Abordagem
A abordagem geral consiste em tratar as áreas problemáticas do ciclo de resposta sexual da mulher, identificadas durante a avaliação detalhada.[122] O tratamento é orientado pela forte correlação conhecida entre a satisfação sexual da mulher e sua saúde mental, incluindo autoimagem e seus sentimentos por seus parceiros.[122] A avaliação prossegue durante o tratamento à medida que surgem novas informações relevantes.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Algoritmo da terapia de primeira linha para transtornos do desejo e excitação sexual feminina (DHEA-S - desidroepiandrosterona)Adaptado de: Basson R, Leiblum S, Brotto L, et al. Revised definitions of women's sexual dysfunction. J Sex Med. 2004 Jul;1(1):40-8; usado com permissão [Citation ends].
O tratamento do transtorno de excitação genital persistente/disestesia genito-pélvica (PGAD/GPD) não é abordado aqui, pois as pesquisas são limitadas e sua fisiopatologia e tratamento não são bem compreendidos.[13][12]
Manejo inicial
Tratamento de qualquer transtorno do humor.[25]
Aconselhamento/encaminha- mento para autoimagem negativa e autoimagem sexual negativa.[25]
Aconselhamento/encaminha- mento para dificuldades interpessoais.[25]
Educação do casal em relação aos ciclos de resposta sexual da mulher (e do homem). Explicação de que contextos e estímulos sexuais adequados para o gatilho do desejo são requisitos normais.[123][124]
Uso de técnicas de terapia cognitiva para identificar e desafiar pensamentos e mitos irracionais associados à resposta sexual da mulher, crenças sobre si mesma e erro na compreensão dos sentimentos/desejos do parceiro. Uso de terapia comportamental especificamente para o transtorno orgástico feminino (TOF) vitalício, ensinando a mulher a chegar ao clímax via exercícios específicos, estruturados e graduais. Vibroestimulação pode ser sugerida. Terapia sexual sob a forma de trocas de foco sensatas é usada com o casal, com foco significativo na ansiedade antecipatória e de desempenho em relação à atividade sexual. Elas também podem orientar a paciente a oferecer feedback verbal e não verbal ao parceiro.[30]
Incentivar a mulher a praticar técnicas de atenção plena como meio de permanecer presente e evitar distrações, diminuindo a autocrítica e a avaliação, permitindo sensações sexuais mais intensas. Ela pode ser incentivada a praticar técnicas atenção plena em sua vida cotidiana não sexual e depois orientada a usar especificamente estas técnicas na atividade sexual.[125]
Abordar qualquer desfecho desagradável (por ex., interrupção prematura da atividade sexual com a ejaculação do parceiro ou a busca contínua pelo orgasmo próprio ou do parceiro sob o argumento errôneo de que ele deve ocorrer sempre).
Considerando o uso de adjuntos farmacológicos; os medicamentos atualmente aprovados incluem estrogênio vaginal para reduções na congestão/lubrificação. A desidroepiandrosterona (DHEA) vaginal está aprovada nos EUA para o tratamento da dispareunia relacionada à menopausa.
Tipos de terapia psicológica
1. Psicoeducação
Oferecida a todas as mulheres que tratam de problemas sexuais. Combina educação e informações didáticas a elementos de terapia psicológica (por exemplo, intervenções cognitivas e/ou comportamentais).
Devido à prevalência disseminada de mitos sobre a sexualidade feminina (por exemplo, a ausência de desejo antes da atividade sexual denota disfunção sexual), a psicoeducação é usada durante a avaliação e a formulação para orientar as mulheres quanto ao contexto de suas queixas sexuais.
A emoção pode ser evocada via questionamento socrático, e os pensamentos irracionais resultantes desafiados pelo profissional clínico "in vivo" para que sejam substituídos por pensamentos mais equilibrados, baseados em evidências.
