Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

Índice de apneia-hipopneia (IAH) ou índice de eventos respiratórios (IER) ≥30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta

1ª linha – pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)

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AGUDA
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Índice de apneia-hipopneia (IAH) ou índice de eventos respiratórios (IER) ≥30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta
1ª linha – 

pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)

A CPAP é recomendada como terapia de primeira linha para o tratamento da AOS, e é o tratamento de primeira escolha para a AOS grave (IAH ≥30 episódios/hora).[70]

A CPAP melhora a sobrevida e a sonolência e pode melhorar o humor e a função cognitiva.[24][63]​​​​​[100][101][102][103][104][105][106] A terapia com CPAP parece reduzir o risco de acidente com veículo automotor.[26][107]

A terapia com CPAP também pode reduzir modestamente a pressão arterial (aproximadamente 2-4 mmHg de PAS) e reduzir a incidência e o risco de recorrência de fibrilação atrial, particularmente nos pacientes mais jovens.[108][109][110][111][112][113][114][115]

A doença cardiovascular não pode ser atenuada com o uso da CPAP em pacientes sem problemas de sono.[116][117][118] O uso da CPAP não parece resultar em perda de peso ou melhora no controle glicêmico.[119][120][121]

As complicações da terapia com CPAP incluem perturbação do sono, rinite, dermatite, conjuntivite, aerofagia, dispneia e mudanças dentofaciais.[70][143] Reações cutâneas e o desconforto da máscara, além dos sintomas descritos, podem levar à não adesão.[144]

Considerar – medidas para melhorar a adesão à pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)

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Índice de apneia-hipopneia (IAH) ou índice de eventos respiratórios (IER) ≥30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta
Considerar – 

medidas para melhorar a adesão à pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A preparação do paciente, a educação, o conforto e o ajuste da interface podem afetar a adesão e a aceitação da CPAP. Desse modo, o ajuste adequado da interface é fundamental. A escolha da interface deve ser orientada pela preferência do paciente. As interfaces nasais são preferenciais às interfaces oronasais, pois são mais confortáveis e resultam em pressões efetivas mais baixas. As interfaces oronasais podem ser usadas em pacientes com abertura persistente da boca durante o sono.[126] Uma tira no queixo também pode ser considerada para reduzir a saída de ar pela boca.[127] A dessensibilização à interface e a tentativa de diversas interfaces com base na preferência do paciente podem ser usadas para pacientes claustrofóbicos.

Suporte ao paciente, treinamento e intervenções comportamentais, como a terapia cognitivo-comportamental, podem melhorar a adesão.[128] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] A intervenção baseada na telemedicina parece ser efetiva.[129]

A resistência nasal está associada à não aceitação da CPAP, e a cirurgia nasal pode ser usada para diminuir a resistência nasal e, possivelmente, promover a melhora da adesão à CPAP.[130][131][132][133][134]​ A aplicação de corticosteroides intranasais pode melhorar a adesão nos pacientes com rinite ou hipertrofia do corneto nasal.[135]

Soporíficos não benzodiazepínicos, como a eszopiclona, têm sido usados para melhorar o ajuste da CPAP e podem potencialmente melhorar a adesão em alguns pacientes.[136]

A revisão de dados obtidos de equipamentos de CPAP atuais pode ser usada para solucionar o padrão de uso e avaliar as taxas de extravasamento de ar em excesso do sistema e obstruções persistentes. Isso, pode sua vez, pode levar a uma intervenção para melhora no uso.

Os pacientes preferem a PAP autoajustável e a PAP em dois níveis à CPAP, mas faltam evidências de melhores desfechos, ou eles não são clinicamente significativos.[137][138] [ Cochrane Clinical Answers logo ] O ar umidificado aquecido pode ser considerado, mas os dados relativos à adesão à CPAP em adultos não são convincentes.[139][140] O uso do alívio da pressão expiratória (por exemplo, C-flex) não parece aumentar o tempo de adesão.[141] Atualmente, não há evidências robustas de revisões sistemáticas e metanálises que indiquem que as modificações na CPAP tenham um impacto clinicamente significativo sobre a adesão dos pacientes.[142]

Se a CPAP não for usada regularmente ou os sintomas não melhorarem suficientemente, deve-se considerar aparelhos intraorais, cirurgia ou neuroestimulação do hipoglosso.

2ª linha – terapia com aparelhos odontológicos

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Índice de apneia-hipopneia (IAH) ou índice de eventos respiratórios (IER) ≥30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta
2ª linha – 

terapia com aparelhos odontológicos

Os aparelhos orais tituláveis (ajustáveis) são preferenciais. A terapia com aparelhos orais pode ser usada como terapia de segunda linha para os pacientes com AOS grave que são intolerantes à CPAP. A efetividade do aparelho oral deve ser avaliada por meio de um exame de sono quando o IAH for >15.

