Abordagem
Os médicos e outros profissionais da saúde desempenham um papel central na motivação e na assistência às pessoas que fumam para que abandonem o hábito de fumar.[2] Os médicos são uma fonte confiável de conselhos relacionados ao abandono do hábito de fumar, têm oportunidades de transmitir essa mensagem à maioria dos fumantes e podem conectar as pessoas a serviços que oferecem suporte comportamental e à farmacoterapia. Em última análise, as intervenções para abandono do hábito de fumar podem ser breves ou mais abrangentes, dependendo da localização e das circunstâncias individuais do paciente.
Dois modelos de abandono do hábito de fumar comumente usados são:[71]
Conselhos muito breves sobre tabagismo, com base na estrutura "Pergunte (Ask), Aconselhe (Advise), Ajude (Assist)", que incentiva os médicos a perguntarem aos pacientes sobre o uso de tabaco, aconselhá-los a parar e auxiliá-los, encaminhando-os para serviços especializados em abandono do hábito de fumar que oferecem farmacoterapia e suporte comportamental.
Uma intervenção mais abrangente para o abandono do hábito de fumar, a qual pode ser fornecida usando-se a estrutura dos "5 As": 1) perguntar sobre o uso de tabaco; 2) aconselhar a parar por meio de mensagens claras e personalizadas; 3) avaliar a disposição de parar; 4) auxiliar na parada; e 5) providenciar acompanhamento e suporte.
Consulte Abordagem de tratamento.
Identificação de indivíduos com alto risco de danos relacionados ao tabagismo
Orientações publicadas por vários países aconselham priorizar grupos específicos que apresentam alto risco de danos relacionados ao tabaco para intervenção, como pessoas com problemas de saúde mental, aquelas com condições agravadas pelo tabagismo, aquelas hospitalizadas ou que foram hospitalizadas recentemente, aquelas se preparando para uma cirurgia, e gestantes.[63][72]
Todos os pacientes também devem ser avaliados quanto à exposição a tabagismo passivo, especialmente os indivíduos com risco significativo de desfechos negativos (por exemplo, gestantes, pessoas com asma ou DPOC conhecida, pessoas com doença cardíaca ou vascular conhecida).
Pode ser benéfico discutir o abandono do hábito de fumar no contexto de uma doença clínica relacionada ao tabagismo específica do indivíduo.
Como perguntar sobre o uso de tabaco e nicotina
Avalie o status e o uso do tabagismo em cada consulta médica.[2][71]
Os profissionais da saúde devem perguntar a todos os pacientes se eles fumam tabaco, e registrar seu status de tabagismo.[72] É importante perguntar à pessoa se ela já fumou cigarros, para identificar as pessoas que fumam intermitentemente. Todas as clínicas e serviços de saúde devem ter um sistema para identificar todas as pessoas que fumam, bem como para documentar o uso de tabaco vigente.[72] O status de tabagismo deve estar prontamente visível para o médico ou profissional de saúde no local de atendimento.[73][74]
Por exemplo, em uma clínica ambulatorial, os profissionais da saúde que obtêm sinais vitais podem determinar o status de tabagismo de cada paciente por meio de um conjunto de perguntas padrão. O status de tabagismo deve, então, ser claramente indicado na folha de registro de sinais vitais, de forma que esteja visível para o profissional assistente. Este sistema de identificação do status de tabagismo deve ser planejado pela equipe da clínica de modo a se ajustar à sua rotina normal de obtenção e registro dos sinais vitais de forma a reduzir a quebra do fluxo de trabalho da clínica.[73]
Tanto na atenção primária quanto na secundária, a consulta de um paciente novo e os exames de rotina podem ser uma oportunidade para realizar uma avaliação mais detalhada do tabagismo.[72]
As evidências que dão suporte à eficácia de um sistema de identificação do status de tabagismo são substanciais, e o uso de tal sistema deveria ser considerado como padrão de assistência.[2] O prontuário médico eletrônico permite que avisos sejam incorporados ao questionário do paciente. No entanto, as respostas podem ser limitadas pela falta de terminologia padrão e pela granularidade para coleta de dados, mudanças de atitudes culturais em relação ao tabagismo e mudanças potencialmente frequentes no comportamento de tabagismo de um indivíduo.[75]
Pergunte sobre o tipo de produto de tabaco usado e a duração do uso, incluindo o uso de narguilé e outros produtos de tabaco sem fumaça (rapé, tabaco em pó ou de mascar), bem como o uso de cigarro eletrônico, pois o uso de cigarros eletrônicos também resulta em dependência de nicotina. É comum que as pessoas usem cigarros e cigarros eletrônicos concomitantemente. Discuta quaisquer tentativas de parar de fumar e auxílios para parar de fumar que a pessoa tenha usado antes, incluindo produtos que contêm nicotina adquiridos pessoalmente.[63]
A avaliação do grau de dependência da nicotina prevê a dificuldade que uma pessoa pode ter em abandonar o hábito de fumar e a provável intensidade do tratamento necessário. O número de cigarros por dia e o tempo até o primeiro cigarro após o despertar são perguntas úteis para indicar quais pacientes podem ter mais problemas com dependência de nicotina e para orientar as escolhas terapêuticas naqueles que estiverem prontos para abandonar o hábito de fumar.[76]
Avaliando a disposição de parar
Para avaliar a disposição em parar de fumar pode-se usar o procedimento a seguir. Primeiro, pergunta-se à pessoa o seguinte:
"Qual o grau de importância que você dá à tentativa de parar de fumar agora?"
"Se você decidir abandonar o hábito de fumar, qual seu grau de confiança no seu sucesso?"
