Abandono do hábito de fumar

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Tratamento 
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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

fumantes ativos hospitalizados

1ª linha – intervenção breve ou abrangente para abandono do hábito de fumar

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1ª linha –

intervenção breve ou abrangente para abandono do hábito de fumar

As internações hospitalares representam uma janela de oportunidade para iniciar intervenções para o abandono do hábito nos fumantes ativos por vários motivos: se internados por uma doença relacionada ao tabagismo, os fumantes ativos podem ter maior motivação para parar; como a maioria dos hospitais é livre de fumo, os fumantes têm abstinência forçada do tabagismo; alguns hospitais têm médicos especialistas treinados para auxiliar na cessação do tabagismo; aqueles elegíveis para receber farmacoterapia podem ser orientados sobre seu uso e podem vivenciá-la enquanto sob observação.

A abordagem inicial para o abandono do hábito de fumar varia de acordo com a localidade de prática. Dois modelos comumente usados são: i) aconselhamento muito breve sobre tabagismo, com base na estrutura "Perguntar (Ask), Aconselhar (Advise), Ajudar (Assist)", a qual incentiva os médicos a perguntarem aos pacientes sobre o uso do tabaco, aconselhá-los a parar e auxiliá-los, encaminhando-os para serviços especializados na cessação do tabagismo que ofereçam farmacoterapia e suporte comportamental; ii) uma intervenção mais abrangente para o abandono do hábito de fumar, que pode ser fornecida usando-se a estrutura "5 As": 1) perguntar sobre o uso do tabaco; 2) aconselhar a parar por meio de mensagens claras e personalizadas; 3) avaliar a disposição para parar; 4) auxiliar no abandono; e 5) providenciar acompanhamento e apoio.[71]

Tanto os modelos breve quanto abrangente para o abandono do hábito de fumar podem ser usados em um cenário hospitalar. As evidências que comparam diretamente os modelos de abandono do hábito de fumar são limitadas. Isso sugere que tanto o modelo breve quanto o abrangente podem ser efetivos, mas que sua efetividade pode variar a depender do indivíduo e do cenário clínico.[1] Os médicos podem optar por priorizar as intervenções abrangentes para aqueles com maior dependência de nicotina, ou com tentativas anteriores de abandono do hábito de fumar sem sucesso.

Quando os pacientes recebem suporte comportamental no hospital, evidências de alta certeza indicam que fornecer suporte comportamental e farmacoterapia após a alta aumenta as taxas de abandono do hábito em comparação com nenhuma intervenção pós-alta.[169]

Um programa efetivo para o abandono do hábito de fumar em pacientes hospitalizados é o Modelo de Ottawa para abandono do hábito de fumar, o qual melhora as taxas de abandono em longo prazo em 11% e envolve a identificação do status de tabagismo de todos os pacientes hospitalizados, aconselhamento breve, abandono do hábito de fumar personalizado à beira do leito, suporte comportamental, farmacoterapia oportuna e acompanhamento após a alta.[172] University of Ottawa Heart Institute: Ottawa model for smoking cessation Opens in new window

associado a – suporte comportamental

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associado a –

suporte comportamental

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há evidências de alta certeza que sugerem que o suporte comportamental por um especialista em abandono do hábito de fumar treinado, iniciado durante a internação hospitalar e mantido por mais de 1 mês após a alta, é efetivo no aumento das taxas de abandono, independentemente do diagnóstico de internação.[169] [ ] O suporte comportamental fornecido apenas no hospital, sem apoio pós-alta, pode ter um impacto modesto sobre as taxas de abandono, mas as evidências são mais incertas.[169] Portanto, os fumantes ativos devem ser encaminhados a recursos de suporte comportamental ambulatorial no momento da alta, sempre que possível.[170]

Revisões Cochrane determinaram que as intervenções em grupo parecem ser mais promissoras do que as intervenções individuais.[110][161]

Considerar – terapia de reposição de nicotina (TRN) e/ou vareniclina

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Considerar –

terapia de reposição de nicotina (TRN) e/ou vareniclina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As evidências apoiam uma melhora nas taxas de abandono do hábito de fumar quando a TRN é adicionada ao suporte comportamental em pacientes hospitalizados.[169] A TRN pode ainda ajudar a aliviar os sintomas de abstinência durante a abstinência forçada do tabagismo. Uma revisão retrospectiva de estudos observacionais demonstrou que a TRN perioperatória não está associada a desfechos adversos após a cirurgia.[171]

A TRN tem sido considerada segura em pacientes hospitalizados, inclusive em pacientes internados por síndrome coronariana aguda, e é recomendada para uso pelo American College of Cardiology.[89] Sugerimos a individualização da terapia dependendo das variáveis do paciente.

