Disfunção sexual em mulheres

O diagnóstico é baseado em uma história prudente, mas detalhada, preferencialmente obtida de ambos os parceiros, separadamente e juntos.[24]Basson R. Sexual desire and arousal disorders in women. N Engl J Med. 2006 Apr 6;354(14):1497-506. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16598046?tool=bestpractice.com [114]Hatzichristou D, Rosen RC, Derogatis LR, et al. Recommendations for the clinical evaluation of men and women with sexual dysfunction. J Sex Med. 2010 Jan;7(1 Pt 2):337-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20092443?tool=bestpractice.com A avaliação detalhada, além de permitir intervenções terapêuticas posteriores, esclarece ao casal o ponto onde o ciclo de resposta sexual da mulher foi interrompido, o que por si só é terapêutico.

História

O seguinte roteiro pode ser útil.

• Qual é o problema?

• As respostas sexuais de ambos os parceiros são avaliadas.

• Contexto: pessoal, interpessoal e ambiental.

• Depressão: atual e passada. Isso inclui sintomas de transtorno depressivo maior e transtorno depressivo persistente.

As seguintes características do funcionamento sexual devem ser determinadas.

• Áreas problemáticas: desejo/interesse (motivação), excitação subjetiva (excitação mental) por diferentes estímulos (por exemplo, físico ou erótico, literatura ou música), congestão e lubrificação genital, sensibilidade sexual genital, orgasmo, dor ou contração muscular vaginal com ou evitando a relação sexual ou outra penetração vaginal.

• A duração (vitalícia ou adquirida) e o surgimento (gradual ou súbito) do problema, se ocorre algum tipo de sexo entre o casal, a função sexual do parceiro e se o problema sexual está presente em todas as situações, incluindo masturbação (generalizada) ou somente com atividades/parceiros específicos (localizado).

• Fatores contextuais específicos da mulher: autoimagem, experiências sexuais anteriores, história de desenvolvimento (incluindo história de trauma ou abuso sexual); o relacionamento interpessoal atual (grau de confiança, respeito, atração, capacidade de estar vulnerável); o contexto sexual (ambiente, tipo de estímulo sexual, aspectos religiosos e culturais) e o humor da mulher.

• Experiências prévias de resposta sexual (com relações sexuais anteriores e masturbação anterior).

• Quaisquer condições clínicas ou medicamentos (especialmente os antidepressivos).[28]Basson R, Gilks T. Women's sexual dysfunction associated with psychiatric disorders and their treatment. Womens Health (Lond). 2018 Jan-Dec;14:1745506518762664. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29649948?tool=bestpractice.com

• A reação de cada parceiro aos problemas e por que pediram ajuda agora. Se foi procurado tratamento no passado, deve-se perguntar o que foi tentado, se funcionou e o que não funcionou.

Diferenciação do tipo de disfunção sexual

Quando a mulher relata falta de ou interesse/excitação sexual significativamente reduzido manifestado por pelo menos três dos seguintes indicadores, então ela é diagnosticada com transtorno de interesse/excitação sexual (TIES):[1]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed, text revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2022.

• Interesse ausente/reduzido pela atividade sexual

• Ausência/redução de pensamentos ou fantasias sexuais/eróticas

• Iniciação da atividade sexual ausente/reduzida, e normalmente não é receptiva a tentativas do parceiro para iniciar

• Excitação/prazer sexual ausentes/reduzidos durante a atividade sexual em todos ou quase todos (aproximadamente 75% a 100%) os encontros sexuais (em contextos situacionais identificados ou, se generalizado, em todos os contextos)

• Interesse/excitação sexual ausentes/reduzidos em resposta a qualquer estímulo sexual/erótico interno ou externo (por exemplo, escrito, verbal, visual)

• Ausência/redução das sensações genitais e/ou não genitais durante a atividade sexual (em todas ou quase todas as relações sexuais).

Quando a mulher relata pelo menos um dos dois sintomas a seguir, e os tiver experienciado em todas ou quase todas as ocasiões de atividade sexual, ela é diagnosticada com transtorno orgástico feminino (TOF):[1]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed, text revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2022.

• Demora, infrequência marcante ou ausência de orgasmo

• Intensidade significativamente reduzida de sensações orgásticas.

Tanto para TIES quanto para TOF, os sintomas acima devem ter persistido por um período mínimo de aproximadamente 6 meses; devem causar sofrimento clinicamente significativo na pessoa; e não devem ser melhor explicados por um transtorno mental não sexual, consequência de sofrimento grave no relacionamento, outros estressores significativos ou efeitos de uma substância/medicamento ou outra afecção clínica.[1]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed, text revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2022.