Em pacientes com AOS grave, a redução de IAH é geralmente melhor com a CPAP.[145][146][147][148]​ Os sintomas e os desfechos de qualidade de vida são semelhantes para a CPAP e os aparelhos orais.[146][147][149]

A ausência de trismo, a presença de dentição estável suficiente ou implantes para retenção do aparelho e a presença de destreza manual são pré-requisitos para uso de aparelhos odontológicos.

Os aparelhos de propulsão e reposicionamento mandibular (MARAs) são menos efetivos que a CPAP na diminuição do IAH, mas podem ser mais bem tolerados.[145][150] Características favoráveis do paciente para o tratamento bem-sucedido com MARAs são a idade mais jovem, índice de massa corporal mais baixo, maior grau de protrusão mandibular (75%), pescoço menor, IAH com discreta elevação e IAH dependente da posição.[146]

Os aparelhos de retenção da língua são a terapia de segunda linha nos pacientes nos quais os MARAs não puderem ser usados, como os pacientes com macroglossia ou que forem edêntulos.[146] Sua eficácia e tolerância é menor que para os MARAs.[153][154]

As complicações da terapia com aparelhos intraorais incluem ressecamento oral, desconforto nos dentes, hipersalivação, mudanças oclusais, movimento dos dentes, dor na mandíbula e falha do tratamento.

Considerar – medidas para melhorar a adesão à terapia com aparelhos odontológicos

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Índice de apneia-hipopneia (IAH) ou índice de eventos respiratórios (IER) ≥30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta
Considerar – 

medidas para melhorar a adesão à terapia com aparelhos odontológicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a adesão a um esquema de tratamento com aparelho oral for baixa, considere reduzir a protrusão da mandíbula para problemas de desconforto; solucionar problemas de ajuste do aparelho, garantir simetria (intercuspidação nivelada [ajuste adequado da cúspide-fossa dos dentes opostos]), abordar problemas da articulação temporomandibular e/ou aplicar batentes posteriores; usar ou tentar novamente o tratamento com CPAP (a CPAP é mais efetiva para a redução do IAH, e a reutilização é recomendada para aqueles com condição moderada a grave); utilizar outro tipo de aparelho (decisão tomada com base no mecanismo de ancoragem dentária/localização e desconforto); tratar a obstrução nasal; submeter a cirurgia de vias aéreas superiores (para os pacientes que não toleram aparelhos orais ou CPAP).

2ª linha – neuroestimulação implantável do hipoglosso

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Índice de apneia-hipopneia (IAH) ou índice de eventos respiratórios (IER) ≥30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta
2ª linha – 

neuroestimulação implantável do hipoglosso

Indicado para intolerância ou não aceitação da CPAP em pacientes com IAH ≥15, IMC <32 e que não apresentam colapso concêntrico completo das vias aéreas superiores durante a endoscopia com sono induzido por medicamentos (ESIM).

Um sistema implantável de neuroestimulação do hipoglosso (Inspire) melhorou medidas objetivas e subjetivas da gravidade da AOS em um estudo de coorte não controlado.[180]

O sistema consiste em um gerador implantável de pulso que estimula o ramo medial do nervo hipoglosso por meio de um eletrodo implantado unilateralmente. A estimulação é fásica e cronometrada com base nos sinais respiratórios obtidos por um sensor implantado na parede torácica. Portanto, a terapia não requer que o paciente use qualquer aparelho intraoral ou no rosto e é ativada por controle remoto.

2ª linha – cirurgia das vias aéreas superiores

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Índice de apneia-hipopneia (IAH) ou índice de eventos respiratórios (IER) ≥30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta
2ª linha – 

cirurgia das vias aéreas superiores

A cirurgia das vias aéreas superiores é indicada para adultos quando a CPAP ou os aparelhos intraorais não são aceitos, falharam ou não foram tolerados.

Os procedimentos orofaríngeos incluem a uvulopalatofaringoplastia, a tonsilectomia, a faringoplastia lateral, a faringoplastia de avanço transpalatal, a faringoplastia de expansão do esfíncter, a faringoplastia de reposição farpada e o avanço maxilomandibular (AMM).[156][157][158][159]​

As abordagens hipofaríngeas incluem avanço do genioglosso, suspensão do hioide, glossectomia da linha média, suspensão da língua por sutura, epiglotoplastia e AMM.

Diversos procedimentos podem ser realizados simultaneamente ou em estágios.[160]

A escolha de procedimentos específicos para um paciente é direcionada por locais e estruturas aparentes que medeiam a obstrução e pela preferência do paciente, mas geralmente não pela gravidade do IAH.[177][178][179] Como alternativa, a obstrução das vias aéreas superiores pode ser resolvida com uma traqueotomia.