O uso de biblioterapia (leitura ou vídeos de autoajuda) foi considerada útil.[126][127]
Para mulheres com TOF, educação em anatomia e fisiologia pode ser oferecida, junto com a normalização da ausência de orgasmo durante o coito, enquanto simultaneamente afeto e pensamentos irracionais são abordados.
A psicoeducação foi considerada eficaz para melhorar queixas e sofrimento sexual entre mulheres com perda de turgescência e lubrificação genital após câncer ginecológico.[128] Um ensaio clínico controlado da terapia cognitiva baseada na atenção plena mostrou benefício na disfunção sexual após câncer ginecológico.[129] Um ensaio clínico sobre a eficácia dos tratamentos para a disfunção sexual em mulheres após a terapia do câncer foi, no entanto, negligenciado.[130]
2. Terapia cognitivo-comportamental (TCC)
A TCC baseia-se na premissa de que os pensamentos, sentimentos e comportamentos são intrinsecamente ligados e que, ao alterar um desses, os outros dois são influenciados. É um tratamento psicológico que visa identificar e combater pensamentos mal-adaptativos (irracionais), reduzir comportamentos problemáticos e, em troca, melhorar o afeto.
Metanálises relataram um grande efeito da TCC no desejo sexual e também um efeito moderado na melhora da satisfação sexual.[131][132]
Entre mulheres com perda de excitação sexual, a TCC pode identificar distrações que impedem a excitação sexual. Para mulheres com TOF, pode abordar emoções (por exemplo, medo da perda de controle, vulnerabilidade, perfeccionismo) que impedem a liberação orgástica.
3. Terapia sexual
As técnicas de terapia sexual surgiram com o trabalho de Masters e Johnson; a mais usada é o foco sensorial, um método de redução da ansiedade relacionada ao desempenho sexual (ou seja, automonitoramento durante a atividade sexual).[133][134]
O foco sensorial envolve no mínimo três estágios, durante os quais o casal se reveza tocando um no outro (inicialmente, não nos seios nem nas genitais) e tenta relaxar e atentar para as sensações criadas. Incentiva-se o feedback verbal e não verbal do receptor. Com estágios sucessivos, mais contato genital é permitido, junto com toques mútuos; no entanto, a penetração não é permitida até o estágio final. Índices de eficácia originais eram extremamente altos, com uma recidiva de 5% após 5 anos. Os índices de eficácia posteriores alcançam aproximadamente 65%.[135]
As técnicas de foco sensorial ainda são úteis para falta de desejo (para aumentar a consciência da mulher em relação aos estímulos eficazes), perda de excitação (para reduzir a ansiedade e as distrações) e TOF (para reduzir a ansiedade e ajudar a mulher a permanecer presente com excitação crescente).
4. Terapias psicodinâmicas/psicanalíticas
As teorias psicodinâmicas e psicanalíticas afirmam que a disfunção sexual é causada por processos patológicos no desenvolvimento da personalidade. O tratamento, portanto, tem como objetivo melhorar a capacidade da mulher de se relacionar intimamente com outrem, trabalhando conflitos presentes no cerne do problema sexual. Análise de sonhos, interpretações e recuperação de memórias da infância podem estar incluídas. Devido à dificuldade de registrar o tratamento psicanalítico em manuais, não existem estudos empíricos para qualquer forma de disfunção sexual feminina, apesar da rica literatura clínica de apoio a esses tratamentos em pessoas e casais.
