Abordagem

A FC é uma doença genética para a qual não há cura. As manifestações clínicas mais comuns são insuficiência pancreática, resultando em má absorção de calorias, e doença pulmonar, resultante de um ciclo de retenção de muco, infecção, inflamação e cicatrização crônica.

Os cuidados visam à manutenção da saúde por meio de medidas preventivas e tratamento precoce e agressivo das complicações como doença respiratória e baixo ganho de peso. A doença respiratória é a causa mais comum de morbidade e mortalidade; as bases da terapia respiratória são o aumento da desobstrução das vias aéreas e o uso de antibióticos para tratar as infecções pulmonares.[44][45][46]​​ Instituem-se técnicas de auxílio ao transporte mucociliar antes que os pacientes apresentem sinais de doença respiratória. A suplementação com enzimas pancreáticas exógenas apoiam o crescimento e a nutrição.

Doença respiratória: aumento da desobstrução das vias aéreas e terapias adjuvantes associadas

Técnicas de desobstrução das vias aéreas são usadas para mobilizar secreções das paredes das vias aéreas para o lúmen para expectoração, proporcionando benefícios claros em curto prazo.[46][47]​​​​​ A terapia deve ser individualizada ao longo da vida, de acordo com o estágio de desenvolvimento, a preferência do paciente e os sintomas clínicos.[48][49]

​Os métodos incluem fisioterapia manual torácica, ciclo ativo da respiração, drenagem autogênica, dispositivos vibratórios (por exemplo, flutter ou osciladores de parede torácica de alta frequência, como Vest™) ou dispositivos de pressão expiratória positiva (PEP).[50][51]​​​​[52][53][54]​​​​​ Eles aumentam de maneira efetiva o volume de escarro expectorado, reduzem a sua viscoelasticidade e aliviam a dispneia.[55]​​ Evidências fracas sugerem que os pacientes podem preferir as técnicas autoadministradas à fisioterapia convencional.[46]​ Os pacientes geralmente necessitam de mais de uma técnica por vez; por exemplo, é comum usar o Vest™ com ciclo respiratório ativo, PEP, ou bufar e tossir.[56]

Muitos medicamentos prescritos para pessoas com FC são administrados por nebulizador. Na ausência de qualquer dispositivo que demonstre superioridade consistente sobre outro, a escolha depende da adequação às terapias escolhidas, da disponibilidade local e da preferência do paciente.[57]

A ventilação não invasiva (VNI) pode ser um adjuvante útil para outras técnicas de desobstrução das vias aéreas, principalmente em indivíduos com dificuldade para expectorar muco. Quando usada em associação com o oxigênio, pode melhorar a troca gasosa durante o sono em maior extensão que a oxigenoterapia isolada na doença moderada a grave.[58]

Broncodilatadores

Os broncodilatadores de curta ação (por exemplo, salbutamol) são geralmente fornecidos antes da desobstrução das vias aéreas ou do uso de solução salina hipertônica.[59]​ Eles também são usados nos pacientes que apresentam sintomas semelhantes aos da asma, mas somente após avaliação da responsividade ao broncodilatador e com revisões regulares do tratamento.[59]

Mucolíticos

A dornase alfa é uma DNase humana recombinante que atua como mucolítico ao degradar o DNA das células inflamatórias nas vias aéreas. O uso diário é recomendado para os pacientes com 6 anos ou mais; a evidência é mais forte para os pacientes com doença moderada a grave do que para aqueles com doença leve.[44]​ O tratamento pode melhorar a função pulmonar e diminuir as exacerbações pulmonares quando usado por 6 meses ou mais.[60]​ Os mucolíticos podem causar alterações na voz e erupções cutâneas.[60]

Solução salina

A inalação com solução salina hipertônica é recomendada para uso nos pacientes com mais de 6 anos de idade.[44]

Uma revisão Cochrane concluiu que a inalação com solução salina hipertônica pode melhorar modestamente a remoção da secreção pulmonar quando administrada a crianças com idade <6 anos com FC.[61]​ Um ensaio multicêntrico, randomizado e duplo-cego revelou que a inalação com solução salina hipertônica teve um efeito positivo nas alterações estruturais pulmonares em crianças de 3 a 6 anos com fibrose cística.[62]

