábito (farmacoterapia e suporte comportamental) para aqueles que estiverem prontos para parar. Em geral, a combinação de suporte comportamental associado a uma farmacoterapia baseada em evidências para o abandono do hábito de fumar tem as melhores evidências relacionadas ao abandono do hábito.[2][96][97][98] [ ]

Os modelos de serviço e as abordagens comuns para o abandono do hábito de fumar variam de acordo com o local de prática. Dois modelos de abandono do hábito de fumar comumente usados são:[71]

Conselhos muito breves sobre tabagismo, com base na estrutura "Pergunte (Ask), Aconselhe (Advise), Ajude (Assist)", que incentiva os médicos a perguntarem aos pacientes sobre o uso de tabaco, aconselhá-los a parar e auxiliá-los, encaminhando-os para serviços especializados em abandono do hábito de fumar que oferecem farmacoterapia e suporte comportamental.
Uma intervenção mais abrangente para o abandono do hábito de fumar, a qual pode ser fornecida usando-se a estrutura dos "5 As": 1) perguntar sobre o uso de tabaco; 2) aconselhar a parar por meio de mensagens claras e personalizadas; 3) avaliar a disposição de parar; 4) auxiliar na parada; e 5) providenciar acompanhamento e suporte.

As evidências que comparam diretamente diferentes modelos de abandono do hábito de fumar são limitadas. Isso sugere que modelos breves e abrangentes podem ser efetivos, mas que sua efetividade pode variar a depender do indivíduo e do cenário clínico.[1] De acordo com uma revisão Cochrane, assumindo uma taxa de abandono do hábito de fumar sem assistência de 2% a 3%, uma intervenção de aconselhamento muito breve pode aumentar o abandono do hábito em mais 1% a 3%.[99] Embora esse efeito seja baixo em nível individual, uma intervenção breve tem o potencial de atingir muitas pessoas que fumam. Portanto, é provável que essas ações sejam econômicas e efetivas no aumento das taxas de abandono do hábito em nível populacional.[3] Embora intervenções mais intensivas possam resultar em desfechos globais ligeiramente melhores, elas podem ser menos práticas em alguns contextos clínicos.[71][72][99][100] Os médicos podem optar por priorizar intervenções abrangentes para aqueles com maior dependência de nicotina ou tentativas anteriores de abandono do hábito de fumar sem sucesso.

Em localidades como o Reino Unido e a Nova Zelândia, uma intervenção muito breve (também conhecida como "aconselhamento muito breve") para o abandono do hábito de fumar é geralmente recomendada no ponto inicial de contato com o paciente.[63][72][101] As pessoas que desejam parar de fumar são encaminhadas para serviços locais especializados no abandono do hábito de fumar.[63]

A abordagem mais abrangente dos 5 As é adotada integralmente ou de forma modificada em muitas diretrizes internacionais para o abandono do hábito de fumar, e é frequentemente usada nos EUA.[2][71][102] Algumas organizações profissionais nos EUA recomendam o uso de uma abordagem inicial mais breve para o abandono do hábito de fumar, com base no fato de que uma versão abreviada que incorpore mais membros da equipe de atendimento mais ampla provavelmente será mais viável de ser aplicada em cenários clínicos do mundo real.[71][89]

Uma variante da abordagem dos 5 As, endossada pelo American College of Cardiology, é omitir a etapa relacionada à disposição para o abandono do hábito de fumar e, em vez disso, oferecer proativamente tratamento para o abandono do hábito a todos os fumantes, com as pessoas tendo a opção de recusar o tratamento.[89] Essa abordagem ecoa uma estratégia típica de manejo das condições crônicas, onde a expectativa é a de que os pacientes recebam tratamento. Há algumas evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) que sugerem que essa abordagem mais proativa aos 5 As aumenta as taxas de abandono do hábito de fumar em comparação com o tratamento usual em alguns grupos de pacientes.[103][104][105][106]

Conselhos muito breves para o abandono do hábito de fumar

Uma intervenção breve de aconselhamento para o abandono do hábito de fumar pode ser dada em apenas 30 segundos e envolve:[63]

Perguntar sobre o comportamento atual e anterior relacionado ao tabagismo
Aconselhar sobre os riscos do tabagismo e os benefícios de parar de fumar, fornecendo informações verbais e escritas
Aconselhar sobre as opções para o abandono do hábito de fumar, incluindo suporte comportamental e medicamentos baseados em evidências para o abandono do hábito
Encaminhar a pessoa para um serviço especializado (por exemplo, serviço local para o abandono do hábito de fumar, especialista em dependência de tabaco e/ou linha direta de auxílio para parar de fumar), caso ela deseje parar de fumar.

Os médicos podem ser mais eficazes na promoção de tentativas para abandonar o hábito de fumar ao oferecerem assistência a todos os fumantes, e não apenas àqueles que estão motivados a parar.[107] Se a oferta de uma intervenção de aconselhamento breve para tabagismo for recusada, ela ainda poderá ser oferecida em consultas futuras, pois as intervenções de aconselhamento breve são projetadas para serem fornecidas repetidamente sem antagonizar o indivíduo.[63] Não é incomum que eventos da vida e mudanças nas circunstâncias precipitem tentativas de parar de fumar, mesmo por parte de pessoas que parecem ser fumantes inveteradas.[108]

Os 5 A's

As etapas dos 5 As são as seguintes:

1) Perguntar (Ask): pergunte sobre o status de tabagismo do paciente.

2) Advise: aconselhe aqueles que fumam a pararem.

