Caso clínico
Caso clínico
Um homem de 18 anos se apresenta, em julho, com história de 1 semana de rash eritematoso não pruriginoso com febre baixa e artralgias. No exame físico, o paciente tem diversas lesões cutâneas, de cerca de 4 cm a 10 cm de diâmetro, com clareamento central. O paciente teve significativa exposição a ambientes externos, mas não se lembra de ter sido picado por inseto ou carrapato.
Outras apresentações
A doença de Lyme inclui, na sua fase inicial, eritema migratório e infecção precocemente disseminada (múltiplas lesões por eritema migratório, cardite, paralisia de nervos cranianos [mais comumente do nervo craniano VII], meningite asséptica ou radiculopatia aguda). As diferenças nas genoespécies de Borrelia entre os continentes resultam em diferenças no quadro clínico.[1]
O eritema migratório (EM), a apresentação mais comum, pode ser observada em 50% a 90% dos pacientes e é uma característica patognomônica da doença de Lyme. Ele se desenvolve no local da picada do carrapato, geralmente dentro de 1 a 2 semanas; em contraste, uma erupção cutânea reativa à picada de carrapato pode se desenvolver após horas ou dias, está associada a prurido e calor na pele e geralmente desaparece após vários dias.[1] O EM é uma lesão cutânea estendida, anular, insensível à palpação e não pruriginosa que pode ser homogeneamente eritematosa ou ter uma área de clareamento central (olho de boi), geralmente com 5 cm ou mais de diâmetro.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema migratórioDo acervo pessoal de Dr. Cristian Speil; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eritema migratórioDo acervo pessoal de Dr. Cristian Speil; usado com permissão [Citation ends].
B burgdorferi ss e B garinii geralmente causam EM homogêneo, ao contrário do EM relacionado a B afzelii, que é caracterizado por clarificação central em 60% dos casos.[1] O clareamento central é, portanto, menos comum em pacientes em áreas endêmicas dos EUA (observada em aproximadamente 20% dos pacientes) em comparação com áreas não endêmicas dos EUA e da Europa (observada em aproximadamente 80% dos pacientes).[2] Frequentemente, o EM vem acompanhado por sintomas constitucionais, como febre e artralgias.[3] As lesões de EM solitárias não tratadas geralmente melhoram dentro de poucos dias a poucas semanas. Podem surgir múltiplas lesões, já que o organismo as dissemina a partir do local primário da infecção. Na Europa, o sítio primário da infecção cutânea geralmente mostra uma forma mais indolente de lesão do EM, com menos inflamação e uma progressão mais lenta.[3]
O linfocitoma borrelial, uma manifestação cutânea rara, apresenta-se como um edema vermelho-azulado solitário indolor no lobo auricular, próximo ao mamilo ou na área escrotal. É observado principalmente na Europa e, geralmente, é causado pela Borrelia garinii ou B afzelii.[1] É relatado predominantemente em crianças. Com frequência, há um eritema migratório precedente ou concomitante. Com tratamento antibiótico, o linfocitoma borrelial geralmente se resolve dentro de algumas semanas.[1]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Linfocitoma borrelialGzzz, CC BY-SA 4.0 via Wikimedia Commons; usado com permissão [Citation ends].
As manifestações musculoesqueléticas incluem artralgia e artrite. A artrite geralmente se apresenta com breves crises recorrentes de edema articular em 1 ou mais articulações, geralmente envolvendo os joelhos, três a seis meses após a infecção. Se não forem tratados, os pacientes podem apresentar edema articular intermitente ou persistente. Com tratamento antibiótico, a artrite é curada na maioria dos casos, mas em alguns pacientes, a sinovite proliferativa pode persistir durante meses ou vários anos. O genótipo da B burgdorferi ss, na América do Norte, é o mais artritogênico, portanto a artrite de Lyme é mais comum na América do Norte (28% dos casos) do que na Europa (3% a 7% dos casos).[1]
As manifestações neurológicas, conhecidas coletivamente como neuroborreliose de Lyme, são relatadas em cerca de 10% dos casos de doença de Lyme.[1] Os primeiros sintomas geralmente se manifestam dias a semanas após uma picada de carrapato, como meningite linfocítica, paralisia de nervos cranianos (afetando mais comumente o nervo facial [nervo craniano VII]) ou radiculoneuropatia. Nos EUA, a manifestação mais comum da neuroborreliose de Lyme precoce é a paralisia facial.[3] Pode ser bilateral em até 25% dos pacientes e é mais comum em crianças do que em adultos.[1] Outras apresentações incluem meningite subaguda e, menos comumente, radiculoneurite.[3] Na Europa, a B garinii é particularmente neurotrópica, e a neuroborreliose normalmente se apresenta com radiculoneurite dolorosa e meningite linfocítica, com ou sem neurite craniana.[1] Essa tríade de sintomas é conhecida como síndrome de Bannwarth e foi relatada várias décadas antes da etiologia da borreliose de Lyme ser estabelecida.[4] Pacientes com meningite geralmente apresentam uma concentração relativamente alta de linfócitos no líquido cefalorraquidiano (pleocitose).[5]
Durante a infecção disseminada precoce, as complicações cardiovasculares agudas incluem cardite com bloqueio atrioventricular (segundo ou terceiro grau) que se resolve em dias a semanas e, menos comumente, miopericardite ou, raramente, cardiomiopatia. A cardite de Lyme geralmente é autolimitada, mas pode ser potencialmente fatal se não for tratada.[1]
As manifestações tardias (>6 meses após a exposição) da doença de Lyme incluem artrite (monoartrite crônica ou oligoartrite assimétrica), envolvimento neurológico (encefalopatia, encefalomielite, neuropatia periférica e meningoencefalite crônica e progressiva) e acrodermatite crônica atrofiante (ACA). A ACA é uma condição cutânea crônica e lentamente progressiva, com lesões cutâneas vermelho-azuladas nas superfícies dos membros expostos ao sol. É observada em 1% a 3% dos casos de doença de Lyme na Europa e é causada por Borrelia afzelii.[1] Está praticamente ausente na América do Norte. A neuropatia periférica concomitante é comum e pode ocorrer envolvimento articular local.[1]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Acrodermatite crônica atrofianteNguyen AL et al. Case Reports 2016; 2016: bcr2016216033; usado com permissão [Citation ends].
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