A terapia dos sistemas deriva da terapia de família e de casal e tem como base a premissa de que um sistema (por exemplo, um casal) é mais que a soma de suas partes. A terapia dos sistemas, portanto, tem como foco os diferentes níveis de interação no sistema (por exemplo, quais são os símbolos compartilhados pelo casal, quais são as interações reguladas pelo afeto, quais são as trocas sentidas). Embora não existam dados sobre a eficácia da terapia dos sistemas no tratamento da disfunção sexual, ela é vista como um excelente componente nesse aspecto.[136][137]
Também foram descritos tratamentos multielementares que incorporam ingredientes de terapia cognitiva e comportamental a abordagens sistêmicas e psicodinâmicas; estes parecem especialmente úteis para casais de difícil tratamento.[138]
5. Atenção plena
A atenção plena envolve a repetição de exercícios criados para manter a pessoa no momento presente (sem julgar o que é sentido, monitorando mas sem seguir pensamentos), e foi relacionada a uma redução nos níveis de estresse e melhora do humor, energia e bem-estar.
O treinamento de atenção plena demonstrou aumentar a concordância entre congestão genital de estímulo sexual e agitação/excitação subjetiva.[139]
Pesquisa qualitativa sugere que o benefício da atenção plena pode decorrer de diminuição da evitação e de renúncia a objetivos sexuais.[140]
A atenção plena melhorou significativamente a resposta sexual em mulheres com disfunção sexual autorrelatada após o câncer ginecológico.[129] Um ensaio clínico sobre a eficácia dos tratamentos para a disfunção sexual em mulheres após a terapia do câncer foi, no entanto, negligenciado.[130]
O tratamento psicoeducacional baseado na atenção plena pode ser particularmente benéfico para mulheres com transtorno do desejo e excitação sexual e com história de abuso sexual.[123] Em casais que não apresentam sofrimento, aumentou significativamente a felicidade no relacionamento, reduziu o estresse no relacionamento e melhorou a eficácia no enfrentamento do estresse.[141]
6. Terapia cognitiva baseada na atenção plena (MBCT)
A MBCT pode ajudar a identificar pensamentos mal-adaptativos e exagerados que são vistos como "eventos mentais", "o que o cérebro faz", e não necessariamente verdade. Ao contrário da TCC, que busca mudar esses elementos, é dado incentivo para que simplesmente deixemos que eles existam por enquanto sem acompanhá-los ou acreditar neles. Foi demonstrado o benefício para mulheres com transtorno do interesse/excitação sexual (TIES) em comparação com a avaliação detalhada e a lista de espera.[124][125][142][143]
Terapias adjuvantes
Estrogênio vaginal:
Indicado se a perda de excitação genital ocorrer devido a atrofia vulvovaginal. Qualquer formulação vaginal é apropriada (por exemplo, comprimido vaginal de estradiol, anel vaginal ou creme vaginal).[144]
No entanto, deve-se notar que o creme de estradiol em altas doses deve ser limitado a um único período de tratamento de até 4 semanas devido ao risco de efeitos adversos geralmente associados à terapia de reposição hormonal sistêmica (oral ou transdérmica), e outras formulações de estrogênio vaginal podem ser preferenciais.[145]
Não há aprovação para o uso de estrogênio vaginal em mulheres com câncer de mama dependente de estrogênio prévio; cada mulher deve ser avaliada individualmente.[30] O American College of Obstetrics and Gynecologists aconselha que nessas pacientes, ele deve ser reservado para aquelas sem resposta clínica aos remédios não hormonais.[146]
Estrogênio sistêmico:
É indicado somente se for identificada perda de congestão genital devida a atrofia vulvovaginal e o estrogênio sistêmico for preferido devido a outras considerações de saúde referentes à menopausa. Metanálises sugerem que o estrogênio isolado ou em combinação com progestogênios pode permitir uma melhora pequena a moderada na função sexual, mas principalmente na dor, porém não em mulheres menopausadas não selecionadas.[147]
Desidroepiandrosterona (DHEA) vaginal:
Aprovada nos EUA para dispareunia relacionada à menopausa. Evidências preliminares sugerem que a DHEA vaginal beneficia tanto a atrofia (ressecamento e dispareunia) como a resposta sexual (intensidade do orgasmo e desejo/motivação).[46] Ensaios clínicos randomizados e controlados também confirmaram uma maior sensibilidade sexual genital, como refletido pela facilidade e pelo intensidade do orgasmo, e aumento do desejo, em mulheres menopausadas.[148]
Antidepressivos neutros em relação à atividade sexual:
Terapias em estudo
Testosterona:
Alguns países europeus aprovaram um adesivo de testosterona com base na primeira de duas séries de ensaios clínicos randomizados e controlados; no entanto, por solicitação do detentor da autorização de comercialização, a Comissão Europeia revogou a sua autorização para comercialização.[153] A segunda série, usando uma formulação de gel, não mostrou qualquer benefício além do placebo.[154] Os níveis de testosterona endógena não anteciparam a resposta à terapia.