3) Assess: avalie sua disposição para parar.

4) Assist: auxilie os fumantes em suas tentativas de parar.

5) Arrange: organize um acompanhamento dessas tentativas.

Como pode ser desafiador para uma pessoa implementar todos os 5 As em uma única consulta, os profissionais da saúde e os funcionários da clínica podem trabalhar juntos como uma equipe para abordar diferentes partes da lista.

Pergunte (Ask)

A etapa 1 dos 5 As é perguntar a todos os pacientes sobre o uso do tabaco.

O uso de tabaco deve ser avaliado em cada consulta.[2][71] O uso de um questionário de sistema de identificação do statuis de tabagismo deve ser padrão. Consulte Abordagem diagnóstica.

Aconselhe (Advise)

A etapa 2 dos 5 As é aconselhar o abandono do hábito de fumar.

Há evidências sólidas que sugerem que um conselho breve (com menos de 5 minutos de duração) de um médico em relação ao abandono do hábito de fumar em cada consulta clínica aumenta as taxas de abstinência do tabagismo.[71][99]

Aqueles que fumam ativamente todos os dias ou na maioria dos dias devem ser aconselhados a parar.[2] Uma discussão aberta, reflexiva e centrada no paciente pode começar com o pedido de permissão para discutir o tabagismo. O médico pode então identificar metas pessoais do paciente que seriam reforçadas pela cessação. Se não estiver disposto a parar, o paciente pode ser convidado a discutir o assunto novamente na visita seguinte.

Discutir o abandono do hábito de fumar no contexto de uma doença clínica relacionada ao tabagismo específica do indivíduo é recomendado pelos médicos. Para as pessoas com doenças relacionadas ao tabagismo, pode ser apropriado oferecer um aconselhamento clínico mais intensivo.[71]

O uso de medidas fisiológicas, como os testes da cotinina e do monóxido de carbono (CO), pode ser considerado uma ferramenta motivacional adicional em cenários clínicos específicos. Consulte Investigações.

Avalie (Assess)

A etapa 3 dos 5 As é avaliar a disposição para parar.

As seguintes perguntas podem ser usadas para avaliar a prontidão para abandonar o hábito de fumar:[2]

Qual o grau de importância que você dá à tentativa de parar de fumar agora?
Se você decidir parar, qual seu grau de confiança no seu sucesso?
O que funcionou para você no passado? O que não funcionou?
Você está disposto a tentar parar no próximo mês?

Uma alternativa à avaliação da disposição para parar é usar uma abordagem proativa e oferecer tratamento a todos os fumantes.

Ajude (Assist)

A etapa 4 dos 5 As é auxiliar os fumantes que estiverem dispostos a parar.

No geral, a combinação de suporte comportamental e farmacoterapia baseada em evidências para o abandono do hábito de fumar tem as melhores evidências para o abandono (veja abaixo).[2][96] [ ]

A seguir estão algumas recomendações simples que os profissionais de saúde podem oferecer para ajudar as pessoas a criar um plano de abandono do hábito, além do encaminhamento para um programa de suporte comportamental e a oferta de farmacoterapia:[63][109]

Identifique suas razões para fumar
Defina uma data para parar e comprometa-se com ela
Avise seus familiares, amigos e colegas de que você está parando
Remova fatores que te lembrem de fumar
Identifique os seus gatilhos para fumar (por exemplo, estresse, ver outras pessoas fumando, ficar bêbado) e desenvolva estratégias de enfrentamento
Explore formas de controlar as fissuras, por exemplo estratégias de distração, conversar com um amigo ou familiar
Explore maneiras de evitar recaídas, por exemplo evitando situações em que você normalmente fumaria
Tenha lugares aos quais você pode recorrer para obter ajuda imediata.

A educação sobre o provável momento dos sintomas de abstinência e as estratégias de manejo (usando medicamentos e/ou técnicas comportamentais) também é importante.

Providencie acompanhamento

A etapa 5 dos 5 As é providenciar acompanhamento.

O risco de recaída é maior nas 2 semanas após o abandono. Os médicos devem fornecer acompanhamento para um fumante que estiver tentando parar em até 1 semana após a data planejada para parar. Estabelecer um acompanhamento com um serviço de suporte comportamental (linha direta de auxílio para parar de fumar ou suporte comportamental presencial individual ou em grupo) é viável e incentivado, se disponível.[110][111] [ ]

A intervenção motivacional deve ser repetida sempre que um paciente desmotivado visitar o cenário clínico. Os fumantes que não tiverem obtido êxito em uma tentativa prévia de abandonar o hábito de fumar devem ser informados de que a maioria das pessoas fazem repetidas tentativas antes de serem bem-sucedidas.