Nos EUA, as opções não farmacológicas são consideradas de primeira linha para gestantes, lactantes e adolescentes.[2][62][71] Consulte um especialista para obter orientação sobre a seleção do tratamento em gestantes/lactantes e adolescentes.

Há evidências de certeza moderada que sugerem que iniciar o tratamento com vareniclina em pacientes hospitalizados ajuda mais pacientes a abandonarem o hábito de fumar do que placebo ou nenhuma medicação.[169] Não há evidências suficientes sobre a efetividade ou a segurança da vareniclina para o abandono do hábito de fumar na gestação.[158]

A maioria das monoterapias e terapias combinadas para o abandono do hábito de fumar são mais efetivas que o placebo em auxiliar os participantes a alcançar uma abstinência sustentada.[133] A combinação de medicamentos com diferentes mecanismos de ação pode aumentar as taxas de abandono mais do que agentes individuais.[76] Uma metanálise em rede mostrou uma alta probabilidade de que a combinação de vareniclina e TRN tenha maior probabilidade de alcançar uma abstinência sustentada que a TRN ou a bupropiona como monoterapias.[133] No entanto, um ensaio clínico randomizado e controlado não mostrou diferença significativa na abstinência entre aqueles tratados com terapia combinada de vareniclina associada a adesivo de nicotina versus a monoterapia com vareniclina.[134] A combinação de vareniclina com agentes de TRN foi associada a maiores taxas de efeitos adversos (por exemplo, náuseas, cefaleias).[2]

A escolha do método de administração de nicotina é orientada pelas preferências do paciente, pelas experiências anteriores e pela disponibilidade. Na maioria dos países, o adesivo, a goma de mascar e as pastilhas estão disponíveis sem receita médica. O spray nasal geralmente requer receita médica. Um inalador e um spray bucal de nicotina podem estar disponíveis em alguns países, mas atualmente não estão disponíveis nos EUA.[76] A bula do produto deve ser consultada para orientação adicional sobre a posologia de marcas específicas de produtos de TRN.

Opções primárias

nicotina transdérmica: 21 mg uma vez ao dia por 6 semanas inicialmente, seguidos por 14 mg uma vez ao dia por 2 semanas, seguidos por 7 mg uma vez ao dia por 2 semanas

Mais

pastilha de nicotina: pastilha de 2-4 mg a cada 1-2 horas por 6 semanas, em seguida reduzir a dose gradualmente ao longo de 6 semanas, máximo de 5 pastilhas/6 horas ou 20 pastilhas/dia

goma de nicotina: goma de 2-4 mg a cada 1-2 horas por 6 semanas, em seguida reduzir a dose gradualmente ao longo de 6 semanas, máximo de 24 gomas/dia

nicotina nasal: 0.5 mg (1 aplicação) em cada narina uma ou duas vezes por hora inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 10 aplicações/hora ou 80 aplicações/dia

--E/OU--

vareniclina: 0.5 mg por via oral uma vez ao dia por 3 dias inicialmente, seguido por 0.5 mg duas vezes ao dia por 4 dias, seguido por 1 mg duas vezes ao dia por 12-24 semanas

CONTÍNUA

fumantes ativos prontos para parar: adultos (não gestantes/lactantes)

1ª linha – intervenção breve ou abrangente para abandono do hábito de fumar

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1ª linha –

intervenção breve ou abrangente para abandono do hábito de fumar

As evidências que comparam diretamente os modelos de abandono do hábito de fumar são limitadas. Isso sugere que modelos breves e abrangentes podem ser eficazes, mas que sua eficácia pode variar dependendo do indivíduo e do ambiente clínico.[1] Os médicos podem optar por priorizar as intervenções abrangentes para aqueles com maior dependência de nicotina, ou com tentativas anteriores de abandono do hábito de fumar sem sucesso.

Após o contato clínico inicial, os médicos devem oferecer um menu de recursos para o abandono do hábito de fumar (medicamentos e suporte comportamental) para aqueles que estiverem prontos para abandonar o hábito. No geral, a combinação de suporte comportamental e farmacoterapia baseada em evidências para o abandono do hábito de fumar tem as melhores evidências para a cessação do tabagismo.[2][96] [ ] Algumas pessoas podem optar por tentar abandonar o hábito de fumar apenas com suporte comportamental.