A pessoa pode, então, ser solicitada a registrar sua resposta às questões em uma escala variando de 0 (nem um pouco) a 10 (extremamente), e isto pode ser explorado pelo médico e pelo paciente juntos. Por exemplo, "Por que você selecionou 4 em vez de 0?". Este processo pode ajudar o indivíduo a aumentar a escala motivacional e de confiança, e fornece uma avaliação da motivação e da autoeficácia.
Pode-se solicitar à pessoa que reflita sobre as tentativas anteriores: "O que funcionou para você no passado? O que não funcionou?"
Pode-se, então, perguntar à pessoa: "Você está disposto a tentar parar no próximo mês?"
As intervenções baseadas no "estágio de mudança" (ou seja, pré-contemplação, contemplação, preparo ou ação) do tabagista são populares. No entanto, há poucas evidências de que as intervenções com base no estágio sejam mais efetivas que estratégias mais diretas para determinar se a pessoa está pronta para tentar parar.[2][77]
Observe que uma avaliação da disposição para parar é recomendada como parte de uma abordagem mais abrangente dos 5 As para o abandono do hábito de fumar, mas normalmente não faz parte de uma abordagem mais breve para o abandono do hábito de fumar; uma alternativa para avaliar a disposição para parar é oferecer uma oferta proativa de tratamento a todos os fumantes.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Questionário para avaliar e melhorar motivação e autoconfiança para a cessaçãoDo acervo de Dr. Theodore W. Marcy [Citation ends].
Questões adicionais
As comorbidades que podem afetar as opções de tratamento também devem ser avaliadas, incluindo depressão, esquizofrenia, transtorno por uso de substâncias, vigência de gravidez ou de amamentação, transtorno convulsivo ou menor limiar convulsivo, hipertensão, doença cardíaca instável ou arritmia grave, asma, disfunções temporomandibulares ou distúrbio dentário.[63]
[ 
]
Investigações
O status de tabagismo é obtido por meio da história e de autorrelato. Ferramentas de avaliação comumente usadas para estabelecer o grau de tabagismo/dependência de nicotina podem ser úteis e incluem o Índice de Intensidade do Tabagismo (Heaviness of Smoking Index; HSI) e o Teste de Fagerström para Dependência de Nicotina (Fagerström Test for Nicotine Dependence; FTND).[78][79] PhenX Toolkit: protocol - Heaviness of Smoking Index Opens in new window National Institute on Drug Abuse: instrument - Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND) Opens in new window O grau de dependência da nicotina prediz a dificuldade que um indivíduo encontrará para parar de fumar, e a provável intensidade do tratamento.
Testes de cotinina e/ou monóxido de carbono (CO) podem ser úteis quando motivação ou provas adicionais forem necessárias. A cotinina é o metabólito primário da nicotina e é comumente usada como um biomarcador para detectar a exposição ao tabaco, e diferentes níveis têm sido sugeridos para diferenciar entre abstinência total, exposição passiva a tabaco e exposição ativa a tabaco.[80]
Em certos cenários, pode ser importante confirmar o status de tabagismo dos indivíduos (por exemplo, com testes da cotinina). Sabe-se que fumar antes da artroplastia total de uma articulação, por exemplo, aumenta o risco de desfechos desfavoráveis, incluindo infecções, retardo na cicatrização da ferida e mortalidade, e há evidências de que quando os pacientes sabem que serão testados, isso melhora suas taxas de abandono em quase duas vezes, de 15.8% para 28.2%.[81][82] Alguns centros exigem prova de abstinência antes de transplantes de órgãos ou de outras cirurgias de alto risco.
O monitoramento do CO envolve a medição do ar exalado para dar uma indicação dos níveis de CO no sangue, já que o CO é um marcador de tabagismo recente. O monitoramento do CO é recomendado em alguns países (por exemplo, Reino Unido) como uma ferramenta motivacional para facilitar o abandono do hábito de fumar.[63] De acordo com as orientações do Reino Unido, a medição de CO é recomendada em cada contato durante o abandono do hábito de fumar para avaliar o progresso e ajudar a motivar as pessoas a pararem de fumar. As orientações do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no Reino Unido afirmam que um nível de CO de 10 partes por milhão (ppm) ou menos sugere que a pessoa não é fumante.[63] No entanto, observe que a experiência clínica indica que qualquer valor acima de 5 ppm geralmente sugere exposição ao tabagismo, seja por uso pessoal ou exposição passiva; portanto, questionamentos adicionais podem ser necessários para resultados dentro dessa faixa.[83] O monitoramento do CO é recomendado rotineiramente para todas as gestantes em consultas pré-natais no Reino Unido.[63] Na gestação, uma leitura de 4 ppm ou mais é uma indicação para oferecer encaminhamento para suporte ao abandono do hábito de fumar, de acordo com as orientações do Reino Unido.[63]
Fornecer feedback aos fumantes sobre os efeitos físicos do tabagismo por meio de medições fisiológicas (por exemplo, CO exalado, função pulmonar, fatores de risco genéticos para câncer) pode aumentar a motivação para parar, mas há um risco teórico de que isso possa causar aumento da ansiedade, o que pode prejudicar os esforços para parar.[84] Em uma revisão Cochrane, embora não tenha havido evidências estatisticamente significativas de que a inclusão de avaliações de risco, como marcadores genéticos para câncer, efeito sobre a idade pulmonar e outros marcadores biomédicos afetem o abandono do hábito de fumar, não se sugeriu que há prejuízos em fazer isso.[84] Os autores do estudo concluíram que, ao aplicar uma análise de sensibilidade que removeu os estudos com alto risco de viés, foi detectado um benefício.[84]
[ ]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal