Abordagem
O diagnóstico baseia-se em achados clínicos característicos, história de exposição em áreas endêmicas e sorologia para Lyme positiva. Em um cenário clínico adequado, a anamnese e o exame físico são suficientes para o diagnóstico de eritema migratório (EM), e a sorologia positiva não é necessária. Uma sorologia para Lyme positiva requer uma correlação cuidadosa com características clínicas para evitar o tratamento de pacientes com um resultado falso-positivo.
Anamnese e exame físico
Suspeitar de doença de Lyme caso a mordida de carrapato dure mais de 36 horas em uma região endêmica.[25] É importante estar ciente de que nem todos os pacientes se lembram de uma picada de carrapato; se houver suspeita de doença de Lyme com base na manifestação do paciente, realize um exame físico completo para procurar picadas. Elas podem ocorrer em qualquer lugar, mas são mais comuns nos tornozelos, atrás dos joelhos e na virilha em adultos, e na região da cabeça e pescoço em crianças. Verifique embaixo do cabelo e atrás das orelhas. Pode ocorrer linfadenopatia localizada.[26] Pergunte sobre viagens, especialmente no último mês, para áreas onde a doença de Lyme é comum e pergunte sobre atividades recreativas ou ocupacionais que apresentam risco de exposição a carrapatos (por exemplo, esportes ao ar livre, acampamento, caminhadas, silvicultura e agricultura). Os carrapatos são comuns em regiões rurais e florestadas com áreas arborizadas ou gramadas, mas também podem ser encontrados em jardins e parques urbanos.[26]
Um eritema migratório ou erupção cutânea característica em uma situação de exposição a carrapatos em uma área endêmica é suficiente para o diagnóstico clínico; nesse caso, inicie o tratamento sem investigações adicionais.[27] O EM aparece em cerca de 50% a 90% dos pacientes com a doença de Lyme, e geralmente ocorre 1 a 2 semanas após a picada do carrapato (varia de 1 a 36 dias).[2] Muitas vezes é acompanhado por sintomas de fadiga, febre baixa, cefaleia, rigidez leve do pescoço, artralgia ou mialgia.[28] No entanto, esses sintomas virais inespecíficos também podem ocorrer na ausência de erupção cutânea, tornando o diagnóstico desafiador.[29]
Os pacientes também podem apresentar complicações da doença de Lyme:
As manifestações musculoesqueléticas incluem artralgia e artrite. Geralmente, a artrite se apresenta com breves ataques recorrentes de inchaço em 1 ou mais articulações, geralmente envolvendo os joelhos.
As manifestações neurológicas incluem a paralisia facial (nervo craniano VII) e de outros nervos cranianos, radiculoneuropatia, meningite linfocítica (asséptica) e encefalite.
As complicações cardiovasculares incluem a cardite com bloqueio atrioventricular (de segundo ou terceiro grau) e, menos comumente, a miopericardite.
Nos EUA, a vigilância da doença de Lyme entre 2008 e 2015 constatou que 72.2% dos pacientes apresentaram EM, 27.5% apresentaram artrite, 12.5% apresentaram manifestações neurológicas e 1.5% apresentaram cardite.[6]
A infecção com cepas europeias de Borrelia pode resultar em manifestações cutâneas raramente observadas nos Estados Unidos, especificamente linfocitoma, uma lesão aguda semelhante a uma vesícula, e acrodermatite crônica atrofiante, caracterizada por manchas cutâneas atróficas de coloração vermelho-azulada que se desenvolvem ao longo de um período de anos e normalmente envolvem os membros.[28]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Linfocitoma borrelialGzzz, CC BY-SA 4.0 via Wikimedia Commons; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Acrodermatite crônica atrofianteNguyen AL et al. Case Reports 2016; 2016: bcr2016216033; usado com permissão [Citation ends].
Pode ocorrer coinfecção com babesiose ou erliquiose (anaplasmose). Isso ocorre porque o carrapato Ixodes scapularis também pode transmitir Babesia microti e Anaplasma phagocytophila. Um estudo descobriu que, em pacientes com a doença de Lyme, aproximadamente 2% foram infectados com B microti e 2% foram infectados com A phagocytophila.[14] Geralmente não há sintomas diferenciadores.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema migratórioDo acervo pessoal de Dr. Cristian Speil; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema migratórioDo acervo pessoal de Dr. Cristian Speil; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Região posterior do ombro direito de um paciente com doença de Lyme mostrando eritema migratórioBiblioteca de Imagens do CDC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lateral da coxa esquerda de um paciente que apresentava o que foi diagnosticado como doença de Lyme, mostrando disseminação da erupção cutânea de coloração avermelhada característica (eritema migratório)Biblioteca de Imagens do CDC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Este paciente com a doença de Lyme apresentava sinais e sintomas indicativos de alterações artríticas no joelho direito devidas a uma infecção causada pela bactéria Borrelia burgdorferiBiblioteca de Imagens do CDC [Citation ends].
Exames laboratoriais
Em pessoas que vivem ou têm história de viagem para uma área endêmica (com ou sem recordação de picada de carrapato), o diagnóstico da doença de Lyme pode ser realizado através da identificação de uma erupção cutânea do EM. Para pacientes com evidência de infecção disseminada (manifestações cardíacas, musculoesqueléticas ou neurológicas), testes sorológicos utilizando ensaios comerciais podem auxiliar no diagnóstico. O grupo de estudos da European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases para borreliose de Lyme recomenda não testar indivíduos com apenas sintomas subjetivos inespecíficos.[27]
Teste de anticorpos
O exame diagnóstico mais facilmente disponível. Deve ser interpretado em combinação com sintomas e sinais clínicos.[1]
O diagnóstico sorológico inclui anticorpos do tipo imunoglobulina M (IgM) e imunoglobulina G (IgG) por meio de uma abordagem de 2 níveis:[5][30][31] CDC: Lyme disease Opens in new window CDC: tickborne diseases Opens in new window
Use um ensaio imunoenzimático (EIE) sensível ou ensaio de imunofluorescência como uma primeira etapa e, se positivo ou duvidoso, confirme com o teste de Western Blot padronizado. Nos Estados Unidos, alguns EIEs foram aprovados pela Food and Drug Administration para o diagnóstico sorológico da doença de Lyme e podem ser usados no lugar dos testes de Western blot para a segunda etapa.[32]
Para a doença de Lyme inicial (primeiras 4 semanas), teste para anticorpos IgM e IgG na segunda etapa de confirmação.