associado a – suporte comportamental

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associado a –

suporte comportamental

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O suporte comportamental tem demonstrado consistentemente benefícios para o abandono do hábito de fumar, em comparação com o recebimento de um suporte mínimo ou de farmacoterapia apenas.[111][112] As evidências da revisão Cochrane sugerem que aumentar a quantidade de suporte comportamental disponível aumenta a chance de sucesso em cerca de 10% a 20%.[98] Outra revisão Cochrane determinou que as intervenções em grupo em adultos parecem ser mais promissoras do que a autoajuda e outras intervenções menos intensivas. Não houve evidências suficientes para avaliar se os grupos são mais efetivos que o suporte comportamental individual intensivo.[110] Há evidências de certeza moderada de que o fornecimento de suporte comportamental complementar por um profissional da saúde diferente do médico (por exemplo, enfermeiro, especialista no abandono do hábito de fumar, linha direta de auxílio para parar de fumar) aumenta as taxas de abandono do hábito de fumar na atenção primária.[113]

Estão disponíveis intervenções baseadas na internet que aumentam a probabilidade de abandono do hábito de fumar e ajudam os pacientes a evitar recaídas.[114][115] [ ] Intervenções baseadas em mensagens de texto mostraram ter um impacto benéfico sobre desfechos de abandono a 6 meses.[116][117] [ ] Programas de incentivo financeiro demonstraram melhorar os índices de abandono do hábito de fumar tanto em grupos de baixa quanto de alta rendas.[118][119][120]

Programas baseados em recompensas são mais comumente aceitos que programas baseados em depósitos, tendo conduzido a maiores índices de abandono do hábito de fumar.[121]

Considerar – terapia de reposição de nicotina (TRN) e/ou vareniclina

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Considerar –

terapia de reposição de nicotina (TRN) e/ou vareniclina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dois tipos de medicamentos acumularam o maior volume de dados demonstrando segurança e eficácia para o abandono do hábito de fumar: TRN com uma combinação de TRNs de ações curta e prolongada (adesivos, goma de mascar, pastilhas e spray nasal), e vareniclina.[122][123][124][125] Ambos são considerados tratamentos de primeira linha e produzem taxas de abandono do hábito de fumar significativamente mais altas por 6 meses ou mais do que o placebo isoladamente.[63][76]

As TRNs atenuam os sintomas da abstinência e podem fornecer uma estratégia de enfrentamento para os aspectos comportamentais dela, como estímulo oral (goma de mascar, pastilha) e mão-a-boca (inalador). Há fortes evidências de que adicionar uma forma de TRN de curta ação "sob demanda" (por exemplo, goma de mascar, pastilha) a um adesivo de nicotina de ação prolongada aumenta as taxas de sucesso e, portanto, essa estratégia é preferencial à monoterapia, sempre que possível.[53][63][122][124][126] Evidências de uma revisão Cochrane sugerem que os adesivos e gomas de nicotina de baixa dosagem podem ser menos efetivos que os produtos de alta dosagem.[53]

A escolha do método de administração de nicotina é orientada pelas preferências do paciente, pelas experiências anteriores e pela disponibilidade. Na maioria dos países, o adesivo, a goma de mascar e as pastilhas estão disponíveis sem receita médica. O spray nasal geralmente requer receita médica. Um inalador e um spray bucal de nicotina podem estar disponíveis em alguns países, mas atualmente não estão disponíveis nos EUA.[76] A bula do produto deve ser consultada para orientações adicionais sobre a posologia de marcas de produtos de TRN específicas. A TRN deve ser iniciada ao mesmo tempo em que a data planejada para o abandono do hábito de fumar.

A vareniclina atenua os sintomas de abstinência e bloqueia os efeitos reforçadores da nicotina. Foi demonstrado que ela aumenta as chances de abandono do hábito de fumar bem-sucedido em longo prazo em 2 a 3 vezes em comparação com o placebo.[127] Mais pessoas conseguem parar de fumar com sucesso com a vareniclina do que com a bupropiona ou com uma única forma de TRN. A vareniclina pode ser tão efetiva quanto ou mais efetiva que a TRN de forma dupla.[127][128] [ ] [ ] As orientações da American Thoracic Society (ATS) e uma declaração do American College of Cardiology recomendam a vareniclina em vez da bupropiona ou da TRN.[89][129] A vareniclina combinada com o suporte comportamental aumenta mais a abstinência do que outras farmacoterapias em combinações com suporte comportamental.[130] Os relatos iniciais sobre possíveis conexões da vareniclina com eventos cardiovasculares e psiquiátricos não foram confirmados por pesquisas recentes.[90][128][131] Há evidências de uma revisão Cochrane de que as pessoas que tomam vareniclina podem apresentar um aumento do risco de eventos adversos cardíacos, mas um menor risco de eventos adversos neuropsiquiátricos, embora as evidências sejam ambíguas e compatíveis tanto com benefícios quanto com danos.[127] Os médicos devem considerar alertar os pacientes do potencial sobre esses efeitos e aconselhá-los a buscar ajuda médica se o paciente (ou seus familiares e cuidadores) observarem quaisquer alterações de humor ou comportamento.[196] A vareniclina tem ação relativamente lenta e, portanto, deve ser iniciada de 1 a 2 semanas antes da data planejada para o abandono do hábito.[63] Para prevenir as náuseas, a vareniclina pode ser tomada após as refeições com um copo cheio de água, a dosagem pode ser aumentada lentamente, ou a dose pode ser reduzida.