As complicações da cirurgia no tratamento da AOS incluem obstrução das vias aéreas, sangramento, hematoma, infecção, dor, disfagia, insuficiência velofaríngea, disartria, ressecamento da garganta, estenose da faringe, agravamento do IAH, morte (muito raramente) e, no caso da cirurgia óssea, também pode incluir perda de dentição, fratura, parestesias, má oclusão e fístulas.

associado a – perda de peso ± cirurgia bariátrica

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Índice de apneia-hipopneia (IAH) ou índice de eventos respiratórios (IER) ≥30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta
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com obesidade simultânea
associado a – 

perda de peso ± cirurgia bariátrica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A perda de peso é recomendada para os pacientes com sobrepeso ou obesidade com AOS.[12][135]​​ Revisões sistemáticas e metanálises concluem que intervenções intensivas no estilo de vida que levam à perda de peso são efetivas no tratamento da AOS e melhoram a sonolência diurna.[195][196][197]​ A melhora do IAH pode ser perdida com o subsequente ganho de peso, e recomenda-se que a importância de manter um peso menor seja enfatizada aos pacientes.[12][198][199]

Pode-se considerar a cirurgia bariátrica para os pacientes com um IMC >40 kg/m², ou para os pacientes com IMC menor e comorbidades, pois ela pode reduzir o IAH e a gravidade da doença cardiopulmonar.[135][200]A cirurgia bariátrica pode oferecer uma melhora significativamente maior no IMC e no IAH do que as alternativas não cirúrgicas.[201] Deve-se observar que, apesar da considerável perda de peso, a AOS pode não ser eliminada ou pode recidivar (sem ganho de peso).[202]​ Portanto, todos os pacientes obesos devem ser monitorados quanto a sinais e sintomas de AOS, e deve-se realizar uma polissonografia quando houver suspeita de AOS.

associado a – farmacoterapia

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Índice de apneia-hipopneia (IAH) ou índice de eventos respiratórios (IER) ≥30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta
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com hipersonolência persistente
associado a – 

farmacoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A armodafinila é parcialmente efetiva no tratamento da sonolência residual em pacientes tratados para AOS, assim como a modafinila.[135][186]​As complicações do tratamento incluem cefaleias, insônia, nervosismo e rinite. Pode ser adicionada armodafinila ou modafinila à CPAP para reduzir a sonolência.

Pitolisant, um antagonista/agonista inverso seletivo do receptor H3 da histamina, foi aprovado pela European Medicines Agency (EMA) para melhorar a vigília e reduzir a sonolência diurna excessiva em adultos com AOS. Nos EUA, ele é atualmente aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA apenas para sonolência diurna excessiva ou cataplexia em pacientes com narcolepsia. Pitolisant é utilizado quando outros tratamentos, como a CPAP, não melhoraram satisfatoriamente a sonolência diurna excessiva ou não podem ser tolerados pelo paciente.[187][188][189] Uma metanálise de dados individuais de pacientes concluiu que o pitolisant melhorou de maneira significativa a sonolência diurna excessiva e a fadiga em comparação com o placebo.[187]

O solriamfetol, um inibidor da recaptação de dopamina-noradrenalina aprovado para o tratamento da AOS pela FDA e pela EMA, reduz a sonolência excessiva em pacientes com AOS e narcolepsia.[190][191] A eficácia do solrianfetol em longo prazo (até 50 semanas) foi demonstrada.[192]

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido (um órgão público independente que fornece orientação e aconselhamento nacional para melhorar a saúde) não recomenda o pitolisant ou o solrianfetol para adultos com apneia obstrutiva do sono devido à incerteza das evidências relacionadas ao primeiro e à falta de evidências de melhora da qualidade de vida do paciente com o uso do solrianfetol.[193][194]

Opções primárias

modafinila: 200 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã, máximo de 400 mg/dia

ou

armodafinila: 150-250 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã

ou

solriamfetol: 37.5 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia

ou

pitolisant: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – terapia posicional

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Índice de apneia-hipopneia (IAH) ou índice de eventos respiratórios (IER) ≥30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta
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com componente posicional
associado a – 

terapia posicional

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia posicional é usada para se manter a posição não supina durante o sono em pessoas cujo IAH é baixo em uma posição não supina; recomenda-se a documentação polissonográfica da efetividade. A terapia posicional é mais efetiva nos pacientes jovens e com baixo IMC.