Apoio comportamental

O suporte comportamental abrange abordagens multimodais que podem exigir tempo e experiência significativos. Ele tem demonstrado consistentemente benefícios para o abandono do hábito de fumar, em comparação com o recebimento de suporte mínimo ou de apenas farmacoterapia.[111][112] Há evidências de uma revisão Cochrane de que aumentar a quantidade de suporte comportamental disponível aumenta a chance de sucesso em cerca de 10% a 20%.[98] Outra revisão Cochrane determinou que intervenções em grupo em adultos parecem ser mais promissoras do que a autoajuda e outras intervenções menos intensivas. Não houve evidências suficientes para avaliar se os grupos são mais efetivos que o suporte comportamental individual intensivo.[110] Há evidências de certeza moderada de que o fornecimento de aconselhamento complementar por um profissional da saúde diferente do médico (por exemplo, enfermeiro, especialista no abandono do hábito de fumar, linha direta de auxílio para parar de fumar) aumenta as taxas de abandono do hábito de fumar na atenção primária.[113]

Estão disponíveis intervenções baseadas na internet que aumentam a probabilidade de abandono do hábito de fumar e ajudam os pacientes a evitar recaídas.[114][115] [ ] Intervenções baseadas em mensagens de texto mostraram ter um impacto benéfico sobre os desfechos de cessação em 6 meses.[116][117] [ ] Programas de incentivo financeiro demonstraram melhorar os índices de abandono do hábito de fumar tanto em grupos de renda baixa quanto alta.[118][119][120] Os programas baseados em recompensas são mais comumente aceitos que os programas baseados em depósitos, tendo conduzido a maiores taxas de abandono do hábito de fumar.[121]

Em algumas localidades (por exemplo, no Reino Unido), o suporte comportamental é normalmente oferecido por meio de sessões semanais ministradas por um serviço especializado por um período mínimo de 4 semanas.[63][72] Nos EUA, o suporte comportamental é frequentemente fornecido simplesmente por meio de aconselhamento clínico breve na clínica; neste contexto, a suplementação por meio de linha direta de auxílio para parar de fumar, suporte pela internet ou mensagens de texto, ou um suporte comportamental mais intensivo pode aumentar a eficácia, dadas as evidências que sugerem que as intervenções mais intensivas são mais efetivas que as intervenções menos intensivas.[110][113]

Farmacoterapia de primeira linha

Dois tipos de medicamentos acumularam o maior volume de dados demonstrando segurança e eficácia para o abandono do hábito de fumar: terapia de reposição de nicotina (TRN) com uma combinação de TRN de ações curta e prolongada (por exemplo, adesivos, gomas, pastilhas e spray nasal), e vareniclina.[122][123][124][125] Tanto a TRN quanto a vareniclina têm aprovação da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o abandono do hábito de fumar. No Reino Unido, elas são recomendadas pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE).[63] Ambas são consideradas tratamentos de primeira linha e produzem taxas de cessação do tabagismo significativamente mais altas por 6 meses ou mais que o placebo isoladamente.[63][76]

Terapia de reposição de nicotina (NRT)

Todas as TRNs são mais seguras que fumar um cigarro. A TRN com adesivos, gomas de mascar, pastilhas, inaladores orais ou spray nasal mais que dobra a taxa de sucesso de uma tentativa de abandono em comparação com o placebo.[124] As TRNs atenuam os sintomas de abstinência e podem fornecer uma estratégia de enfrentamento para os aspectos comportamentais dela, como estímulo oral (goma de mascar, pastilha) e mão-a-boca (inalador).
Há fortes evidências de que adicionar uma forma de TRN de curta ação "sob demanda" (por exemplo, goma de mascar, pastilha) a um adesivo de nicotina de ação prolongada aumenta as taxas de sucesso e, portanto, essa estratégia é preferencial à monoterapia sempre que possível.[53][63][122][124][126] Evidências de uma revisão Cochrane sugerem que os adesivos e gomas de nicotina de baixa dosagem podem ser menos efetivos que os produtos de alta dosagem.[53]
A escolha do método de administração de nicotina é orientada pelas preferências do paciente, pelas experiências anteriores e pela disponibilidade. Na maioria dos países, o adesivo, a goma de mascar e as pastilhas estão disponíveis sem receita médica. O spray nasal geralmente requer receita médica. Um inalador e um spray bucal de nicotina podem estar disponíveis em alguns países, mas atualmente não estão disponíveis nos EUA.[76]
Certifique-se de que a pessoa esteja pronta para começar a TRN no dia anterior à data do abandono do hábito de fumar.[63]

Vareniclina

A vareniclina atenua os sintomas de abstinência e bloqueia os efeitos reforçadores da nicotina. Foi demonstrado que ela aumenta as chances de abandono do hábito de fumar bem-sucedido em longo prazo em 2 a 3 vezes em comparação com o placebo.[127] Mais pessoas conseguem parar de fumar com sucesso com a vareniclina que com a bupropiona ou com uma única forma de TRN. A vareniclina pode ser tão efetiva quanto ou mais efetiva que a TRN na forma dupla.[127][128] [ ] [ ] As orientações da American Thoracic Society (ATS) e uma declaração do American College of Cardiology recomendam a vareniclina em vez da bupropiona ou da TRN.[89][129] A vareniclina combinada com suporte comportamental aumenta a abstinência mais do que outras combinações de farmacoterapia com suporte comportamental.[130]
Relatórios iniciais sobre possíveis conexões da vareniclina com eventos cardiovasculares e psiquiátricos não foram confirmados por pesquisas recentes.[90][128][131] Há evidências de uma revisão Cochrane de que as pessoas que tomam vareniclina podem apresentar um aumento do risco de eventos adversos cardíacos, mas um menor risco de eventos adversos neuropsiquiátricos, embora as evidências sejam ambíguas e compatíveis tanto com benefícios quanto com danos.[127]
A vareniclina tem ação relativamente lenta e, portanto, deve ser iniciada de 1 a 2 semanas antes da data do abandono do hábito.[63]