Nenhum outro teste é necessário se as amostras forem negativas com base em um EIE ou ensaio de imunofluorescência sensível. No entanto, em um paciente com suspeita da doença de Lyme precoce com um EIE negativo, repita o teste sorológico durante a fase convalescente (amostras de soro pareadas) após >2 semanas.
As pessoas com doença de Lyme disseminada ou tardia mostram uma forte resposta da IgG aos antígenos da B burgdorferi. Por isso, use blots da IgM somente no primeiro mês de infecção.[30] Em pacientes persistentemente sintomáticos e que são positivos somente para a IgM, repita o Western blot após algumas semanas. Se o teste repetido continuar apresentando resultados discordantes (IgM+, IgG-), é provável que seja um resultado falso-positivo; considere diagnósticos alternativos. CDC: Lyme disease Opens in new window A sorologia para Lyme falso-positiva pode ser resultado de reação cruzada com anticorpos em distúrbios autoimunes, mononucleose infecciosa e sífilis.[24] Uma exposição ou infecção em um passado distante também pode resultar em sorologia falso-positiva.[5] Esses testes sorológicos têm sensibilidade e especificidade limitada.
As diretrizes National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomendam que, se ainda houver suspeita da doença de Lyme em pessoas com um ELISA negativo:[33]
Para pessoas testadas dentro de 4 semanas do início dos sintomas, repita o ELISA de 4 a 6 semanas após o primeiro teste ELISA.
Para pessoas que apresentam sintomas há 12 semanas ou mais, realize um ensaio immunoblot.
Os pacientes com neuroborreliose têm mais de 90% de soropositividade. As alterações no líquido cefalorraquidiano (LCR) geralmente mostram leucocitose linfomonocítica com <1000 células/microlitro e um aumento de proteínas e uma banda oligoclonal de IgG.[34] Em alguns pacientes com doença de Lyme, os anticorpos no soro podem ser transferidos passivamente para o LCR; Portanto, se houver suspeita de neuroborreliose, colete o LCR e o soro no mesmo dia e dilua-os de acordo para igualar a concentração de IgG total. Uma proporção de LCR/soro de IgG >1.0 indica produção ativa de anticorpos intratecais; no entanto, não há consenso sobre o limiar de valores de corte para fins diagnósticos.[25][31][35] Um índice >1.3 de anticorpo sérico/LCR foi usado como limiar para dar suporte ao diagnóstico de neuroborreliose. Estudos de pequeno porte mostraram sensibilidade de apenas 53% e especificidade de 100%, com limiar de corte de 1.3, e sensibilidade de 87% e especificidade de 93% usando 0.9.[36]
Embora uma vacina contra a doença de Lyme não esteja mais disponível, a administração prévia da vacina OspA (LYMErix) pode afetar os resultados do teste, resultando em testes ELISA falso-positivos e uma banda positiva (ou múltiplas bandas) nos testes de Western blot para IgG. Caso haja suspeita de coinfecção com B microti ou A phagocytophila, recomenda-se a sorologia para confirmar o diagnóstico de babesiose ou erliquiose. O esfregaço de sangue periférico e a reação em cadeia da polimerase também são recomendados.
Cultura microbiológica
A cultura do tecido infectado é um teste mais direto que o diagnóstico sorológico, mas não é recomendada de forma rotineira por ser invasiva, cara e mais difícil de ser realizada.[25] A cultura requer meios especiais, leva muito tempo (até 8 semanas ou mais) e geralmente não está disponível. Um resultado de cultura positivo é provável com amostras de biópsia de pele retiradas de lesões de eritema migratório, mas é menos provável com amostras de soro e líquido cefalorraquidiano.[37] Existem apenas relatos anedóticos sobre amostras de líquido sinovial que produzem resultados positivos.
Reação em cadeia da polimerase
A reação em cadeia da polimerase geralmente é superior à cultura para amostras como líquido sinovial, biópsia de pele e outros espécimes de tecido sólido, mas não está amplamente disponível e requer encaminhamento a especialistas para biópsia.[25][36] A sensibilidade da reação em cadeia da polimerase é modesta (de 50% a 70%) para o líquido sinovial e amostras cutâneas, mas é baixa para o sangue e o LCR (10% a 30%).[5][31][35] Quando disponível, a reação em cadeia da polimerase para a biópsia de amostras de pele e outros tecidos pode ser usada como teste adjuvante em pacientes selecionados, para confirmar o diagnóstico quando a sorologia for positiva, mas o quadro clínico for atípico.
eletrocardiograma (ECG)
O ECG é indicado apenas em pacientes com sinais e sintomas de doença cardíaca, como dispneia, edema, dor torácica, palpitações, tontura ou síncope.[25] Normalmente, os achados eletrocardiográficos incluem o início agudo de vários graus de bloqueio atrioventricular (AV) intermitente com bloqueio atrioventricular total rapidamente flutuante. Podem ocorrer arritmias atriais e ventriculares. Raramente ocorre a miopericardite.
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