O deficit de atividade androgênica não foi associado ao baixo desejo, e as evidências de segurança e eficácia do uso de testosterona em mulheres são mistas.[9][88][89] Uma avaliação cuidadosa encontrou níveis similares de testosterona sérica e metabólitos totais de androgênios em mulheres com baixos desejo e excitação e nos grupos de controle saudáveis.[9][155] Em contraste, vários estudos relatam baixos níveis de DHEA em mulheres com transtorno de desejo sexual hipoativo (DSH).[52]
Uma revisão sistemática encontrou uma falta de evidências suficientes de que o tratamento com testosterona é eficaz e seguro para o tratamento da baixa libido em mulheres na pré-menopausa. Embora evidências tenham sugerido que doses mais altas podem ser mais efetivas, os riscos eram hirsutismo, aumento do clitóris, aumento da voz e queda de cabelos.[156]
Uma revisão sistemática de 2019 revelou um benefício consistente do tratamento com testosterona para mulheres menopausadas de forma natural e cirúrgica, independentemente do nível de estrogênio. No entanto, o significado clínico do benefício estatisticamente significativo identificado é muito debatido, e a falta de dados de segurança em longo prazo permanece não avaliada.[90]
Níveis endógenos elevados de testosterona estão associados a aumento dos riscos de doença cardiovascular, câncer de mama e síndrome metabólica. Pesquisas incluindo 2834 mulheres menopausadas revelaram que tanto um nível mais alto de testosterona quanto uma proporção mais alta de testosterona/estradiol estão associados a aumentos de doenças cardiovasculares e coronarianas.[157]
Apesar disso, alguns médicos consideram a suplementação de testosterona experimental quando os problemas psicológicos pessoais e interpessoais e os fatores contextuais não forem considerados etiologicamente importantes, e uma deficiência acentuada de androgênio for plausível. Essa deficiência pode surgir do uso em longo prazo de corticosteroides sistêmicos, doença hipofisária ou doença adrenal comórbida e insuficiência ovariana prematura.
Em 2019, o Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women recomendou que a suplementação de testosterona experimental pode ser considerada para mulheres menopausadas totalmente informadas e rastreadas com baixo desejo sexual, e essa recomendação agora aparece em diversas diretrizes.[89][158][159][160] Recomenda-se uma tentativa limitada de 3-6 meses. O tratamento deve ser interrompido se não houver benefícios em 6 meses.[158] As ressalvas importantes incluem o nível das evidências de apoio, formulações aceitáveis, necessidade de consentimento informado total e contínuo e rastreamento adequado, e a necessidade de comunicar a falta de dados de segurança em longo prazo (nenhum disponível para além de 24 meses de tratamento).[158]
Um monitoramento clínico e laboratorial estrito é necessário para se garantir que os níveis de testosterona sejam mantidos dentro da faixa pré-menopáusica, e as pacientes precisam de vigilância em relação a sinais de excesso de androgênio.[158] No entanto, a medição precisa do nível de testosterona nas mulheres é desafiadora; a cromatografia gasosa/líquida e a espectrometria de massa em tandem têm alta precisão, mas ensaios diretos das testosteronas total e livre são altamente não confiáveis na população feminina.[158] Apesar disso, diretrizes sugerem que os ensaios diretos podem ser usados para descartar altas concentraçoes basais e concentrações suprafisiológicas de testosterona durante o tratamento, quando outros métodos não estiverem disponíveis. Os níveis de testosterona devem ser medidos na linha basal e após 3-6 semanas de tratamento.[89][158]