Doença respiratória: antibióticos para infecções do trato respiratório

A maioria das pessoas com fibrose cística (FC) desenvolverá infecção do trato respiratório por Pseudomonas aeruginosa.[13][14][15][16]​​ Embora a infecção precoce possa ser relativamente fácil de erradicar, é virtualmente impossível erradicar uma infecção crônica estabelecida.[15][16]

Como a P aeruginosa aumenta a morbidade e a mortalidade, o diagnóstico precoce e o tratamento são importantes.Normalmente, o diagnóstico é feito por cultura de escarro e, para pacientes que não conseguem expectorar, por cultura orofaríngea de rotina (em vez de lavagem broncoalveolar).[63]

Ao tratar um crescimento inicial ou novo de P aeruginosa, tobramicina por via inalatória por 28 dias é preferível, com ou sem antibióticos orais.[16][63]​​​​ Os antibióticos intravenosos (por exemplo, ceftazidima, tobramicina) não oferecem vantagens claras sobre os antibióticos orais para a erradicação sustentada de novos isolados (incluindo após pelo menos 1 ano sem infecção).[64][65]

A colonização crônica com P aeruginosa está associada a um declínio mais rápido na função pulmonar.Antibióticos por via inalatória podem ser usados nesses pacientes e podem melhorar a função pulmonar e as taxas de exacerbação.[66]​ Tobramicina por via inalatória e aztreonam foram usados com sucesso em vários protocolos de erradicação de Pseudomonas, com evidências mais fortes para doença moderada a grave do que leve.[44][67][68]​​ Os dados para outros esquemas de antibioticoterapia não têm um suporte conclusivo.

Antibióticos para profilaxia ou erradicação

O uso profilático de antibióticos antiestafilocócicos em pacientes com FC não é recomendado.[44]

Uma revisão sistemática constatou que o uso de antibióticos antiestafilocócicos profiláticos gera um número menor de isolados de Staphylococcus aureus (quando iniciado na primeira infância e mantido até os 6 anos de idade), mas a importância clínica desse achado é incerta.[69]

A erradicação precoce do S aureus resistente à meticilina (MRSA) foi relatada com certo sucesso com sulfametoxazol/trimetoprima por via oral combinado com rifampicina por até 1 mês.Estudos de longo prazo não mostraram diferenças na erradicação em 3 e 6 meses.[70]

Eventos adversos dos antibióticos

Alterações específicas da doença podem acelerar a eliminação dos aminoglicosídeos e podem necessitar de doses mais altas para atingir níveis terapêuticos dos medicamentos. Isso, combinado com os ciclos de tratamento repetidos e prolongados, significa que os níveis de aminoglicosídeos no soro devem ser monitorados com cautela.

A vestibulotoxicidade foi relatada com tobramicina intravenosa apesar de dosagens corretas e monitoramento terapêutico do medicamento; os médicos devem estar cientes dos primeiros sintomas de vestibulotoxicidade para garantir que ela seja diagnosticada antes que haja deterioração adicional. As dosagens de uma vez ao dia e de várias vezes ao dia dos aminoglicosídeos parecem ser igualmente efetivas; a dosagem de uma vez ao dia está associada a menos nefrotoxicidade em crianças e nenhuma diferença na incidência de ototoxicidade.[71]

As reações de hipersensibilidade medicamentosas, particularmente aos betalactâmicos, são mais comuns nos pacientes com FC porque o risco aumenta com a exposição cumulativa. Há muito maior probabilidade de erupções cutâneas do que de anafilaxia.[72]​ Um estudo de farmacovigilância baseado em dados da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA revelou maior probabilidade de prolongamento do intervalo QT associada à linezolida em pacientes com e sem tuberculose (192 de 6738 relatórios).[73]

Doença respiratória: agentes anti-inflamatórios

Os agentes anti-inflamatórios (por exemplo, corticosteroides, antibióticos macrolídeos, ibuprofeno) são usados para controlar a inflamação das vias aéreas, isoladamente ou em combinação, com base na necessidade do paciente.