Ela é um método de tratamento heterogêneo que inclui dormir na posição lateral ou ereta e o uso de travesseiros, camisetas ou dispositivos vibracionais especiais ou outros meios para evitar o sono na posição supina. As evidências para a terapia posicional são promissoras; no entanto, faltam dados confiáveis de longo prazo.​[203]

IAH ou IER ≥5, mas <30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta

1ª linha – terapia com aparelhos odontológicos

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IAH ou IER ≥5, mas <30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta
1ª linha – 

terapia com aparelhos odontológicos

Os aparelhos orais tituláveis (ajustáveis) são preferenciais. Os aparelhos orais são recomendados para o tratamento da AOS leve a moderada em pacientes que os preferem à terapia com CPAP ou que não toleram a terapia com CPAP.[145][Evidência B] A eficácia do aparelho oral deve ser avaliada por meio de um exame de sono quando o IAH for >15.

Os sintomas e os desfechos de qualidade de vida são semelhantes para a CPAP e os aparelhos orais.​[146]​[147][149]

A ausência de trismo, a presença de dentição estável suficiente ou implantes para retenção do aparelho e a presença de destreza manual são pré-requisitos para uso de aparelhos odontológicos.

Os aparelhos de propulsão e reposicionamento mandibular (MARAs) são menos efetivos que a CPAP na diminuição do IAH, mas podem ser mais bem tolerados.[145][150] Características favoráveis do paciente para o tratamento bem-sucedido com MARAs são a idade mais jovem, índice de massa corporal mais baixo, maior grau de protrusão mandibular (75%), pescoço menor, IAH com discreta elevação e IAH dependente da posição.[146]

Os aparelhos de retenção da língua são a terapia de segunda linha nos pacientes nos quais os MARAs não puderem ser usados, como os pacientes com macroglossia ou que forem edêntulos.[146] Sua eficácia e tolerância é menor que para os MARAs.[153][154]

As complicações da terapia com aparelhos intraorais incluem ressecamento oral, desconforto nos dentes, hipersalivação, mudanças oclusais, movimento dos dentes, dor na mandíbula e falha do tratamento.

Considerar – medidas para melhorar a adesão à terapia com aparelhos odontológicos

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IAH ou IER ≥5, mas <30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta
Considerar – 

medidas para melhorar a adesão à terapia com aparelhos odontológicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a adesão a um esquema de tratamento com aparelho oral for baixa, considere: reduzir a protrusão da mandíbula para problemas de desconforto; solucionar problemas de ajuste do aparelho, garantir simetria (intercuspidação nivelada [ajuste adequado da cúspide-fossa dos dentes opostos]), abordar problemas da articulação temporomandibular e/ou aplicar batentes posteriores; usar ou tentar novamente o tratamento com CPAP (a CPAP é mais efetiva para a redução do IAH, e a reutilização é recomendada para aqueles com condição moderada a grave); utilizar outro tipo de aparelho (decisão tomada com base no mecanismo de ancoragem dentária/localização e desconforto); tratar a obstrução nasal; realizar cirurgia de vias aéreas superiores (para os pacientes que não tolerarem aparelhos orais ou a CPAP).

1ª linha – pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)

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IAH ou IER ≥5, mas <30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta
1ª linha – 

pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)

Para os pacientes com AOS leve (IAH de 5-15 episódios/hora) a moderada (IAH de 15-30 episódios/hora), as evidências de desfechos benéficos são inconsistentes.[70][122] A CPAP é, no entanto, recomendada como terapia de primeira linha (juntamente com aparelhos orais) para os pacientes sintomáticos.

As complicações da terapia com CPAP incluem perturbação do sono, rinite, dermatite, conjuntivite, aerofagia, dispneia e mudanças dentofaciais.[70][143] Reações cutâneas e o desconforto da máscara, além dos sintomas descritos, podem levar à não adesão.[144]

Considerar – medidas para melhorar a adesão à pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)

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IAH ou IER ≥5, mas <30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta
Considerar – 

medidas para melhorar a adesão à pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A preparação do paciente, a educação, o conforto e o ajuste da interface podem afetar a adesão e a aceitação da CPAP. Desse modo, o ajuste adequado da interface é fundamental. A escolha da interface deve ser orientada pela preferência do paciente. As interfaces nasais são preferenciais às interfaces oronasais, pois são mais confortáveis e resultam em pressões efetivas mais baixas. As interfaces oronasais podem ser usadas em pacientes com abertura persistente da boca durante o sono.[126] Uma tira no queixo também pode ser considerada para reduzir a saída de ar pela boca.[127] A dessensibilização à interface e a tentativa de diversas interfaces com base na preferência do paciente podem ser usadas para pacientes claustrofóbicos.