A maioria das monoterapias e terapias combinadas para o abandono do hábito de fumar são mais efetivas que o placebo em auxiliar os participantes a alcançar uma abstinência sustentada.[133] A combinação de medicamentos com diferentes mecanismos de ação pode aumentar mais as taxas de abandono do que os agentes individuais.[76] Uma metanálise em rede mostrou uma alta probabilidade de que a combinação de vareniclina e TRN tenha maior probabilidade de alcançar uma abstinência sustentada que a TRN ou a bupropiona como monoterapias.[133] No entanto, um ensaio clínico randomizado e controlado não mostrou diferença significativa na abstinência entre aqueles tratados com terapia combinada de vareniclina associada a adesivo de nicotina versus a monoterapia com vareniclina.[134] A combinação de vareniclina com agentes de TRN foi associada com maiores taxas de efeitos adversos (por exemplo, náuseas, cefaleias).[2]

Em algumas localidades, os cigarros eletrônicos de nicotina podem ser considerados em certas circunstâncias como uma alternativa à TRN convencional. Ao contrário da TRN convencional, os cigarros eletrônicos de nicotina não são medicamentos licenciados, e sua regulamentação e controle de qualidade variam entre os diferentes países e regiões. Seu uso para o abandono do hábito de fumar é um tópico de debate e pesquisa contínuos. Há um crescente conjunto de evidências demonstrando que os cigarros eletrônicos de nicotina são um método efetivo de administração da nicotina e podem ser usados como TRN.[63][125][135][136][137] [ ] Embora sejam geralmente considerados menos prejudiciais que os cigarros combustíveis, seu uso como auxílio para parar de fumar continua controverso devido às evidências limitadas sobre os dispositivos atuais e à incerteza sobre os possíveis riscos à saúde do uso em longo prazo.[137] Muitos países (incluindo os EUA) atualmente adotam uma abordagem preventiva e recomendam não usar cigarros eletrônicos para o abandono do hábito de fumar.[1][71][72] No Reino Unido, as recomendações sobre o uso de cigarros eletrônicos de nicotina para o abandono do hábito de fumar são mais favoráveis. Vários órgãos profissionais do Reino Unido, incluindo o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e o Royal College of Physicians (RCP), apoiam o uso de cigarros eletrônicos de nicotina como uma ferramenta para o abandono do hábito de fumar em adultos em certas circunstâncias: por exemplo, quando os tratamentos licenciados não forem suficientes.[63][148][149]

Opções primárias

nicotina transdérmica: 21 mg uma vez ao dia por 6 semanas inicialmente, seguidos por 14 mg uma vez ao dia por 2 semanas, seguidos por 7 mg uma vez ao dia por 2 semanas

Mais

pastilha de nicotina: pastilha de 2-4 mg a cada 1-2 horas por 6 semanas, em seguida reduzir a dose gradualmente ao longo de 6 semanas, máximo de 5 pastilhas/6 horas ou 20 pastilhas/dia

goma de nicotina: goma de 2-4 mg a cada 1-2 horas por 6 semanas, em seguida reduzir a dose gradualmente ao longo de 6 semanas, máximo de 24 gomas/dia

nicotina nasal: 0.5 mg (1 aplicação) em cada narina uma ou duas vezes por hora inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 10 aplicações/hora ou 80 aplicações/dia

--E/OU--

vareniclina: 0.5 mg por via oral uma vez ao dia por 3 dias inicialmente, seguido por 0.5 mg duas vezes ao dia por 4 dias, seguido por 1 mg duas vezes ao dia por 12-24 semanas

2ª linha – intervenção breve ou abrangente para abandono do hábito de fumar

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2ª linha –

intervenção breve ou abrangente para abandono do hábito de fumar

associado a – suporte comportamental

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associado a –

suporte comportamental

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Programas baseados em recompensas são mais comumente aceitos que programas baseados em depósitos, tendo conduzido a maiores índices de abandono do hábito de fumar.[121]