Corticosteroides sistêmicos

Uma dosagem de prednisolona em dias alternados pode melhorar a doença pulmonar associada à FC, mas seu uso é limitado pelos graves efeitos adversos em longo prazo.[33][74][75]​ Ciclos de curta duração podem ser adequados para as exacerbações agudas na ausência de asma e aspergilose broncopulmonar alérgica, mostrando uma tendência à melhora da função pulmonar após 5 dias quando combinados com antibióticos.[74]​ A Cystic Fibrosis Foundation dos EUA não recomenda o uso crônico de corticosteroides em pacientes com idade entre 6 e 18 anos sem asma ou aspergilose broncopulmonar alérgica, acrescentando que não há evidências suficientes para concluir a favor ou contra o uso crônico de corticosteroides nos adultos (≥18 anos).[44]

Azitromicina profilática

Cada vez mais importante para a colonização crônica por P aeruginosa, em que o tratamento pode melhorar a função pulmonar e reduzir a frequência de exacerbações pulmonares.[44][76]​​​ A azitromicina pode ser administrada a partir dos 3-6 meses de idade para reduzir a inflamação das vias aéreas, as exacerbações pulmonares e as hospitalizações no primeiro ano de vida, embora não afete a extensão da doença pulmonar estrutural.[77]

A azitromicina é usada para tratar as infecções por micobactérias não tuberculosas. Devido ao risco de resistência antibiótica, a monoterapia com azitromicina deve ser suspensa em qualquer paciente com infecção ativa por micobactérias não tuberculosas. É apropriado rastrear os pacientes para micobactérias não tuberculosas antes de iniciar a terapia com azitromicina e, posteriormente, a intervalos de 6 ou 12 meses.

Outros agentes anti-inflamatórios

O ibuprofeno pode proteger contra o declínio da função pulmonar, diminuir a necessidade de antibióticos intravenosos, melhorar o estado nutricional e melhorar os achados das radiografias torácicas. No entanto, ele não é amplamente utilizado devido aos frequentes efeitos adversos gastrointestinais.[78]​ A Cystic Fibrosis Foundation recomenda ibuprofeno oral em longo prazo para retardar o declínio da função pulmonar nos pacientes com idade entre 6 e 18 anos que têm um VEF₁ >60% do predito.[44][79] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Nos pacientes com idade >18 anos, não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra o uso em longo prazo.

Os corticosteroides inalatórios são muitas vezes usados nos pacientes com FC e asma ou aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) comórbidas e não como um tratamento para a doença pulmonar associada à FC. Mais especificamente, eles são usados nos pacientes com reatividade bronquiolar significativa que tiverem apresentado uma resposta terapêutica.[44]​ Existem evidências limitadas sobre seu benefício e sua segurança no tratamento da FC.[80]

Não há evidências suficientes da eficácia do cromoglicato de sódio e dos antagonistas do receptor de leucotrienos em uso diário.[44]​

Doença respiratória: moduladores do regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR)

Os moduladores do CFTR são moléculas pequenas que podem restaurar parcialmente a função no CFTR com mutação.[81] Existem dois tipos principais de moduladores de CFTR aprovados para uso clínico: potenciadores (ivacaftor) e corretores (lumacaftor, tezacaftor e elexacaftor).

Os potencializadores aumentam o tempo que o canal CFTR fica aberto e têm como alvo as mutações das classes III e IV. Os corretores ajudam a forma da proteína CFTR para que ela possa se mover para a superfície da célula, e são usados em combinação com um potencializador para atingir mutações de classe II.

A terapia tripla (elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor) é a opção de escolha.[1]​ A terapia dupla (lumacaftor/ivacaftor ou tezacaftor/ivacaftor) deve ser reservada para casos em que a terapia tripla não é tolerada ou o paciente tem <6 anos de idade. A monoterapia com corretor não é recomendada.[1]​

Ivacaftor

  • O ivacaftor é um potenciador que atua ajudando o canal CFTR a abrir-se corretamente, normalizando assim o líquido da superfície das vias aéreas e ajudando a restabelecer o transporte mucociliar.

  • Ele está licenciado para tratar mais de 95 mutações genéticas em pacientes com FC. Nos EUA, o ivacaftor está aprovado para pacientes com idades ≥1 mês (o limite de idade pode variar em outros países) que apresentam pelo menos uma mutação no gene CFTR (incluindo uma mutação R117H em CFTR) que responda ao ivacaftor com base em dados de ensaios clínicos e/ou in vitro.[82][83][84]​

  • Se o genótipo do paciente for desconhecido, um teste de mutação para FC aprovado pela FDA dos EUA deve ser usado para detectar a presença de uma mutação em CFTR, seguido por verificação com sequenciamento bidirecional, quando recomendado pelas instruções de uso do teste da mutação.