Suporte ao paciente, treinamento e intervenções comportamentais, como a terapia cognitivo-comportamental, podem melhorar a adesão.[128] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ As intervenções baseadas em telemedicina parecem ser efetivas.[129]

A resistência nasal está associada à não aceitação da CPAP, e a cirurgia nasal pode ser usada para diminuir a resistência nasal e, possivelmente, promover a melhora da adesão à CPAP.[130][131]​​[132][133][134]​​ A aplicação de corticosteroides intranasais pode melhorar a adesão em pacientes com rinite ou hipertrofia do corneto nasal.[135]

Soporíficos não benzodiazepínicos, como a eszopiclona, têm sido usados para melhorar o ajuste da CPAP e podem potencialmente melhorar a adesão em alguns pacientes.[136]

A revisão de dados obtidos de equipamentos de CPAP atuais pode ser usada para solucionar o padrão de uso e avaliar as taxas de extravasamento de ar em excesso do sistema e obstruções persistentes. Isso, pode sua vez, pode levar a uma intervenção para melhora no uso.

Os pacientes preferem a PAP autoajustável e a PAP em dois níveis à CPAP, mas faltam evidências de melhores desfechos, ou eles não são clinicamente significativos.[137][138] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ O ar umidificado aquecido pode ser considerado, mas os dados relativos à adesão à CPAP em adultos não são convincentes.[139][140]​ O uso do alívio da pressão expiratória (por exemplo, C-flex) não parece aumentar o tempo de adesão.[141] Atualmente, não há evidências robustas de revisões sistemáticas e metanálises que indiquem que as modificações na CPAP tenham um impacto clinicamente significativo sobre a adesão dos pacientes.[142]

Se a CPAP não for usada regularmente ou os sintomas não melhorarem suficientemente, deve-se considerar aparelhos intraorais, cirurgia ou neuroestimulação do hipoglosso.

2ª linha – neuroestimulação implantável do hipoglosso

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IAH ou IER ≥5, mas <30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta
2ª linha – 

neuroestimulação implantável do hipoglosso

Indicado para intolerância ou não aceitação da CPAP em pacientes com IAH ≥15, IMC <32 e que não apresentam colapso concêntrico completo das vias aéreas superiores durante a endoscopia com sono induzido por medicamentos (ESIM).

Um sistema implantável de neuroestimulação do hipoglosso (Inspire) melhorou medidas objetivas e subjetivas da gravidade da AOS em um estudo de coorte não controlado.[180]

O sistema consiste em um gerador implantável de pulso que estimula o ramo medial do nervo hipoglosso por meio de um eletrodo implantado unilateralmente. A estimulação é fásica e cronometrada com base nos sinais respiratórios obtidos por um sensor implantado na parede torácica.

Portanto, a terapia não requer que o paciente use qualquer aparelho intraoral ou no rosto e é ativada por controle remoto.

2ª linha – cirurgia das vias aéreas superiores

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IAH ou IER ≥5, mas <30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta
2ª linha – 

cirurgia das vias aéreas superiores

A cirurgia das vias aéreas superiores é indicada para adultos quando a CPAP ou os aparelhos intraorais não são aceitos, falharam ou não foram tolerados.

Os procedimentos orofaríngeos incluem a uvulopalatofaringoplastia, a tonsilectomia, a faringoplastia lateral, a faringoplastia de avanço transpalatal, a faringoplastia de expansão do esfíncter, a faringoplastia de reposição farpada e o avanço maxilomandibular (AMM).[156][157][158][159]​

As abordagens hipofaríngeas incluem avanço do genioglosso, suspensão do hioide, glossectomia da linha média, suspensão da língua por sutura, epiglotoplastia e AMM.

Diversos procedimentos podem ser realizados simultaneamente ou em estágios.[160]

A escolha de procedimentos específicos para um paciente é direcionada por locais e estruturas aparentes que medeiam a obstrução e pela preferência do paciente, mas geralmente não pela gravidade do IAH.[177][178][179] Como alternativa, a obstrução das vias aéreas superiores pode ser resolvida com uma traqueotomia.

As complicações da cirurgia no tratamento da AOS incluem obstrução das vias aéreas, sangramento, hematoma, infecção, dor, disfagia, insuficiência velofaríngea, disartria, ressecamento da garganta, estenose da faringe, agravamento do IAH, morte (muito raramente) e, no caso da cirurgia óssea, também pode incluir perda de dentição, fratura, parestesias, má oclusão e fístulas.

associado a – perda de peso ± cirurgia bariátrica

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IAH ou IER ≥5, mas <30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta
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com obesidade simultânea
associado a – 

perda de peso ± cirurgia bariátrica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A perda de peso é recomendada para os pacientes com sobrepeso ou obesidade com AOS.​[12][135]​ Revisões sistemáticas e metanálises concluem que intervenções intensivas no estilo de vida que levam à perda de peso são efetivas no tratamento da AOS e melhoram a sonolência diurna.[195][196][197]​​​ A melhora do IAH pode ser perdida com um ganho de peso subsequente, e recomenda-se que a importância de manter um peso mais baixo seja enfatizada aos pacientes.[12][198][199]