Farmacoterapia de segunda linha

Bupropiona

Recebeu aprovação da FDA para o abandono do hábito de fumar e é recomendada no Reino Unido pelo NICE como uma possível opção para esse fim, embora o NICE observe que este é um uso "off-label" de bupropiona e que é menos eficaz do que outros tipos de farmacoterapia para o abandono do hábito de fumar, incluindo a combinação de TRN e vareniclina.[63]
Demonstrou-se que ela aumenta as taxas de abandono do hábito de fumar; é tão efetiva quanto a TRN isolada e demonstrou aumentar as chances de abstinência em longo prazo em aproximadamente 50% a 80% em comparação com o placebo.[122][123]
Menos efetiva que a vareniclina.[122][123]
O uso da bupropiona aumenta o risco de eventos adversos psiquiátricos, e ela é menos bem tolerada que o placebo.[123]
As contraindicações significativas incluem convulsões, transtornos alimentares e uso de inibidores da monoaminoxidase.
A bupropiona tem ação relativamente lenta e, portanto, deve ser iniciada de 1 a 2 semanas antes da data do abandono do hábito.[63]

Nortriptilina[2][132]

Não recebeu aprovação da FDA para o abandono do hábito de fumar e não é recomendada pelo NICE no Reino Unido.[63]
Terapia de segunda linha para o abandono do hábito de fumar devido ao maior índice de eventos adversos. Estes incluem arritmias e alterações na contratilidade e fluxo sanguíneo.
A nortriptilina demonstrou eficácia baixa a moderada para o abandono do hábito de fumar.[123][125]
Uma revisão Cochrane encontrou evidências de que a nortriptilina auxiliou no abandono do hábito de fumar quando comparada ao placebo, mas também algumas evidências de que ela foi inferior à bupropiona; as descobertas foram esparsas e inconsistentes quanto ao fato da nortriptilina ter um benefício específico para as pessoas com depressão vigente ou passada. Os dados sobre danos e tolerabilidade foram limitados.[123]
Comece de 12 a 28 dias antes da data do abandono do hábito e continue por 12 semanas, depois diminua.

Farmacoterapia combinada

A maioria das monoterapias e terapias combinadas para o abandono do hábito de fumar são mais efetivas que o placebo em auxiliar os participantes a alcançar uma abstinência sustentada.[133] A combinação de medicamentos com diferentes mecanismos de ação pode aumentar as taxas de abandono mais do que agentes individuais.[76] Uma metanálise de rede mostrou uma alta probabilidade de que a combinação de vareniclina e TRN tenha maior probabilidade de atingir abstinência sustentada do que TRN ou bupropiona como monoterapias.[133] No entanto, um ECRC não mostrou diferença significativa na abstinência entre aqueles tratados com terapia combinada de vareniclina associada a adesivo de nicotina versus a monoterapia com vareniclina.[134] A combinação de vareniclina com TRN foi associada a maiores taxas de efeitos adversos (por exemplo, náuseas, cefaleias).[2]

As evidências para dar suporte ao uso da terapia combinada com a bupropiona e TRN não é forte e seu uso é um tanto quanto controverso. As diretrizes do Serviço de Saúde Pública dos EUA recomendam a combinação do adesivo de nicotina com bupropiona, embora essa combinação não seja recomendada em outros países.[2]

Cigarros eletrônicos de nicotina (e-cigarettes ou produtos de vaping)

Os cigarros eletrônicos de nicotina (também conhecidos como e-cigarettes ou produtos de vaping) vaporizam a formulação do líquido de nicotina com uma sensação que se aproxima do tabagismo regular. Em alguns locais, como o Reino Unido, os cigarros eletrônicos de nicotina podem ser considerados em circunstâncias específicas como uma opção alternativa à TRN convencional em adultos.

Eficácia dos cigarros eletrônicos de nicotina

Há um crescente conjunto de evidências demonstrando que os cigarros eletrônicos de nicotina são um método efetivo de administração de nicotina e podem ser usados como TRN.[63][135][136]

Em uma revisão Cochrane, as taxas de abandono do hábito de fumar foram maiores nas pessoas randomizadas para cigarros eletrônicos de nicotina do que naquelas randomizadas para TRN.[137] [ ] Outra revisão Cochrane encontrou evidências de alta certeza de que os cigarros eletrônicos são iguais em eficácia à vareniclina para o abandono do hábito de fumar e ligeiramente mais efetivos que a TRN combinada.[125]

Segurança dos cigarros eletrônicos de nicotina

Um relatório sobre as consequências de saúde pública dos cigarros eletrônicos produzido pela National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine constatou que a exposição à nicotina dos cigarros eletrônicos é altamente variável e depende das características do produto (incluindo as características do dispositivo e do líquido utilizado pelo mesmo), bem como do modo que o dispositivo é operado.[138] Ele verificou também que, além de nicotina, a maioria dos produtos de cigarro eletrônico contém e emite muitas substâncias potencialmente tóxicas. No entanto, o relatório encontrou evidências conclusivas de que substituir completamente os cigarros combustíveis por cigarros eletrônicos reduz a exposição dos usuários a muitas substâncias tóxicas e carcinógenas presentes nos cigarros combustíveis de tabaco. Evidências moleculares e clínicas iniciais sugerem vários efeitos fisiológicos agudos sobre o sistema circulatório decorrentes dos cigarros eletrônicos de nicotina (por exemplo, aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial, disfunção endotelial e da agregação plaquetária), os quais podem causar danos aos usuários, especialmente àqueles com doença cardiovascular preexistente.[139]

O uso duplo de cigarros eletrônicos de nicotina e fumo de tabaco combustível foram destacados como uma causa de preocupação particular, e há algumas evidências que sugerem que ele pode aumentar o risco de doenças respiratórias e cardiovasculares em comparação com o tabagismo convencional.[32][140][141][142]