Considerar – bupropiona ou nortriptilina

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Considerar –

bupropiona ou nortriptilina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A bupropiona recebeu aprovação da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o abandono do hábito de fumar, e é recomendada no Reino Unido pelo National Institute for Clinical Excellence (NICE) como uma opção para o abandono do hábito de fumar, embora o NICE observe que ela é menos efetiva que a combinação de terapia de reposição de nicotina (TRN) e vareniclina.[63] Demonstrou-se que ela aumenta as taxas de abandono do hábito de fumar; ela é tão efetiva quanto a TRN isolada e demonstrou aumentar as chances de abstinência em longo prazo em aproximadamente 50% a 80% em comparação com o placebo.[122][123] É menos efetiva que a vareniclina.[122][123] O uso da bupropiona aumenta o risco de eventos adversos psiquiátricos, e ela é menos bem tolerada que o placebo.[123] As contraindicações significativas incluem convulsões, transtornos alimentares e uso de inibidores da monoaminoxidase. As pessoas com transtorno relacionado ao uso de álcool ou de substâncias ativo podem ter um limiar convulsivo menor, aumentando o risco desta complicação do tratamento com bupropiona. A bupropiona tem uma ação relativamente lenta e, portanto, deve ser iniciada de 1 a 2 semanas antes da data planejada para o abandono do hábito.[63]

A nortriptilina não recebeu aprovação da FDA para o abandono do hábito de fumar e não é recomendada pelo NICE no Reino Unido.[63] A nortriptilina demonstrou eficácia baixa a moderada para o abandono do hábito de fumar.[123][125] Uma revisão Cochrane encontrou evidências de que a nortriptilina auxiliou no abandono do hábito de fumar quando comparada ao placebo, mas também algumas evidências de que foi inferior à bupropiona; os achados foram esparsos e inconsistentes quanto ao fato de a nortriptilina ter um benefício específico para pessoas com depressão vigente ou passada. Os dados sobre danos e tolerabilidade foram limitados.[123] Considerada uma terapia de segunda linha para o abandono do hábito de fumar devido ao maior índice de eventos adversos. Estes incluem arritmias e alterações na contratilidade e no fluxo sanguíneo. O tratamento é iniciado 12-28 dias antes da data prevista para parar de fumar e continua por 12 semanas; em seguida, é reduzido gradualmente.

Tanto a bupropiona quanto a nortriptilina podem ser consideradas nas pessoas com depressão vigente, já que ambas são antidepressivos, embora os dados que apoiam essa abordagem sejam limitados e, como orientação geral, os tratamentos de primeira linha para o abandono do hábito de fumar devem ser considerados preferencialmente.[123]

As evidências para dar suporte ao uso da terapia combinada com a bupropiona e TRN não é forte e seu uso é um tanto quanto controverso. As diretrizes do Serviço de Saúde Pública dos EUA recomendam a combinação do adesivo de nicotina com bupropiona, embora essa combinação não seja recomendada em outros países.[2] O tratamento combinado com nortriptilina e TRN não é apoiado pela base de evidências disponível.

Opções primárias

bupropiona: 150 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia por 3 dias inicialmente, seguidos por 150 mg duas vezes ao dia durante 7 a 12 semanas

Opções secundárias

nortriptilina: 25 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar por 3 dias inicialmente, seguidos por 50 mg uma vez ao dia ao deitar por 4 dias, em seguida, 75 mg uma vez ao dia ao deitar por pelo menos 12 semanas, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 125 mg/dia

fumantes ativos dispostos a parar: gestantes/lactantes ou adolescentes

1ª linha – intervenção breve ou abrangente para abandono do hábito de fumar

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1ª linha –

intervenção breve ou abrangente para abandono do hábito de fumar

O tabagismo durante a gestação e o tabagismo entre adolescentes representam circunstâncias especiais com considerações adicionais.

Assim como na população adulta em geral, a abordagem inicial para o abandono do hábito de fumar varia de acordo com a localidade de prática. Dois modelos comumente usados são: i) aconselhamento muito breve sobre tabagismo, com base na estrutura "Perguntar (Ask), Aconselhar (Advise), Ajudar (Assist)", a qual incentiva os médicos a perguntarem aos pacientes sobre o uso do tabaco, aconselhá-los a parar e auxiliá-los, encaminhando-os para serviços especializados na cessação do tabagismo que ofereçam farmacoterapia e suporte comportamental; ii) uma intervenção mais abrangente para o abandono do hábito de fumar, que pode ser fornecida usando-se a estrutura "5 As": 1) perguntar sobre o uso do tabaco; 2) aconselhar a parar por meio de mensagens claras e personalizadas; 3) avaliar a disposição para parar; 4) auxiliar no abandono; e 5) providenciar acompanhamento e apoio.[71]