Pode-se considerar a cirurgia bariátrica para os pacientes com um IMC >40 kg/m², ou para os pacientes com IMC menor e comorbidades, pois ela pode reduzir o IAH e a gravidade da doença cardiopulmonar.[135][200]​A cirurgia bariátrica pode oferecer uma melhora significativamente maior no IMC e no IAH do que as alternativas não cirúrgicas.[201] Deve-se observar que, apesar da considerável perda de peso, a AOS pode não ser eliminada ou pode recidivar (sem ganho de peso).[202]​ Portanto, todos os pacientes obesos devem ser monitorados quanto a sinais e sintomas de AOS, e deve-se realizar uma polissonografia quando houver suspeita de AOS.

associado a – farmacoterapia

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IAH ou IER ≥5, mas <30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta
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com hipersonolência persistente
associado a – 

farmacoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A armodafinila é parcialmente efetiva no tratamento da sonolência residual em pacientes tratados para AOS, assim como a modafinila.[135][186] As complicações do tratamento incluem cefaleias, insônia, nervosismo e rinite. Pode ser adicionada armodafinila ou modafinila à CPAP para reduzir a sonolência.

Pitolisant, um antagonista/agonista inverso seletivo do receptor H3 da histamina, foi aprovado pela European Medicines Agency (EMA) para melhorar a vigília e reduzir a sonolência diurna excessiva em adultos com AOS. Nos EUA, ele é atualmente aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA apenas para sonolência diurna excessiva ou cataplexia em pacientes com narcolepsia. Pitolisant é utilizado quando outros tratamentos, como a CPAP, não melhoraram satisfatoriamente a sonolência diurna excessiva ou não podem ser tolerados pelo paciente.[187][188]​​[189] Uma metanálise de dados individuais de pacientes concluiu que o pitolisant melhorou de maneira significativa a sonolência diurna excessiva e a fadiga em comparação com o placebo.[187]

O solriamfetol, um inibidor da recaptação de dopamina-noradrenalina aprovado para o tratamento da AOS pela FDA e pela EMA, reduz a sonolência excessiva em pacientes com AOS e narcolepsia.[190][191]​ A eficácia do solrianfetol em longo prazo (até 50 semanas) foi demonstrada.[192]

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido (um órgão público independente que fornece orientação e aconselhamento nacional para melhorar a saúde) não recomenda o pitolisant ou o solrianfetol para adultos com apneia obstrutiva do sono devido à incerteza das evidências relacionadas ao primeiro e à falta de evidências de melhora da qualidade de vida do paciente com o uso do solrianfetol.[193][194]

Opções primárias

modafinila: 200 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã, máximo de 400 mg/dia

ou

armodafinila: 150-250 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã

ou

solriamfetol: 37.5 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia

ou

pitolisant: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – terapia posicional

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IAH ou IER ≥5, mas <30 episódios/hora: nenhuma lesão anatômica distinta
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com componente posicional
associado a – 

terapia posicional

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia posicional é usada para se manter a posição não supina durante o sono em pessoas cujo IAH é baixo em uma posição não supina; recomenda-se a documentação polissonográfica da efetividade. A terapia posicional é mais efetiva nos pacientes jovens e com baixo IMC.

Ela é um método de tratamento heterogêneo que inclui dormir na posição lateral ou ereta e o uso de travesseiros, camisetas ou dispositivos vibracionais especiais ou outros meios para evitar o sono na posição supina. As evidências para a terapia posicional são promissoras; no entanto, faltam dados confiáveis de longo prazo.​[203]

índice de apneia-hipopneia (IAH) ou índice de eventos respiratórios ≥5 episódios/hora com lesões anatômicas distintas

1ª linha – cirurgia das vias aéreas superiores

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índice de apneia-hipopneia (IAH) ou índice de eventos respiratórios ≥5 episódios/hora com lesões anatômicas distintas
1ª linha – 

cirurgia das vias aéreas superiores

O tratamento primário para os pacientes com lesões anatômicas distintas, como tonsilas palatinas ou linguais, cujo tratamento é simples e com probabilidade de tratar de maneira efetiva a AOS.