Como parte de um processo de consentimento informado, entre outros alertas e análises de riscos e benefícios, o médico deve discutir as preocupações relativas a potencial dano cardiovascular, potencial risco desconhecido de cânceres de mama e de endométrio, potencial irreversibilidade de algumas sequelas do excesso de androgênios e efeitos em longo prazo desconhecidos.[157][161] Isso é importante devido à potencial necessidade de terapia em longo prazo. Os médicos também podem rever a Global Consensus Position Statement com suas pacientes.[158]
De acordo com a Global Consensus Position Statement, os dados não são suficientes para se fazerem recomendações relativas ao uso de suplementos de testosterona em mulheres na pré-menopausa para o tratamento de disfunção sexual, ou para a prevenção de qualquer outro sintoma, condição ou doença em qualquer faixa etária.[158]
Flibanserina:
A flibanserina, um agonista do receptor da serotonina 1A e antagonista do receptor da serotonina 2A está aprovada nos EUA para o tratamento do transtorno do desejo sexual hipoativo (HSDD), apesar do benefício ser semelhante ao placebo e de um risco sério de danos.[162][163] Por esses motivos, ela raramente é usada, e muitos médicos, incluindo os autores deste tópico, não a recomendam. Revisões da literatura publicada também concluíram que a evidência empírica de eficácia era insuficiente para recomendar seu uso.[164][165]
É contraindicada na insuficiência hepática e pode causar hipotensão e síncope, especialmente se combinada com álcool. O uso de álcool é contraindicado com as seguintes recomendações: as mulheres não devem beber álcool por pelo menos 2 horas antes de tomar a dose ao deitar, e nenhum álcool deve ser consumido depois de tomar a dose ao deitar até pelo menos a manhã seguinte. Se álcool tiver sido consumido 2 horas antes da dose ao deitar, a dose deve ser ignorada. A dose é administrada ao deitar para reduzir o risco de efeitos adversos devido a hipotensão, síncope e depressão do sistema nervoso central. Outros riscos incluem sonolência, fadiga, carcinogenicidade potencial e interações medicamentosas potencialmente prejudiciais.[162][166] A flibanserina interage com os anticoncepcionais orais para aumentar o risco de reações adversas e torná-lo potencialmente impraticável para uso em mulheres sexualmente ativas na pré-menopausa. A flibanserina está disponível apenas por meio de uma avaliação de risco restrita e programa de estratégia de mitigação devido a esses riscos.
Bremelanotide:
O bremelanotide é um agonista do receptor de melanocortina que ativa não seletivamente vários subtipos do receptor da melanocortina, incluindo o MC1R (expresso em melanócitos) e o MC4R (expresso em neurônios), e é administrado por via subcutânea. Sua aprovação foi baseada em dois estudos não publicados em mulheres na pré-menopausa com HSDD. Dados publicados sugerem que o bremelanotide melhorou o desejo sexual em aproximadamente 0.4 pontos, em comparação com o placebo (em uma escala de 1.2 a 6.0).[165][167] Os efeitos adversos incluem náuseas (40%), rubor (20%), aumentos transitórios na pressão arterial e diminuições na frequência cardíaca que ocorrem após cada dose, reações no local da injeção, cefaleia, vômitos e hiperpigmentação focal (relatados em um terço das mulheres, se tomado por 16 dias consecutivos).[167][168]
Muitos autores, incluindo os autores deste tópico, não recomendam seu uso devido ao benefício clínico questionável, efeitos adversos e falta de dados da segurança em longo prazo.[165]
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