O tabagismo durante a gestação é um fator de risco bem estabelecido para desfechos adversos da gestação, incluindo partos prematuros, baixo peso ao nascer e mortes relacionadas ao parto prematuro, e ele ainda é prevalente em graus variados mundialmente.[7][156] Todas as gestantes que fumam devem ser advertidas quanto aos efeitos adversos do tabagismo sobre seus fetos (baixo peso ao nascer, nascimento pré-termo), e deve ser-lhes oferecido acesso a intervenções para abandonar o hábito de fumar.[157] Da mesma forma, todos os adolescentes que fumam devem ser aconselhados a abandonar o hábito de fumar e devem receber intervenções baseadas em evidências.[63] Os dados da eficácia dos tratamentos para o abandono em adolescentes são limitados.[62][161] [ ] Isto se deve, em parte, aos desafios na condução de estudos nesta população. Além disso, a experiência de tabagismo e o abandono do hábito de fumar podem diferir entre esta faixa etária e os adultos. Por exemplo, os níveis de dependência de nicotina podem não ser iguais aos de fumantes adultos.

associado a – suporte comportamental

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associado a –

suporte comportamental

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na gestação, as intervenções comportamentais e psicológicas são consideradas tratamentos de primeira linha em algumas localidades, incluindo os EUA.[71][157]

A American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda que, para os adolescentes que fumam e desejam parar de usar tabaco, os médicos ofereçam encaminhamento para uma intervenção comportamental para a cessação do tabagismo.[60]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o suporte comportamental como uma das várias opções de tratamento (farmacológico e não farmacológico) para o abandono do hábito de fumar em gestantes e adolescentes.[63]

As intervenções de suporte comportamental para prevenir o uso de tabaco em crianças e adolescentes são efetivas, mas os dados sobre a eficácia dos tratamentos para o abandono do hábito de fumar em adolescentes são limitados.[62][161] [ ] Uma revisão Cochrane encontrou evidências que sugerem que o suporte comportamental oferecido por meio de um contexto em grupo é efetivo para aumentar o abandono do hábito de fumar entre adolescentes.[161]

Considerar – terapia de reposição de nicotina (NRT)

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Considerar –

terapia de reposição de nicotina (NRT)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As recomendações sobre o tratamento farmacológico para o abandono do hábito de fumar na gestação e em adolescentes variam de acordo com o país de prática, e os médicos devem estar familiarizados com as orientações locais.

Na gestação, as intervenções comportamentais e psicológicas são consideradas tratamentos de primeira linha nos EUA.[71][157] Embora não tenha feito recomendações expressas contra o uso de medicamentos, a US Preventive Services Task Force (USPSTF) concluiu que as evidências atuais foram insuficientes para avaliar o equilíbrio entre benefícios e malefícios das intervenções farmacológicas, incluindo a TRN, a bupropiona e a vareniclina para o abandono do hábito de fumar em gestantes ou lactantes.[71] O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda o uso da TRN somente após uma discussão detalhada com a paciente sobre os riscos conhecidos de continuar fumando, os possíveis riscos da TRN e a necessidade de supervisão rigorosa.[159]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda que a TRN seja considerada juntamente com o suporte comportamental nas gestantes que usam tabaco, pois a maioria dos problemas de saúde relacionados ao tabagismo são causados por outros componentes da fumaça do tabaco, não pela nicotina.[63] O uso da TRN em vez de fumar reduz a exposição à nicotina.[160]

Uma revisão Cochrane determinou que a TRN usada para o abandono do hábito de fumar na gravidez pode aumentar as taxas de abandono do hábito de fumar no final da gravidez; no entanto, a evidência é de baixa certeza e não houve evidência conclusiva sobre os efeitos positivos ou negativos sobre os desfechos de nascimentos.[158] Não há evidências suficientes sobre a efetividade ou a segurança da bupropiona ou da vareniclina para o abandono do hábito de fumar na gravidez.[158] O NICE desaconselha o uso de outras opções de farmacoterapia para o abandono do hábito de fumar, como vareniclina ou bupropiona, durante a gravidez e a amamentação.[63]

Para os adolescentes, a USPSTF conclui que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o equilíbrio entre benefícios e danos das intervenções de atenção primária para o abandono do hábito de fumar viáveis em crianças e adolescentes menores de 18 anos.[62] A American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda que a farmacoterapia para o abandono do hábito de fumar (com TRN) pode ser considerada para os adolescentes com dependência moderada a grave do tabaco, em conjunto com suporte comportamental.[60]