As complicações da cirurgia para a AOS incluem obstrução das vias aéreas, sangramento, hematoma, infecção, dor, disfagia, insuficiência velofaríngea, disartria, ressecamento da garganta, estenose faríngea, agravamento do IAH e morte (muito raramente).

associado a – perda de peso ± cirurgia bariátrica

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AGUDA
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índice de apneia-hipopneia (IAH) ou índice de eventos respiratórios ≥5 episódios/hora com lesões anatômicas distintas
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com obesidade simultânea
associado a – 

perda de peso ± cirurgia bariátrica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A perda de peso é recomendada para os pacientes com sobrepeso ou obesidade com AOS.​[12][135]​ Revisões sistemáticas e metanálises concluem que intervenções intensivas no estilo de vida que levam à perda de peso são efetivas no tratamento da AOS e melhoram a sonolência diurna.[195][196][197]​ A melhora do IAH pode ser perdida com o subsequente ganho de peso, e recomenda-se que a importância de manter um peso menor seja enfatizada aos pacientes.[12][198][199]​

Pode-se considerar a cirurgia bariátrica para os pacientes com um IMC >40 kg/m², ou para os pacientes com IMC menor e comorbidades, pois ela pode reduzir o IAH e a gravidade da doença cardiopulmonar.[135][200]​ A cirurgia bariátrica pode oferecer uma melhora significativamente maior no IMC e no IAH do que as alternativas não cirúrgicas.[201] Deve-se observar que, apesar da considerável perda de peso, a AOS pode não ser eliminada ou pode recidivar (sem ganho de peso).[202] Portanto, todos os pacientes obesos devem ser monitorados quanto a sinais e sintomas de AOS, e deve-se realizar uma polissonografia quando houver suspeita de AOS.

associado a – farmacoterapia

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AGUDA
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índice de apneia-hipopneia (IAH) ou índice de eventos respiratórios ≥5 episódios/hora com lesões anatômicas distintas
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com hipersonolência persistente
associado a – 

farmacoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A armodafinila é parcialmente efetiva no tratamento da sonolência residual em pacientes tratados para AOS, assim como a modafinila.[135][186] As complicações do tratamento incluem cefaleias, insônia, nervosismo e rinite. Pode ser adicionada armodafinila ou modafinila à CPAP para reduzir a sonolência.

Pitolisant, um antagonista/agonista inverso seletivo do receptor H3 da histamina, foi aprovado pela European Medicines Agency (EMA) para melhorar a vigília e reduzir a sonolência diurna excessiva em adultos com AOS. Nos EUA, ele é atualmente aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA apenas para sonolência diurna excessiva ou cataplexia em pacientes com narcolepsia. Pitolisant é utilizado quando outros tratamentos, como a CPAP, não melhoraram satisfatoriamente a sonolência diurna excessiva ou não podem ser tolerados pelo paciente.[187][188][189] Uma metanálise de dados individuais de pacientes concluiu que o pitolisant melhorou de maneira significativa a sonolência diurna excessiva e a fadiga em comparação com o placebo.[187]

O solriamfetol, um inibidor da recaptação de dopamina-noradrenalina aprovado para o tratamento da AOS pela FDA e pela EMA, reduz a sonolência excessiva em pacientes com AOS e narcolepsia.[190][191] A eficácia do solrianfetol em longo prazo (até 50 semanas) foi demonstrada.[192]

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido (um órgão público independente que fornece orientação e aconselhamento nacional para melhorar a saúde) não recomenda o pitolisant ou o solrianfetol para adultos com apneia obstrutiva do sono devido à incerteza das evidências relacionadas ao primeiro e à falta de evidências de melhora da qualidade de vida do paciente com o uso do solrianfetol.[193][194]

Opções primárias

modafinila: 200 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã, máximo de 400 mg/dia

ou

armodafinila: 150-250 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã

ou

solriamfetol: 37.5 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia

ou

pitolisant: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – terapia posicional

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AGUDA
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índice de apneia-hipopneia (IAH) ou índice de eventos respiratórios ≥5 episódios/hora com lesões anatômicas distintas
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com componente posicional
associado a – 

terapia posicional

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia posicional é usada para se manter a posição não supina durante o sono em pessoas cujo IAH é baixo em uma posição não supina; recomenda-se a documentação polissonográfica da efetividade. A terapia posicional é mais efetiva nos pacientes jovens e com baixo IMC.

Ela é um método de tratamento heterogêneo que inclui dormir na posição lateral ou ereta e o uso de travesseiros, camisetas ou dispositivos vibracionais especiais ou outros meios para evitar o sono na posição supina. As evidências para a terapia posicional são promissoras; no entanto, faltam dados confiáveis de longo prazo.​[203]

CONTÍNUA

AOS persistente pós-operatória

1ª linha – nova tentativa de terapias não, ou minimamente, invasivas

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CONTÍNUA
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AOS persistente pós-operatória
1ª linha – 

nova tentativa de terapias não, ou minimamente, invasivas

A nova tentativa de CPAP ou aparelhos intraorais é um tratamento de primeira linha para a AOS residual, se aceito pelo paciente.

