Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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transtorno do interesse/excitação sexual (TIES)

1ª linha – terapia psicológica

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transtorno do interesse/excitação sexual (TIES)
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terapia psicológica

O uso de cada tratamento psicológico (psicoeducação, terapia cognitivo-comportamental [TCC], terapia sexual, psicoterapia, atenção plena e terapia cognitiva baseada na atenção plena [MBCT]) pode ser útil para a mulher com transtorno do interesse/excitação sexual.

A psicoeducação é oferecida a todas as mulheres que tratam de problemas sexuais.

A psicoeducação que incorpora a atenção plena também foi considerada útil para mulheres com transtorno do interesse/excitação sexual.[123][124]

A terapia cognitiva baseada na atenção plena (MBCT), aliada a outras práticas de atenção plena, identifica pensamentos mal-adaptativos e exagerados, mas em vez de serem alterados, como na TCC, estes são simplesmente considerados "eventos mentais", "o que o cérebro faz", e não necessariamente verdadeiros. A mulher é incentivada a simplesmente deixá-los existir por enquanto, sem segui-los ou acreditar neles. Foi demonstrado o benefício para mulheres com transtorno do interesse/excitação sexual em comparação com a avaliação detalhada e a lista de espera.[124][125][142]

Considerar – estrogênio ou desidroepiandrosterona

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transtorno do interesse/excitação sexual (TIES)
Considerar – 

estrogênio ou desidroepiandrosterona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Estrogênio vaginal: indicado se a perda de excitação genital ocorrer devido a atrofia vulvovaginal. Qualquer formulação vaginal é apropriada (por exemplo, comprimido vaginal de estradiol, anel vaginal ou creme vaginal).[144] No entanto, deve-se notar que o creme de estradiol em altas doses (contendo estradiol 100 microgramas/g ou 0.01%) deve ser limitado a um único período de tratamento de até 4 semanas devido ao risco de efeitos adversos geralmente associados à terapia de reposição hormonal sistêmica (oral ou transdérmica), e outras formulações de estrogênio vaginal podem ser preferenciais.[145] Não há aprovação para o uso de estrogênio vaginal em mulheres com câncer de mama dependente de estrogênio prévio; cada mulher deve ser avaliada individualmente.[30] O American College of Obstetrics and Gynecologists aconselha que nessas pacientes ele deve ser reservado para aquelas que não respondem a remédios não hormonais.[146]

Estrogênio sistêmico: é indicado somente se for identificada perda de congestão genital devido à atrofia vulvovaginal e for preferido o estrogênio sistêmico devido a outras considerações de saúde referentes à menopausa. A metanálise sugere que o estrogênio isolado ou em combinação com progestogênios pode permitir uma melhora pequena a moderada na função sexual, mas principalmente na dor, porém não em mulheres menopausadas aleatórias.[147]

Desidroepiandrosterona (DHEA) vaginal: evidências preliminares sugerem que a DHEA vaginal beneficia tanto a atrofia (ressecamento e dispareunia) como a resposta sexual (intensidade do orgasmo e desejo/motivação).[46] Foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para dispareunia relacionada à menopausa. Ensaios clínicos randomizados também confirmam maior sensibilidade sexual genital, como refletido pela facilidade e intensidade do orgasmo, e aumento do desejo, em mulheres no pós-menopausa.[148]

A dose depende do tipo de estrogênio e da formulação; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

transtorno orgástico feminino (TOF)

1ª linha – terapia psicológica

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transtorno orgástico feminino (TOF)
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terapia psicológica

Os métodos psicológicos são a principal terapia no TOF vitalício.

Nos estudos, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e técnicas comportamentais foram consideradas altamente efetivas para mulheres com TOF por toda a vida.[35] Para todas as mulheres com TOF, educação em anatomia e fisiologia pode ser oferecida, junto com a normalização da ausência de orgasmo durante o coito, enquanto simultaneamente afeto e pensamentos irracionais são abordados.

Os tratamentos comportamentais de primeira linha são a masturbação orientada/direcionada e a técnica do alinhamento coital (TAC).

Masturbação orientada/direcionada: das várias técnicas comportamentais, a masturbação direcionada é usada com mais frequência e tem o suporte mais empírico para o TOF vitalício. Ela envolve educação e informações seguidas por exercícios de conscientização corporal criados para melhorar a consciência da mulher em relação à sua genitália e superar pensamentos negativos ou distorcidos que possam surgir. Os exercícios aumentam progressivamente de intensidade, incluindo o uso de um espelho de mão para melhorar a experiência sensorial, até que a mulher aprenda a atingir o orgasmo sozinha. Em seguida, ela é orientada sobre como transferir esse novo conhecimento a um parceiro. As taxas de sucesso da masturbação direcionada são altas (80% a 90%), mas a taxa de sucesso para o TOF secundário é menor (10% a 75%).[169][170]