  • A monoterapia com ivacaftor não é eficaz em pacientes homozigóticos para a mutação F508del, o genótipo mais frequente em pacientes com FC.[85]

  • Uma revisão sistemática concluiu que o ivacaftor teve um impacto clinicamente relevante (a 24 semanas e a 48 semanas) em adultos e crianças com mais de 6 anos de idade com a mutação G551D. O ivacaftor melhorou os escores de qualidade de vida (QOL) respiratória em pacientes com a mutação R117H, mas não foi associado a uma melhora na função respiratória.[85]​

  • Um estudo de 5 anos de 16 pacientes com a mutação G551D demonstrou que o ivacaftor melhorou o VEF₁ a 6 meses. Subsequentemente, o declínio no VEF₁ relacionado à doença continuou, atingindo os níveis pré-ivacaftor a 5 anos. Houve uma redução sustentada do uso de antibióticos intravenosos nos pacientes ao longo de 5 anos, e o IMC aumentou por 4 anos.[86]

  • As crianças e adultos com pelo menos uma cópia da mutação G551D, mas não da mutação R117H, podem apresentar ganho de peso saudável.[87]

Lumacaftor/ivacaftor

  • Um modulador combinado de CFTR aprovado nos EUA para pacientes com idade ≥1 ano (o limite de idade pode variar em outros países) que são homozigotos para a mutação F508del no gene CFTR. Ele não é efetivo para as outras mutações.'

  • Uma revisão sistemática revelou que o lumacaftor/ivacaftor produziu pequenas melhoras na qualidade de vida, na função respiratória e nas taxas de exacerbação.[1]

  • Os efeitos adversos aparentes durante o acompanhamento de longo prazo de adultos e crianças incluíram dispneia transitória precoce e aumento da pressão arterial.[1]​ A revisão sistemática observou que faltam dados de segurança nas crianças <12 anos.[1]

  • Estudos de extensão abertos subsequentes relataram os seguintes eventos adversos comuns em crianças com FC com idade entre 2 e 11 anos: exacerbação pulmonar, congestão nasal, pirexia, rinorreia e vômitos.[88][89]

Tezacaftor/ivacaftor

  • Um modulador combinado de CFTR aprovado nos EUA para pessoas com FC com idade ≥6 anos (o limite de idade pode variar em outros países) que são homozigotos para a mutação F508del ou que têm pelo menos uma mutação que responde ao tezacaftor/ivacaftor.

  • Uma revisão sistemática revelou que o tezacaftor/ivacaftor produziu pequenas melhoras na qualidade de vida, na função respiratória e nas taxas de exacerbação.[1]

  • Um estudo aberto de fase 3 de 24 semanas revelou que o tezacaftor/ivacaftor melhorou a função do CFTR em crianças de 6 a 11 anos de idade, homozigotas ou heterozigotas para a mutação F508del em CFTR.[89]​ Os resultados de um estudo de extensão sugeriram que o uso em longo prazo de tezacaftor/ivacaftor nestas crianças é bem tolerado e geralmente seguro.[90]

  • Em pacientes com idade ≥12 anos homozigotos ou heterozigotos para F508del, a melhora na função pulmonar e as reduções nas exacerbações pulmonares foram geralmente mantidas durante um acompanhamento de 96 semanas (de participantes de 1 dos 6 estudos principais).[91]​ A análise post-hoc sugeriu que a taxa de declínio da função pulmonar em pacientes homozigotos que receberam até 120 semanas de tezacaftor/ivacaftor foi menor em comparação com controles históricos correspondentes não tratados.[91]

  • O perfil de segurança do tezacaftor/ivacaftor foi superior ao do lumacaftor/ivacaftor em pacientes com FC com idade ≥12 anos. A revisão sistemática observou que faltam dados de segurança nas crianças <12 anos.[1]

Elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor

  • O elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor, uma combinação de três moduladores do CFTR, melhora a função pulmonar e a qualidade de vida.[92]

  • O elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor está aprovado nos EUA para pacientes com idade ≥2 anos (o limite de idade pode variar em outros países) com pelo menos uma mutação F508del ou uma mutação no gene CFTR responsiva a esta combinação de tratamento com base em dados in vitro.[93]

  • Em pacientes de 2 a 5 anos: melhora nos resultados dos testes do suor e na função pulmonar (diminuição do índice de eliminação de secreções pulmonares).[94]​

  • Em pacientes com idades entre 6 e 11 anos: os marcadores da função pulmonar melhoraram ao longo de 24 semanas em crianças com pelo menos uma mutação F508del.[95]