A orientação do NICE no Reino Unido recomenda que os médicos considerem a TRN para as crianças e adolescentes com 12 anos ou mais que forem fumantes e dependentes de tabaco, em conjunto com suporte comportamental.[63]

Em uma revisão Cochrane, não houve evidências claras da eficácia do tratamento farmacológico (incluindo a TRN) em jovens.[161] No entanto, uma revisão de estudos de farmacoterapia para o abandono do hábito de fumar em adolescentes concluiu que, se um adolescente apresentar sinais de dependência, um adesivo de nicotina pode ser prescrito, além de uma intervenção comportamental.[162] Um estudo sugeriu que uma combinação de TRN e terapia cognitivo-comportamental está associada a taxas de abstinência significativamente mais altas em fumantes adolescentes a 6 meses.[163]

O uso de outros tipos de farmacoterapia para o abandono do hábito de fumar (por exemplo, vareniclina, bupropiona) não é recomendado em menores de 18 anos.[63]

Consulte um especialista para obter orientação sobre a seleção do tratamento em gestantes/lactantes e adolescentes.

fumantes ativos não dispostos a parar

1ª linha – intervenção breve para abandono do hábito de fumar

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1ª linha –

intervenção breve para abandono do hábito de fumar

Uma intervenção breve de aconselhamento para o abandono do hábito de fumar pode ser administrada em apenas 30 segundos e envolve: 1) Perguntar sobre o comportamento presente e passado relacionado ao tabagismo. 2) Aconselhar sobre os riscos do tabagismo e os benefícios de parar de fumar, fornecendo informações verbais e escritas. 3) Aconselhar sobre as opções para o abandono do hábito de fumar, incluindo suporte comportamental e medicamentos baseados em evidências para o abandono do hábito. 4) Dependendo dos acordos de serviço locais, encaminhar a pessoa para um serviço especializado (por exemplo, serviço local para abandono do hábito de fumar, especialista em dependência de tabaco e/ou linha direta de auxílio para parar de fumar), se ela desejar abandonar o hábito.[63]

Explique que uma combinação de tratamento medicamentoso e suporte comportamental demonstrou melhorar as taxas de abandono do hábito de fumar e pode ser a melhor opção.[63]

Os médicos podem ser mais eficazes na promoção de tentativas para abandonar o hábito de fumar ao oferecerem assistência a todos os fumantes, e não apenas àqueles que estão motivados a parar.[107] Se a oferta de uma intervenção de aconselhamento breve para o tabagismo for recusada, ela ainda poderá ser oferecida em consultas futuras, pois as intervenções de aconselhamento breve são desenvolvidas para serem fornecidas repetidamente sem antagonizar o paciente.[63] Não é incomum que eventos da vida e mudanças nas circunstâncias precipitem tentativas de parar de fumar, mesmo por parte de pessoas que parecem ser fumantes inveteradas.[108]

As pessoas devem ser aconselhadas com mensagens claras, fortes e personalizadas: por exemplo, 1) abandonar o hábito de fumar é a ação mais importante para a saúde futura, 2) relacionar com problemas médicos presentes, se aplicável, e 3) mencionar os riscos do fumo passivo à família.

"Interromper o uso do tabaco é a ação mais importante que você pode fazer para melhorar sua saúde e aumentar a qualidade e a duração da sua vida. Se você fuma, quando parar, aqueles que lhe são queridos terão menos exposição como fumantes passivos, uma causa conhecida de asma, infecções respiratórias, cardiopatia e câncer de pulmão. Além disso, você economizará dinheiro, melhorará seu paladar e deixará suas roupas, seu carro e sua casa com um cheiro mais agradável.

associado a – mensagens motivacionais

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associado a –

mensagens motivacionais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Questões abertas são feitas para encorajar o fumante a direcionar o pensamento no sentido de parar.

Relevância: o paciente é questionado sobre como o uso do tabaco se relaciona com sua própria situação.

Riscos: o paciente é questionado sobre os riscos do uso contínuo do tabaco.

Recompensas: o paciente é questionado sobre os benefícios de parar.

Barreiras: solicita-se ao paciente que identifique barreiras para parar e possíveis soluções.

Repetição: o aconselhamento para abandonar o hábito e mensagens motivacionais devem ser repetidos toda vez que o paciente atendido.