Evidências atuais sobre segurança sugerem que a incidência de morte ou eventos adversos graves é baixa em todos os ECRCs realizados até o momento.[135] No entanto, os argumentos de que os cigarros eletrônicos não causaram doenças graves na última década são prematuros, e atualmente não se sabe quais doenças podem se desenvolver após o uso em longo prazo.[57][138]

Uma avaliação dos dados publicados sobre as emissões dos cigarros comuns e cigarros eletrônicos calculou os riscos vitalícios de câncer..[143] Concluiu-se que as potências cancerígenas das emissões dos cigarros eletrônicos estavam em grande parte abaixo de 0.5% do risco de fumar cigarros de tabaco.[143][144]

Um surto de lesão pulmonar grave associada ao uso de produtos de vaping foi relatado em 2019 nos EUA. Embora ele tenha sido relacionado a cigarros eletrônicos contendo tetraidrocanabinol (THC) que continham acetato de vitamina E e não a cigarros eletrônicos comerciais de nicotina, uma contaminação adicional não pode ser descartada.[76][86]

Cigarros eletrônicos de nicotina: variação nas recomendações em todo o mundo

Ao contrário da TRN convencional, os cigarros eletrônicos de nicotina não são medicamentos licenciados, e sua regulamentação e controle de qualidade variam entre os diferentes países e regiões. Seu uso para o abandono do hábito de fumar é um tópico de debate e pesquisa contínuos. Embora sejam geralmente considerados menos prejudiciais do que os cigarros combustíveis, seu uso como auxílio para parar de fumar é controverso devido às evidências limitadas sobre os dispositivos atuais, e à incerteza sobre a segurança do uso em longo prazo.[137]

Órgãos profissionais da área da saúde em diferentes países têm diferentes posições sobre os cigarros eletrônicos com base nas evidências disponíveis e em considerações de saúde pública.[1][63][71][145] A US Preventive Services Task Force (USPSTF) e o relatório da Surgeon General de 2020 observam evidências insuficientes para avaliar o equilíbrio entre riscos e benefícios dos cigarros eletrônicos de nicotina para o abandono do hábito de fumar, e que os médicos devem direcionar os fumantes para medicamentos para o abandono do hábito de fumar aprovados pela FDA.[1][71] O uso de cigarros eletrônicos para o abandono do hábito de fumar geralmente não é recomendado por diretrizes ou órgãos profissionais da área da saúde na Europa (exceto no Reino Unido).[146][147]

No Reino Unido, as recomendações são geralmente mais favoráveis; o NICE e o Royal College of Physicians (RCP) apoiam o uso de cigarros eletrônicos de nicotina como uma ferramenta para o abandono do hábito de fumar em adultos em certas circunstâncias, quando os tratamentos licenciados não forem suficientes.[63][148][149] Embora o NICE não recomende especificamente os cigarros eletrônicos de nicotina e enfatize que eles não podem ser oferecidos mediante receita médica, ele recomenda maneiras pelas quais os profissionais de saúde podem aumentar sua acessibilidade.[63] Em última análise, o objetivo deve ser parar de usar todas as formas de nicotina (incluindo os cigarros eletrônicos de nicotina), mas isso não deve ser feito às custas de uma recaída ao tabagismo.[150]

Há um consenso universal entre órgãos profissionais da área da saúde em todo o mundo de que o uso de cigarros eletrônicos deve ser desencorajado nas pessoas que nunca fumaram e que eles não devem ser usados para o abandono do hábito de fumar em crianças e adolescentes, devido aos riscos de segurança nessa faixa etária e à falta de evidências que sustentem sua eficácia em comparação com o suporte comportamental e a TRN.

Redução do dano

Para as pessoas que não quiserem ou não estiverem prontas para parar de fumar, a redução de danos pode ser considerada.[63][129]

As abordagens para a redução de danos variam, e incluem:[63]

Reduzir antes de parar de fumar, com ou sem farmacoterapia (vareniclina ou TRN)
Redução do tabagismo, com ou sem farmacoterapia (vareniclina ou TRN)
Abstinência temporária do tabagismo, com ou sem farmacoterapia (vareniclina ou TRN).

Uma tomada de decisão compartilhada é fundamental para se selecionar a abordagem mais adequada para o indivíduo.

Muitas pessoas perguntam se parar abruptamente é mais difícil do que diminuir o hábito de fumar, também conhecido como método de redução para parar. Esta abordagem fornece TRN para dar suporte a uma redução no consumo de cigarros como um primeiro passo para a abstinência. Alguns ensaios clínicos de "redução para parar auxiliada por TRN" (ou reduzir para parar) demonstraram que as taxas de abstinência em longo prazo entre os fumantes que receberam TRN para esse propósito são o dobro daquelas observadas entre os fumantes que receberam placebo, e que os eventos adversos não aumentaram apesar dos pacientes receberem nicotina tanto através da TRN quanto dos cigarros.[151][152][153] As formas de TRN que foram estudadas incluem o uso de goma ou inalador de nicotina por até 18 meses e o uso de adesivos de nicotina por 6 semanas antes de se definir uma data para o abandono.[151][152][153] Muitos desses estudos incluem suporte comportamental.