  • Em pacientes com idade ≥12 anos: proporciona benefícios clinicamente robustos em comparação com o tezacaftor/ivacaftor isoladamente ou com grupos-controle, com um perfil de segurança favorável.[1][96][97][98]​

  • Os indivíduos que recebem elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor com função pulmonar bem preservada parecem ser capazes de descontinuar a solução salina hipertônica ou dornase alfa diária por um curto período (por exemplo, 6 semanas) sem piora da função pulmonar.[99]

  • O elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor também demonstrou aumentar o IMC e o peso corporal em pacientes com a mutação F508del.[87]

  • Os efeitos adversos relatados em um estudo de 24 semanas foram principalmente de gravidade leve ou moderada. Tosse, cefaleia e pirexia foram os mais comuns.[95]​ Uma série de casos relatou a possibilidade de erupções acneiformes que podem necessitar de tratamento com isotretinoína.[100]​ Um pequeno subconjunto de pacientes pode apresentar insônia, depressão e ansiedade.[101]

  • Questões comportamentais e dificuldade para dormir foram relatados em pacientes pediátricos que receberam elexacaftor/ivacaftor/tezacaftor.[102]​ Entre pacientes adultos que iniciam elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor, um subgrupo desenvolveu sintomas neurocognitivos (por exemplo, encontrar a palavra certa, névoa cerebral, memória, atenção/concentração), insônia, depressão e ansiedade.[101]​ São necessários estudos maiores para determinar a prevalência, os fatores de risco e a evolução.

  • Os pacientes devem ser monitorados quanto a sintomas de problemas hepáticos (incluindo enzimas hepáticas elevadas no sangue) e desenvolvimento de catarata.

Doença respiratória: exacerbação pulmonar aguda

As exacerbações pulmonares necessitam de tratamento imediato devido à sua associação com declínio da função pulmonar, redução da qualidade de vida, hospitalizações e menor sobrevida.

O grupo de trabalho EuroCareCF define a exacerbação pulmonar como uma necessidade de antibióticos adicionais devido a uma alteração recente em pelo menos dois dos seguintes itens: volume ou cor do escarro; tosse (aumentada); aumento do mal-estar, fadiga ou letargia; anorexia ou perda de peso; função pulmonar (diminuição ≥10%) ou alterações radiográficas consistentes com exacerbação pulmonar; ou aumento da dispneia.[103]​ Não existe, contudo, uma definição universalmente aceita; o manejo da exacerbação pulmonar requer uma abordagem pragmática.[104]

A antibioticoterapia geralmente é indicada nos pacientes com exacerbação pulmonar. A utilização se baseia na colonização bacteriana conhecida ou presumida, nos resultados e nas sensibilidades da cultura do escarro e na melhora clínica.

Manejo pela gravidade da exacerbação

Geralmente, as exacerbações leves respondem a um antibiótico oral com ou sem tobramicina ou aztreonam por via inalatória.[65][66]​​​ Os antibióticos orais incluem amoxicilina/ácido clavulânico, amoxicilina, sulfametoxazol/trimetoprima e linezolida. A duração típica da antibioticoterapia é 14 dias.[105]

Em geral, as exacerbações moderadas e graves são tratadas com antibióticos intravenosos.Um aminoglicosídeo como a tobramicina geralmente é combinado com um ou dois antibióticos com cobertura para Staphylococcus ou Pseudomonas, dependendo de colonização conhecida ou suspeita e da gravidade da exacerbação.Se não for observada nenhuma melhora, geralmente experimenta-se um antibiótico diferente.No entanto, a administração de antibióticos e antifúngicos é importante durante o uso crônico, para mitigar as altas taxas de resistência antimicrobiana observadas na prática.[106][107]​​​ A resistência é particularmente alta entre cepas de Pseudomonas.[108]

Ao tratar pacientes com qualquer exacerbação pulmonar, aumente sempre a frequência da limpeza das vias aéreas e, sempre que possível, adote a prevenção primária de infecções (por exemplo, isolamento, higiene das mãos e máscaras faciais).

Escolha dos antibióticos durante uma exacerbação

Os antibióticos podem ser administrados por via oral, intravenosa, inalatória ou através de uma combinação destas vias.[109]​ Os níveis dos medicamentos devem ser adequadamente monitorados.