A conversa deve terminar com uma declaração de que muitas pessoas foram bem-sucedidas ao abandonar o hábito de fumar e que a maioria das pessoas que fumam realizam repetidas tentativas de abandonar o hábito antes de serem bem-sucedidas. A ajuda está disponível e eles podem ser colocados em contato com os recursos quando estiverem dispostos a tentar.[73]

Considerar – medidas para redução de danos

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Considerar –

medidas para redução de danos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Muitos fumantes são incapazes ou não querem parar de fumar abruptamente mesmo quando é oferecida farmacoterapia. Medidas para a redução de danos podem ser consideradas para este grupo.[63][129]

As abordagens para redução de danos variam e incluem: reduzir o consumo antes de abandonar o hábito de fumar, com ou sem farmacoterapia (vareniclina ou terapia de reposição de nicotina [TRN]); redução do tabagismo, com ou sem farmacoterapia (vareniclina ou TRN); ou abstinência temporária do tabagismo, com ou sem farmacoterapia (vareniclina ou TRN).[63]

A tomada de decisão compartilhada permite a seleção da abordagem mais adequada para o indivíduo.

Revisões de ensaios clínicos randomizados de "redução para parar auxiliada por TRN" (também conhecida como reduzir para parar) demonstraram que as taxas de abstinência em longo prazo entre os fumantes que receberam TRN para esse propósito são o dobro daquelas observadas entre os fumantes que receberam placebo, e que os eventos adversos não aumentaram apesar dos pacientes receberem nicotina através da TRN e dos cigarros.[151][152][153] As formas de TRN que foram estudadas incluem o uso de goma de mascar ou inalador de nicotina por até 18 meses e o uso de adesivos de nicotina por 6 semanas antes da data planejada para o abandono.[151][152][153] Muitos desses estudos incluem suporte comportamental.

Para as pessoas que não almejarem parar no mês seguinte, mas que desejarem reduzir o consumo de cigarros e parar em 3 meses, a terapia com vareniclina por 24 semanas tem demonstrado aumentar significativamente os índices de abandono do hábito de fumar.[154]

Entretanto, nem as intervenções de redução para parar nem as intervenções de interrupção abrupta resultam em taxas superiores de abandono do hábito em longo prazo quando comparadas entre si.[155]

Observe que a TRN pode ser considerada em algumas circunstâncias durante a gestação e para adolescentes, dependendo das recomendações das diretrizes locais; no entanto, o uso de outros medicamentos, incluindo a vareniclina, não é recomendado para gestantes ou lactantes, nem para adolescentes.[62][63][71][159] Consulte um especialista para obter orientação sobre a seleção do tratamento em gestantes/lactantes e adolescentes.

A escolha do método de administração de nicotina é orientada pelas preferências do paciente, pelas experiências anteriores e pela disponibilidade. Na maioria dos países, o adesivo e a goma de mascar estão disponíveis sem receita médica. A bula do produto deve ser consultada para orientação adicional sobre a posologia de marcas específicas de produtos para TRN.

A TRN deve ser iniciada ao mesmo tempo em que a data planejada para o abandono do hábito de fumar. A vareniclina tem ação relativamente lenta e, portanto, deve ser iniciada de 1 a 2 semanas antes da data do abandono do hábito.[63]

Opções primárias

nicotina transdérmica: 21 mg uma vez ao dia por 6 semanas inicialmente, seguidos por 14 mg uma vez ao dia por 2 semanas, seguidos por 7 mg uma vez ao dia por 2 semanas

Mais

goma de nicotina: goma de 2-4 mg a cada 1-2 horas por 6 semanas, em seguida reduzir a dose gradualmente ao longo de 6 semanas, máximo de 24 gomas/dia

Opções secundárias

vareniclina: 0.5 mg por via oral uma vez ao dia por 3 dias inicialmente, seguido por 0.5 mg duas vezes ao dia por 4 dias, seguido por 1 mg duas vezes ao dia por 12-24 semanas

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Abandono do hábito de fumar

Algoritmo de tratamento

fumantes ativos hospitalizados

intervenção breve ou abrangente para abandono do hábito de fumar

suporte comportamental

terapia de reposição de nicotina (TRN) e/ou vareniclina

Opções primárias

fumantes ativos prontos para parar: adultos (não gestantes/lactantes)

intervenção breve ou abrangente para abandono do hábito de fumar

suporte comportamental

terapia de reposição de nicotina (TRN) e/ou vareniclina

Opções primárias

intervenção breve ou abrangente para abandono do hábito de fumar

suporte comportamental

bupropiona ou nortriptilina

Opções primárias

Opções secundárias

fumantes ativos dispostos a parar: gestantes/lactantes ou adolescentes

intervenção breve ou abrangente para abandono do hábito de fumar

suporte comportamental

terapia de reposição de nicotina (NRT)

fumantes ativos não dispostos a parar

intervenção breve para abandono do hábito de fumar

mensagens motivacionais

medidas para redução de danos

Opções primárias

Opções secundárias