Para pacientes que não almejam parar no mês seguinte, mas que desejam reduzir o consumo de cigarros e parar em 3 meses, a terapia com vareniclina por 24 semanas tem demonstrado aumentar significativamente os índices de abandono do hábito de fumar.[154] Entretanto, nem as intervenções de redução para parar nem as intervenções de interrupção abrupta resultam em taxas superiores de abandono do hábito em longo prazo quando comparadas entre si.[155]

Tratamento para o abandono do hábito de fumar em grupos específicos de pacientes

Gestantes/lactantes

O tabagismo na gestação representa uma circunstância especial com considerações adicionais. O tabagismo durante a gestação é um fator de risco bem estabelecido para desfechos adversos da gestação, incluindo partos prematuros, baixo peso ao nascer e mortes relacionadas ao parto prematuro, e ele é prevalente em graus variados mundialmente.[7][156] Todas as gestantes que fumam devem ser advertidas quanto aos efeitos adversos do tabagismo sobre seus fetos (baixo peso ao nascer, nascimento pré-termo), e deve ser-lhes oferecido acesso a intervenções para abandonar o hábito de fumar.[157]
A USPSTF recomenda que os médicos perguntem a todas as gestantes sobre o uso de tabaco, aconselhem-nas a abandonar o hábito de fumar e forneçam intervenções comportamentais de abandono do hábito para as gestantes que usam tabaco.[71]
Nessa população, as intervenções comportamentais e psicológicas são consideradas tratamentos de primeira linha em algumas localidades, incluindo os EUA.[71][157]
Uma revisão Cochrane determinou que a TRN usada para o abandono do hábito de fumar na gravidez pode aumentar as taxas de abandono do hábito de fumar no final da gravidez; no entanto, a evidência é de baixa certeza e não houve evidência conclusiva sobre os efeitos positivos ou negativos sobre os desfechos de nascimentos.[158] Não há evidências suficientes sobre a efetividade ou a segurança da bupropiona ou da vareniclina para o abandono do hábito de fumar na gestação.[158]
Embora não fazendo recomendações expressas contra o uso de medicamentos, a USPSTF concluiu que as evidências atuais foram insuficientes para avaliar o equilíbrio entre benefícios e malefícios das intervenções farmacológicas, incluindo a TRN, a bupropiona e a vareniclina para o abandono do hábito de fumar em gestantes ou lactantes.[71] O American College of Obstetrics and Gynecology recomenda o uso da TRN somente após uma discussão detalhada com a paciente sobre os riscos conhecidos de continuar fumando, os possíveis riscos da TRN e a necessidade de supervisão rigorosa.[159]
No Reino Unido, o NICE recomenda que a TRN seja considerada juntamente com o suporte comportamental nas gestantes que usam tabaco, pois a maioria dos problemas de saúde relacionados ao tabagismo são causados por outros componentes da fumaça do tabaco, não pela nicotina.[63] O uso de TRN em vez de fumar reduz a exposição à nicotina.[160] O NICE desaconselha o uso de outras opções de farmacoterapia para o abandono do hábito de fumar, como vareniclina ou bupropiona, durante a gravidez e a amamentação.[63]

Adolescentes <18 anos de idade

Os dados da eficácia dos tratamentos para o abandono em adolescentes são limitados.[62][161] [ ] Isto se deve, em parte, aos desafios na condução de estudos nesta população. Além disso, a experiência de tabagismo e o abandono do hábito de fumar podem diferir entre esta faixa etária e os adultos. Por exemplo, os níveis de dependência de nicotina podem não ser iguais aos de fumantes adultos.
Uma revisão Cochrane encontrou evidências que sugerem que o suporte comportamental oferecido por meio de um cenário de grupo é efetivo para aumentar o abandono do hábito de fumar entre adolescentes.[161]
A US Preventive Services Task Force (USPSTF) conclui que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o equilíbrio entre benefícios e danos das intervenções de atenção primária viáveis para o abandono do hábito de fumar em crianças e adolescentes menores de 18 anos.[62] A American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda que, para os adolescentes que fumam e desejam parar de usar tabaco, os médicos ofereçam encaminhamento para uma intervenção comportamental para o abandono do hábito de fumar. Ela recomenda que a farmacoterapia para o abandono do hábito de fumar (TRN) seja considerada para os adolescentes com dependência de tabaco moderada a grave.[60] A orientação do NICE no Reino Unido recomenda que os médicos considerem a TRN para as crianças e adolescentes com 12 anos ou mais que forem fumantes e dependentes de tabaco, em conjunto com suporte comportamental.[63]
Os cigarros eletrônicos não são recomendados para o abandono do hábito de fumar em crianças e adolescentes.[60]
Em uma revisão Cochrane, não houve evidência clara da eficácia das intervenções farmacológicas (TRN, bupropiona) em jovens.[161] No entanto, uma revisão de estudos de farmacoterapia para o abandono do hábito de fumar em adolescentes concluiu que, se um adolescente apresentar sinais de dependência, um adesivo de nicotina pode ser prescrito além de uma intervenção comportamental.[162] Um estudo sugeriu que uma combinação de TRN e terapia cognitivo-comportamental está associada a taxas de abstinência significativamente mais altas em fumantes adolescentes em 6 meses.[163] Em uma metanálise, constatou-se que a bupropiona melhora a abstinência sustentada do tabagismo, mas uma análise combinada da farmacoterapia em geral mostrou taxas de abstinência aumentadas por apenas 4 semanas de acompanhamento.[164] Dados para vareniclina sugeriram segurança e abstinência precoce, mas nenhum efeito sustentado.[165]
Os médicos devem consultar as recomendações e orientações de prescrição locais, mas observe que em algumas localidades (por exemplo, no Reino Unido), as farmacoterapias comumente usadas para o abandono do hábito de fumar, como vareniclina e bupropiona, não devem ser prescritas para menores de 18 anos.[63]