Quando há sensações persistentes ou recorrentes, indesejadas ou intrusivas, angustiantes de excitação genital (por exemplo, parestesia, pulsação) que persistem por ≥3 meses e podem incluir outra disestesia genito-pélvica (por exemplo, queimação, prurido, dor), o diagnóstico é de transtorno da excitação genital persistente/disestesia genito-pélvica (PGAD/GPD).[13]Goldstein I, Komisaruk BR, Pukall CF, et al. International Society for the Study of Women's Sexual Health (ISSWSH) review of epidemiology and pathophysiology, and a consensus nomenclature and process of care for the management of persistent genital arousal disorder/genito-pelvic dysesthesia (PGAD/GPD). J Sex Med. 2021 Apr;18(4):665-97. https://www.jsm.jsexmed.org/article/S1743-6095(21)00175-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33612417?tool=bestpractice.com Os sintomas não estão associados com interesse, pensamentos ou fantasias sexuais concomitantes, e há resolução limitada ou nenhuma resolução, ou agravamento dos sintomas, pela atividade sexual.[13]Goldstein I, Komisaruk BR, Pukall CF, et al. International Society for the Study of Women's Sexual Health (ISSWSH) review of epidemiology and pathophysiology, and a consensus nomenclature and process of care for the management of persistent genital arousal disorder/genito-pelvic dysesthesia (PGAD/GPD). J Sex Med. 2021 Apr;18(4):665-97. https://www.jsm.jsexmed.org/article/S1743-6095(21)00175-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33612417?tool=bestpractice.com

Todos os diagnósticos são baseados na história da paciente. O grau de sofrimento deve ser anotado e especificado da seguinte forma:[1]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed, text revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2022.

• Vitalício ou adquirido

• Generalizado ou localizado

• Leve, moderado ou grave.

Além dos especificadores, outras considerações clínicas importantes podem ser destacadas em casos individuais, incluindo:

• Fatores relacionados ao parceiro (por exemplo, problemas sexuais ou condições de saúde do parceiro)

• Fatores ligados ao relacionamento (por exemplo, pouca comunicação, discórdia no relacionamento, discrepâncias no desejo por atividade sexual)

• Fatores de vulnerabilidade individual (por exemplo, má imagem corporal, história de abuso sexual ou emocional), comorbidade psiquiátrica (por exemplo, depressão ou ansiedade) ou estressores (por exemplo, perda de emprego, luto)

• Fatores culturais/religiosos (por exemplo, inibições relacionadas a proibições contra a atividade ou o prazer sexual, atitudes em relação à sexualidade)

• Fatores clínicos (por exemplo, doença/medicamento) relevantes para o prognóstico, a evolução ou o tratamento.

Exame físico

No contexto de uma doença clínica, o exame físico é importante. Na doença neurológica, pode haver perda sensorial na genitália; na doença renal, pode haver anemia e atrofia vulvovaginal, ambas reduzindo a motivação sexual; a galactorreia pode sugerir hiperprolactinemia, e a perda de pelos púbicos pode sugerir hipoadrenalismo. O exame pélvico e genital é necessário para excluir o líquen escleroso ou outra patologia quando a sensibilidade sexual genital estiver reduzida. Ele pode ser realizado, também, para tranquilizar as mulheres que acreditam que a causa de sua disfunção sexual é um problema na genitália (e é essencial quando houver dispareunia comórbida).

Investigações

As investigações laboratoriais são de uso limitado, a menos que haja suspeita de uma doença subjacente.[89]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 213: female sexual dysfunction. Jul 2019 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2019/07/female-sexual-dysfunction Hemograma completo, nível de glicose sérica e testes da função renal iniciais podem ser usados para descartar anemia, diabetes ou insuficiência renal. Teste de função tireoidiana e nível de prolactina sérica podem ser indicados se houver sinais e sintomas que sugiram um possível distúrbio da tireoide ou prolactinoma subjacente, respectivamente.

As medidas de congestão genital (por exemplo, fotopletismografia vaginal, exame de imagem com laser Doppler, ressonância nuclear magnética genital, teste sensorial quantificado) não são usadas no diagnóstico, sendo reservadas para cenários de pesquisa. É importante ressaltar que as mulheres diagnosticadas com transtorno da excitação não têm congestão genital reduzida quanto examinadas por meio de fotopletismografia ou RNM genital.[43]Chivers ML, Brotto LA. Controversies of women’s sexual arousal and desire. Eur Psychol 2017;22(1):5-26.[115]Leddy L, Yang C, Stuckey B, et al. Influence of PDE5 inhibitor on genital engorgement in women with female sexual arousal disorder. J Sex Med. 2011;8(suppl 2):63. Questionários validados estão disponíveis, mas são baseados na definição de DSM-IV de distúrbio e oferecem apenas uma imagem superficial do funcionamento sexual e não devem ser usados em diagnósticos.