Uma revisão sistemática encontrou poucas evidências de que os testes de suscetibilidade antimicrobiana predizem a resposta clínica ao tratamento.[110]​ No entanto, o tratamento normalmente varia com a infecção.Por exemplo, S aureus é tratado com oxacilina, enquanto linezolida e vancomicina geralmente são reservadas para S aureus resistente à meticilina.P aeruginosa e Burkholderia cepacia podem ser tratadas com ceftazidima ou piperacilina/tazobactam, mas a estratégia mais eficaz não está clara.[15]​[16][111]

Nas infecções graves com cepas resistentes pode-se usar aztreonam, imipeném/cilastatina ou meropeném. O tratamento das exacerbações moderadas e graves difere no número de antibióticos utilizados e/ou na duração da terapia; entretanto, a sinergia entre múltiplos antibióticos pode não beneficiar o paciente.[112]​ Uma revisão sistemática não encontrou diferenças entre ciclos mais longos (aprox. 15-21 dias) e mais curto (aprox. 10-15 dias) de antibióticos intravenosos em relação a VEF₁, proteína C-reativa ou leucócitos, embora não tenha incluído estudos randomizados.[113] Para o tratamento de um crescimento inicial ou novo de P aeruginosa, consulte a seção "Doença respiratória: antibióticos para infecção do trato respiratório" acima.

Para o tratamento da bronquiectasia (inclusive infecção com ou sem Pseudomonas), consulte Bronquiectasia (Abordagem de tratamento)​.

Doença respiratória: transplante de pulmão

O transplante de pulmão é reservado para os candidatos que tiverem esgotado todas as alternativas. O encaminhamento é recomendado para um VEF₁ <30% do predito em adultos e <40% do predito nas crianças.[114]​ Pontos de corte mais altos são recomendados na presença de declínio rápido ou de marcadores de menor sobrevida, incluindo teste de caminhada de 6 minutos desfavorável, hipoxemia, hipercapnia, hipertensão pulmonar e IMC baixo.[114]​ Nos candidatos a transplante em lista de espera, obtenha culturas respiratórias não invasivas para bactérias, fungos e bacilos álcool-ácido resistentes específicas para FC a cada 3 meses e revise a história de patógenos para ajudar a orientar o esquema de antibioticoterapia perioperatório.[115]

As contraindicações para o transplante pulmonar variam entre os centros de transplante, mas incluem sepse, disfunção de múltiplos órgãos, história documentada de não adesão ao tratamento, colonização com certos genomovares de B cepacia, obesidade classe III (IMC ≥40) e refluxo gastroesofágico refratário.As contraindicações relativas na FC incluem insuficiência renal (TFG <25 mL/minuto e/ou evidência de doença renal estrutural), estado funcional extremamente insatisfatório com incapacidade de andar consistentemente >600 pés em um teste de caminhada de 6 minutos padrão (dependendo da idade do paciente), história de pleurodese química, desnutrição grave com IMC <16, colonização por bactérias ou fungos altamente virulentos (ou certas cepas de micobactérias) e diabetes mellitus mal controlado.Uma revisão sistemática da mortalidade após transplante de pulmão constatou taxas mais altas associadas com o complexo B cepacia, mas não com VEF₁, hipertensão pulmonar, diabetes relacionada com FC e sexo feminino.[116]

As diretrizes recomendam consultar pelo menos dois centros de transplante antes de decidir que um paciente não é candidato ao transplante.[116]​ O acompanhamento realizado por uma equipe multidisciplinar para tratamento da FC deve ser retomado até 6 a 12 meses após o transplante para assegurar cuidados extrapulmonares adequados para a FC.[115]

Doença gastrointestinal

Os pacientes devem ser observados por uma equipe de cuidados para FC pelo menos uma vez a cada 3 meses.[33]​ Em cada visita, um nutricionista ou nutrólogo idealmente orientará todos os aspectos da terapia nutricional, incluindo rastreamento e avaliação da ingestão alimentar e de doenças gastrointestinais.[33]​ O paciente deve ser monitorado quanto ao seu apetite; hábitos de defecação, incluindo quantidade e qualidade, e à presença de refluxo gastroesofágico. Um apetite insaciável associado a um grande número de defecações ou fezes volumosas e gordurosas é consistente com má absorção de gorduras e calorias. Uma história de diminuição do número de fezes ao longo do tempo, com ou sem distensão abdominal ou vômitos, pode indicar obstrução intestinal. Os pacientes apresentam aumento do risco de intussuscepção, a qual requer tratamento cirúrgico urgente.[117]