Fumantes ativos hospitalizados

As internações hospitalares oferecem uma janela de oportunidade para iniciar as intervenções de abandono em fumantes ativos por diversos motivos:
1. Se admitidos por uma doença relacionada ao tabagismo, os fumantes ativos podem ter mais motivação para parar.
2. Como a maioria dos hospitais é área livre de tabaco, os fumantes têm uma abstinência forçada do tabagismo.
3. Alguns hospitais têm médicos especialistas treinados para auxiliar no abandono do hábito de fumar.
4. Aqueles elegíveis para receber farmacoterapia podem ser orientados sobre o seu uso e podem experimentar a farmacoterapia enquanto são observados.
Para as pessoas diagnosticadas com muitos tipos de câncer, incluindo câncer pulmonar, o abandono do hábito de fumar após o diagnóstico está associado a taxas de sobrevida maiores.[166][167] Pode-se argumentar a favor da integração de rotina dos serviços para abandono do hábito de fumar no tratamento oncológico.[168]
Há evidências de alta certeza que sugerem que o suporte comportamental por um especialista em abandono do hábito de fumar treinado, iniciado durante a internação hospitalar e mantido por mais de 1 mês após a alta, é efetivo no aumento das taxas de abandono em pacientes hospitalizados, independentemente do diagnóstico da internação.[169] O suporte comportamental fornecido apenas no hospital, sem apoio pós-alta, pode ter um impacto modesto sobre as taxas de abandono, mas as evidências são mais incertas.[169] Portanto, os fumantes ativos devem ser encaminhados a recursos de suporte comportamental ambulatorial no momento da alta, sempre que possível.[170] Quando os pacientes recebem suporte comportamental no hospital, evidências de alta certeza indicam que fornecer suporte comportamental e farmacoterapia após a alta aumenta as taxas de abandono do hábito em comparação com nenhuma intervenção pós-alta.[169]
Evidências sugerem uma melhora nas taxas de abandono quando a TRN é usada em pacientes hospitalizados.[169] [ ] A TRN pode ainda ajudar a aliviar os sintomas de abstinência durante uma abstinência forçada do tabagismo. Uma revisão retrospectiva de estudos observacionais demonstrou que a TRN perioperatória não está associada a desfechos adversos após a cirurgia.[171] Um ECRC comparando o risco relativo de segurança cardiovascular de vareniclina, bupropiona e TRN não mostrou nenhuma evidência de que o uso de qualquer uma dessas farmacoterapias para o abandono do hábito de fumar aumentasse o risco de eventos adversos cardiovasculares graves.[90]
Um programa efetivo para o abandono do hábito de fumar em pacientes hospitalizados é o Modelo de Ottawa para abandono do hábito de fumar, o qual melhora as taxas de abandono em longo prazo em 11% e envolve a identificação do status de tabagismo de todos os pacientes hospitalizados, aconselhamento breve, abandono do hábito de fumar personalizado à beira do leito, suporte comportamental, farmacoterapia oportuna e acompanhamento após a alta.[172] University of Ottawa Heart Institute: Ottawa model for smoking cessation Opens in new window
A relativa falta de evidências sobre a segurança e a eficácia da TRN na síndrome coronariana aguda (SCA) e a preocupação teórica com as propriedades vasoconstritoras da nicotina significam que o uso da TRN pode ser limitado durante a hospitalização de pacientes com SCA e arritmias com risco à vida. O American College of Cardiology observa, no entanto, que dado o robusto perfil de segurança e eficácia da TRN na população em geral, e os claros perigos do tabagismo, a TRN é recomendada como terapia de primeira linha nos pacientes hospitalizados com SCA.[89]
Há evidências de certeza moderada que sugerem que iniciar o tratamento com vareniclina em pacientes hospitalizados ajuda mais pacientes a parar de fumar do que placebo ou nenhuma medicação. Há menos evidências de benefícios para a bupropiona nesse cenário.[169]

Pacientes perioperatórios

Os pacientes fumantes que necessitam de cirurgia representam uma oportunidade especial para o abandono do hábito de fumar. Os riscos perioperatórios do tabagismo estão bem estabelecidos e incluem infecção, SCA, complicações neurológicas, tempo prolongado de internação e morte, entre outros.[173][174] Embora o tempo ideal para o abandono do hábito de fumar antes de uma cirurgia tenha sido sugerido como até 4 semanas, mesmo períodos curtos de abstinência podem ser úteis.[175]
Entre pacientes agendados para cirurgias não cardíacas eletivas, a vareniclina combinada com uma sessão de suporte comportamental de 10 a 15 minutos, material educacional e encaminhamento para uma linha direta de auxílio no abandono do hábito de fumar aumentou a abstinência de longa duração em 62% em comparação com suporte comportamental breve e autoencaminhamento para uma linha direta isoladamente.[176] Tanto a bupropiona quanto a vareniclina têm ação relativamente lenta e, portanto, devem ser iniciadas pelo menos 1 a 2 semanas antes da cirurgia programada. Se o abandono do hábito não ocorrer no pré-operatório, a TRN usada no período pós-operatório imediato pode atenuar os sintomas de abstinência de nicotina, devido ao seu rápido início de ação.[177]
As intervenções com múltiplos componentes intensivas parecem ser mais efetivas que as intervenções breves para alcançar a abstinência e reduzir complicações pós-cirúrgicas.[178] Foi demonstrado que o suporte comportamental pré-operatório intensivo concomitante melhora os desfechos em pacientes perioperatórios, geralmente em conjunto com a TRN, de acordo com uma revisão Cochrane.[179] Intervenções breves de 90 minutos ou menos foram associadas a uma pequena redução no tabagismo ao momento da cirurgia.[179]
Há algumas evidências que sugerem que as intervenções pré-operatórias para o abandono do hábito de fumar resultam em abandono do hábito em longo prazo após 1 ano, em comparação com a assistência habitual (25% vs. 8%).[180]

