Complicações
Anormalidades da tireoide têm sido relatadas após o tratamento do LH (por exemplo, hipotireoidismo, doença de Graves, nodularidade benigna e câncer de tireoide). O hipotireoidismo é a mais comum, ocorrendo em cerca de 50% dos pacientes, dependendo da dose de radioterapia aplicada.[174] Os pacientes que fizeram radioterapia no pescoço devem ser questionados sobre os sintomas do hipotireoidismo e ser submetidos a exames regulares da tireoide.
É provável que o aumento do risco de malignidades secundárias após o tratamento do linfoma de Hodgkin (LH) seja multifatorial, com contribuições de susceptibilidade genética subjacente, sistema imune alterado e efeitos da radioterapia e da quimioterapia. Os agentes alquilantes aumentam o risco de leucemia secundária. Felizmente, essa é uma ocorrência relativamente rara com o ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina).[160][161]
O risco de leucemia mieloide aguda e síndrome mielodisplásica secundárias é maior com BEACOPP (bleomicina, etoposídeo, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisolona) com dose escalonada, em comparação com ABVD.[89][90]
Uma revisão Cochrane relatou aumento do risco de leucemias agudas secundárias com a radioterapia de consolidação em comparação com a quimioterapia isoladamente.[89]
O risco de tumores sólidos secundários (câncer de mama e câncer de pulmão, em especial) está mais intimamente relacionado com a radioterapia e continua a crescer com o acompanhamento contínuo (ao contrário do risco de leucemia).[162][163][164] Alguns estudos sugerem que campos menores de radiação e doses mais baixas podem ser associados a menor risco, mas as evidências atuais não são conclusivas.[89][165][166]
A redução do risco (abandono do hábito de fumar) e o rastreamento de rotina da mama (mamografia e RNM da mama) são recomendados.[33][167]
A doença cardíaca é uma causa importante de morbidade e mortalidade elevadas após o tratamento do LH. O risco de doenças do pericárdio está relacionado com a dose e com o volume cardíaco irradiado; com as doses e os campos modernos, essa é uma complicação rara.[168]
O risco de valvopatia e de doença arterial coronariana é maior nos pacientes tratados para LH e neles ocorre mais precocemente, em comparação com a população em geral.[169][170][171] O efeito da quimioterapia, em particular os regimes à base de antraciclina, sobre as doenças cardíacas não é claro, mas é provável que seja um fator contribuinte para elas.[172]
Nos pacientes tratados com antraciclinas e/ou radioterapia mediastinal, é aconselhável um manejo agressivo dos fatores de risco cardíaco. O uso de doses mais baixas de radioterapia e a redução do volume de tratamento (por exemplo, usar radioterapia do sítio envolvido) em esquemas modernos de terapia de modalidades combinadas provavelmente diminuirá o risco dessas complicações.
A toxicidade pulmonar está associada tanto à radioterapia mediastinal quanto à quimioterapia, especialmente por bleomicina. Aproximadamente 20% dos pacientes tratados com ABVD desenvolvem toxicidade pulmonar por bleomicina, necessitando de monitoramento cuidadoso da capacidade de difusão para monóxido de carbono durante o tratamento.[173] Geralmente a bleomicina é descontinuada se surgir toxicidade pulmonar significativa durante o tratamento. A radioterapia mediastinal a volumes do tumor pós-quimioterapia reduz o volume do pulmão que é irradiado e tende a diminuir o risco de complicações pulmonares.
O risco de disfunção ovariana depende da intensidade da quimioterapia, da dose usada na radioterapia e da idade da paciente. As pacientes mais jovens (<30 anos) têm menor probabilidade de desenvolver disfunção ovariana (com radioterapia ou com quimioterapia) que as pacientes mais velhas. Foi relatada uma recuperação reduzida da função ovariana em mulheres com mais idade (>35 anos) que fazem quimioterapia para LH avançado.[175] As pacientes devem ser alertadas sobre o risco de infertilidade e sobre as opções para preservação da fertilidade.[176]
Uma abordagem de tratamento adaptada à PET-CT (por exemplo, redução da intensidade da quimioterapia subsequente após uma PET-CT intermediária negativa) pode minimizar o risco de disfunção ovariana em pacientes com LH avançado.[177]
As pacientes devem ser alertadas sobre o risco de infertilidade e sobre as opções para preservação da fertilidade.[176]
O risco de esterilização é menor com o ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina) em comparação com o BEACOPP em doses escalonadas (bleomicina, etoposídeo, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisolona), embora azoospermia temporária seja comum com o ABVD.[178]
Uma abordagem de tratamento adaptada à PET-CT (por exemplo, redução da intensidade da quimioterapia subsequente após uma PET-CT intermediária negativa) pode minimizar o risco de disfunção testicular em pacientes com LH avançado.[177]
A radioterapia pode causar esterilização, mesmo em doses baixas (1-2 Gy). Doses muito mais altas são necessárias para ter impacto sobre as células de Leydig, produtoras da testosterona, de modo que, com bloqueio adequado, os níveis de testosterona não devem ser afetados. As pacientes devem ser alertadas sobre o risco de infertilidade e sobre as opções para preservação da fertilidade.[176]
Sabe-se que os pacientes com LH apresentam deficiências imunológicas no diagnóstico, particularmente, quanto à imunidade celular. Após o tratamento com quimioterapia e/ou radioterapia, os pacientes têm uma resposta deficiente dos anticorpos à estimulação antigênica e apresentam aumento do risco de infecções que normalmente são controladas pelo sistema imunológico mediado por células (varicela, pneumocistose, fungos). Os pacientes precisam ser orientados sobre sua susceptibilidade a infecções e sobre a necessidade de avaliação imediata se sintomas preocupantes surgirem.
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