Insuficiência pancreática

A terapia de reposição enzimática pancreática (PERT) e a complementação com vitamina lipossolúvel são indicadas para dar suporte ao crescimento e à nutrição.[30][118]​​​​ As reposições enzimáticas devem incluir lipase, protease e amilase, administradas com lanches e refeições ("a PERT trata a refeição, não o pâncreas").[30]​ São feitos ajustes de acordo com o peso do paciente, o padrão de crescimento, as porções alimentares e a frequência e caráter das fezes. Administram-se vitaminas lipossolúveis regularmente de acordo com as recomendações nutricionais. Cystic Fibrosis Trust: diet and nutrition leaflets Opens in new window​ Os níveis séricos são usados para analisar as vitaminas A, D e E, enquanto o tempo de protrombina é usado para avaliar os níveis da vitamina K.

A boa adesão ao tratamento previne a constipação e otimiza o estado nutricional.[118][119]​​​ No entanto, a PERT e a suplementação vitamínica podem não eliminar completamente os sintomas gastrointestinais.[30][118]​​​​ Se um paciente continuar a demonstrar baixo ganho de peso ou crescimento, suplementos calóricos orais podem ser usados. Em última análise, a colocação de uma sonda de gastrostomia pode ser necessária para garantir calorias suficientes para dar suporte ao crescimento.

Manifestações intestinais

O equilíbrio anormal de cloreto de sódio e água no intestino pode levar a espessamento das fezes e do muco intestinal, geralmente no íleo terminal (isto é, íleo meconial no neonato e síndrome da obstrução intestinal distal posteriormente). Geralmente essas são obstruções parciais que podem ser tratadas clinicamente com enemas com contraste hidrossolúvel e agentes osmóticos orais, embora as especificidades variem de acordo com a instituição.[120]​ Outras opções para melhorar os hábitos intestinais e minimizar a recorrência incluem amolecedores de fezes, laxativos, otimização da hidratação e agentes procinéticos isolados ou em combinação.

A cirurgia é indicada para a obstrução intestinal completa, evidência de peritonite ou falha no tratamento clínico, sendo preferenciais as abordagens laparoscópicas.[2][121]​ Enquanto a equipe cirúrgica é notificada, o paciente deve ser colocado em jejum e uma sonda nasogástrica pode ser colocada para drenagem. O equilíbrio hídrico e eletrolítico deve ser mantido dentro dos limites normais por meio de monitoramento rigoroso dos eletrólitos séricos e do uso de fluidoterapia intravenosa.

Refluxo gastroesofágico e aspiração

O refluxo gastroesofágico é tratado com antagonistas H2 de primeira linha e inibidores da bomba de prótons de segunda linha. Ao proporcionar um ambiente mais alcalino, estas terapias também melhoram a função enzimática na PERT. A cirurgia anti-refluxo oferece alguns benefícios na FC e pode retardar os efeitos do refluxo sobre a função pulmonar.[122]

Doença hepática

A doença hepática relacionada à FC apresenta-se com fibrose biliar focal, doença vascular porto-sinusoidal ou ambas.

Normalmente, a obstrução do ducto biliar causa inflamação e fibrose periportal, a qual pode evoluir para cirrose multilobular com hipertensão portal.[123]​ A terapia para a doença hepatobiliar é limitada aos ácidos biliares por via oral (por exemplo, ácido ursodesoxicólico).[124]​ A progressão para insuficiência hepática (por exemplo, cirrose descompensada) é imprevisível e requer ligação com um centro de transplante de fígado.

Para o tratamento da cirrose e hipertensão portal, consulte Cirrose e Varizes esofágicas.

FC avançada e paliação

​A doença pulmonar relacionada à FC avançada (ACFLD) é a principal causa de morte nos pacientes com FC. A provisão de cuidados adicionais recomendada na ACFLD inclui a consideração de encaminhamento para transplante, rastreamento adicional de complicações, manejo aprimorado das comorbidades e foco no planejamento antecipado dos cuidados médicos e dos cuidados paliativos.[125]

Uma revisão sistemática sobre cuidados paliativos na FC constatou que havia uma alta prevalência de sintomas subtratados nos pacientes com FC e que a maioria dos pacientes só completou o planejamento antecipado de cuidados durante a internação terminal.[126]​ Os cuidados paliativos podem aliviar o sofrimento e o desconforto e melhorar a qualidade de vida em todas as fases da doença.[127]

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