Fumantes ativos que se apresentam ao pronto-socorro

Em algumas localidades, como os EUA, as pessoas sem cobertura de seguro podem ir ao pronto-socorro em vez de à atenção primária, reduzindo as oportunidades de intervenções para o abandono do hábito de fumar baseadas na atenção primária. Um estudo demonstrou que uma intervenção intensiva de 6 semanas (incluindo entrevista motivacional por um assistente de pesquisa treinado, fornecimento de adesivos transdérmicos de nicotina e goma de mascar iniciados no pronto-socorro, encaminhamento para uma linha direta de apoio ao fumante, chamadas telefônicas de reforço e folhetos) melhoraram os índices de abstinência de tabaco em pacientes de baixa renda que se apresentaram a prontos-socorros.[181]

Pessoas com problemas de saúde mental coexistentes

As pessoas com problemas de saúde mental têm uma probabilidade muito maior de fumar do que a população em geral, e acredita-se que o tabagismo seja o maior contribuinte para a redução de 7 a 25 anos na expectativa de vida desse grupo.[182] No entanto, as pessoas com problemas de saúde mental têm menos probabilidade de receber tratamento para a cessação do tabagismo em comparação à população em geral sem problemas de saúde mental.[183]
Às vezes, há preocupações de que o abandono do hábito de fumar possa agravar sintomas das doenças psiquiátricas. De fato, as evidências sugerem que o abandono do hábito de fumar resulta em melhoras nas saúdes física e mental em poucos meses, entre aqueles com e sem um problema de saúde mental preexistente.[182][184][185] No entanto, devido ao risco teórico de que a abstinência da nicotina possa impactar negativamente o humor em curto prazo, é aconselhável monitorar a saúde mental durante o abandono do hábito de fumar nas pessoas com transtornos mentais preexistentes.
O tabagismo aumenta o metabolismo de muitos medicamentos psicotrópicos, e pode ser necessária uma redução nas doses imediatamente após o abandono do hábito de fumar para evitar toxicidade. Portanto, é necessário um monitoramento cuidadoso dos medicamentos psiquiátricos. Os exemplos incluem uma série de antidepressivos, antipsicóticos e benzodiazepínicos comumente usados, bem como a carbamazepina. Se o tabagismo for retomado, as doses originais podem precisar ser restabelecidas.[182]
Nas pessoas com depressão vigente, o uso dos antidepressivos bupropiona ou nortriptilina pode ser considerado, pois eles também são eficazes na melhora das taxas de abandono, embora os dados que apoiam essa abordagem sejam limitados e, como orientação geral, os tratamentos de primeira linha para o abandono do hábito de fumar devem ser preferencialmente considerados. A nortriptilina e a bupropiona são terapias de segunda linha para o abandono do hábito de fumar devido às maiores taxas de eventos adversos.[2][132]
O tratamento com bupropiona e reforço contingente (por exemplo, com dinheiro) demonstrou ser útil para o abandono do hábito de fumar em pessoas com esquizofrenia. Não há evidências que sugiram que a TRN, a bupropiona ou a vareniclina levem ao agravamento dos sintomas psiquiátricos; esses agentes são efetivos e não estão associados a alterações nos sintomas psiquiátricos.[186][187]

Transtorno relacionado ao uso de substâncias

Mais de 53% das pessoas com transtorno relacionado ao uso de substâncias morrem de causas relacionadas ao tabaco.[44]
As pessoas com uma história de uso de substâncias devem ser encorajadas a abandonar o hábito de fumar ao mesmo tempo em que fizerem tratamento para a dependência de outras substâncias.[87][188][189] [ ]
Dado os desafios com este grupo de pacientes, todos devem receber suporte comportamental, idealmente com terapeutas treinados em transtornos relacionados ao uso de tabaco e de outras substâncias.
Alguns medicamentos prescritos para transtornos por uso de substâncias (por exemplo, metadona) podem ser afetados pelo abandono do hábito de fumar; nas pessoas com transtorno relacionado ao uso de opioides que necessitam de tratamento com metadona, é necessário um monitoramento cuidadoso da toxicidade dos opioides, com consideração de redução das doses.[190]
As pessoas com transtorno relacionado ao uso de álcool ou de substâncias ativo podem ter um limiar convulsivo menor, aumentando o risco desta complicação no tratamento com bupropiona.
Não há evidências que sugiram que receber tratamento para o tabagismo aumente o uso de outras substâncias.[191]
Em uma revisão sistemática, a vareniclina teve um efeito significativo no abandono do hábito de fumar de curto prazo quando usada em pessoas com dependência alcoólica, mas o número de estudos foi pequeno.[192] De interesse, em estudos de vareniclina para o tratamento da dependência alcoólica, foi observada uma redução concomitante do tabagismo e do uso de álcool.[193]
Há também evidências para a TRN, o suporte comportamental e a bupropiona para o abandono do hábito de fumar, bem como para o tratamento combinado, neste grupo de pacientes.[194][195]

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