TAC: a TAC é uma técnica comportamental na qual o parceiro masculino fica sobre a parceira e move-se sobre ela ligeiramente para cima, de forma que haja pressão clitoriana direta durante o coito. Um estudo que comparou diretamente a TAC à masturbação direcionada para mulheres com TOF secundário revelou que a TAC produziu uma resposta significativamente melhor (37% das mulheres do grupo TAC ganharam >50% de melhora contra 18% no grupo de masturbação direcionada).[171]

Atenção plena: envolve aprender a estar presente no momento e a não reagir a sentimentos ou pensamentos potencialmente negativos, mas simplesmente observá-los e retornar às sensações sexuais. Embora o estudo científico dos benefícios só esteja começando, a experiência clínica dá suporte ao uso desta técnica meditativa para TOF.

Terapia cognitiva baseada na atenção plena: além das práticas de atenção plena, identifica pensamentos mal-adaptativos e exagerados, mas estes, em vez de alterados, como na TCC, são simplesmente considerados "eventos mentais", "o que o cérebro faz", e não necessariamente verdadeiros. A mulher é incentivada a simplesmente deixá-los existir por enquanto, sem segui-los ou acreditar neles. Foi demonstrado o benefício para mulheres com transtorno do interesse/excitação sexual em comparação com a avaliação detalhada e a lista de espera.[124]

Técnicas psicológicas usadas no TOF vitalício também podem ser efetivas nos casos adquiridos. Questões interpessoais tais como a confiança podem precisar ser abordadas. Problemas psicológicos pessoais relacionados ao passado da mulher podem ter emergido (por exemplo, surgimento do problema coincidente com o nascimento de um filho), causando um novo transtorno orgástico.

Considerar – vibroestimulação

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transtorno orgástico feminino (TOF)
Considerar – 

vibroestimulação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode aumentar o estímulo ao proporcionar uma estimulação direta mais prolongada do tecido clitoriano, incluindo os bulbos clitorianos profundos dos músculos perineais superficiais e em volta da uretra na parede vaginal anterior (o chamado ponto G). Isso pode ser recomendado em conjunto com as técnicas de atenção e foco, como o treinamento de atenção plena, mas os desfechos não foram publicados.

Quando existe doença neurológica associada que causa TOF adquirido, são incentivados meios diferentes e mais fortes de estímulos sexuais (por exemplo, vibroestimulação, fantasias sexuais e estimulação de outras partes do corpo quando houver perda da sensação genital). As estratégias de tratamento variam dependendo do tipo de doença neurológica e de sintoma sexual.[73] Mulheres com lesão na medula espinhal podem ter orgasmos com a vibroestimulação do colo uterino.[73][74]

disfunção sexual induzida por substância/medicamento

1ª linha – terapia psicológica

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disfunção sexual induzida por substância/medicamento
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terapia psicológica

Até 70% das mulheres com prescrição de antidepressivos, se perguntadas diretamente, admitirão uma disfunção associada ao medicamento.[172] Uma grande limitação desta pesquisa é que tanto os antidepressivos como a depressão são associados à disfunção sexual, por isso é difícil determinar a etiologia precisa.

As técnicas psicológicas gerais são aplicáveis a mulheres com TOF induzido por antidepressivos. Psicoeducação sobre mecanismos pelos quais o TOF iatrogênico pode afetar o autoconhecimento, o humor e o relacionamento da mulher é essencial. Foram consideradas clinicamente úteis técnicas de atenção plena que ensinam a mulher a atentar para a excitação genital e técnicas psicológicas que incentivam a mulher a superar pensamentos irracionais sobre si mesmas como "disfuncionais".

Terapia cognitiva baseada na atenção plena, em associação com as práticas de atenção plena, identifica pensamentos mal-adaptativos e exagerados, mas estes, em vez de alterados, como na terapia cognitivo-comportamental, são simplesmente considerados "eventos mentais", "o que o cérebro faz", e não necessariamente verdadeiros. A mulher é incentivada a simplesmente deixá-los existir por enquanto, sem segui-los ou acreditar neles. Foi demonstrado o benefício para mulheres com transtorno do interesse/excitação sexual em comparação com a avaliação detalhada e a lista de espera.[124]

Considerar – revisão da terapia com antidepressivos

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disfunção sexual induzida por substância/medicamento
Considerar – 

revisão da terapia com antidepressivos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para a disfunção sexual associada ao uso de antidepressivos, considere reduzir a dose do antidepressivo; trocar para um antidepressivo alternativo associado com um risco mais baixo de disfunção sexual (por exemplo, vilazodona, vortioxetina, bupropiona); fazer tratamento adjuvante (por exemplo, bupropiona, buspirona); ou substituir o medicamento por outra forma de terapia, se isso for seguro.[151][152]

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