A neuroestimulação hipoglossal implantável pode ser apropriada em pacientes selecionados.

2ª linha – cirurgia adicional das vias aéreas superiores

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CONTÍNUA
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AOS persistente pós-operatória
2ª linha – 

cirurgia adicional das vias aéreas superiores

Consulte o paciente se a CPAP ou aparelhos orais não forem aceitos ou tolerados.

O tratamento cirúrgico adicional para abordar sítios ou estruturas residuais que estiverem mediando a obstrução anatômica pode ser uma opção.

Nos casos de AOS grave, além dos procedimentos faríngeos, as opções cirúrgicas incluem procedimentos mais agressivos como traqueotomia ou AMM, que são muito eficazes na normalização do IAH, mas são aceitos com menos frequência pelos pacientes.

associado a – perda de peso ± cirurgia bariátrica

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CONTÍNUA
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AOS persistente pós-operatória
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com obesidade simultânea
associado a – 

perda de peso ± cirurgia bariátrica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A perda de peso é recomendada para os pacientes com sobrepeso ou obesidade com AOS.[12][135] Revisões sistemáticas e metanálises concluem que intervenções intensivas no estilo de vida que levem à perda de peso são efetivas no tratamento da AOS e melhoram a sonolência diurna.[195][196][197] A melhora do IAH pode ser perdida com o subsequente ganho de peso, e recomenda-se que a importância de manter um peso mais baixo seja enfatizada aos pacientes.[12][198][199]

Pode-se considerar a cirurgia bariátrica para os pacientes com um IMC >40 kg/m², ou para os pacientes com IMC menor e comorbidades, pois ela pode reduzir o IAH e a gravidade da doença cardiopulmonar.[135][200]​ A cirurgia bariátrica pode oferecer uma melhora significativamente maior no IMC e no IAH do que as alternativas não cirúrgicas.[201] Deve-se observar que, apesar da considerável perda de peso, a AOS pode não ser eliminada ou pode recidivar (sem ganho de peso).[202] Portanto, todos os pacientes obesos devem ser monitorados quanto a sinais e sintomas de AOS, e deve-se realizar uma polissonografia quando houver suspeita de AOS.

associado a – farmacoterapia

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CONTÍNUA
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AOS persistente pós-operatória
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com hipersonolência persistente
associado a – 

farmacoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A armodafinila é parcialmente efetiva no tratamento da sonolência residual em pacientes tratados para AOS, assim como a modafinila.[135][186] As complicações do tratamento incluem cefaleias, insônia, nervosismo e rinite. Pode ser adicionada armodafinila ou modafinila à CPAP para reduzir a sonolência.

Pitolisant, um antagonista/agonista inverso seletivo do receptor H3 da histamina, foi aprovado pela European Medicines Agency (EMA) para melhorar a vigília e reduzir a sonolência diurna excessiva em adultos com AOS. Nos EUA, ele é atualmente aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA apenas para sonolência diurna excessiva ou cataplexia em pacientes com narcolepsia. Pitolisant é utilizado quando outros tratamentos, como a CPAP, não melhoraram satisfatoriamente a sonolência diurna excessiva ou não podem ser tolerados pelo paciente.[187][188][189] Uma metanálise de dados individuais de pacientes concluiu que o pitolisant melhorou de maneira significativa a sonolência diurna excessiva e a fadiga em comparação com o placebo.[187]

O solriamfetol, um inibidor da recaptação de dopamina-noradrenalina aprovado para o tratamento da AOS pela FDA e pela EMA, reduz a sonolência excessiva em pacientes com AOS e narcolepsia.[190][191]​ A eficácia do solrianfetol em longo prazo (até 50 semanas) foi demonstrada.[192]

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido (um órgão público independente que fornece orientação e aconselhamento nacional para melhorar a saúde) não recomenda o pitolisant ou o solrianfetol para adultos com apneia obstrutiva do sono devido à incerteza das evidências relacionadas ao primeiro e à falta de evidências de melhora da qualidade de vida do paciente com o uso do solrianfetol.[193][194]​

Opções primárias

modafinila: 200 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã, máximo de 400 mg/dia

ou

armodafinila: 150-250 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã

ou

solriamfetol: 37.5 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia

ou

pitolisant: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – terapia posicional

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CONTÍNUA
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AOS persistente pós-operatória
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com componente posicional
associado a – 

terapia posicional

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia posicional é usada para se manter a posição não supina durante o sono em pessoas cujo IAH é baixo em uma posição não supina; recomenda-se a documentação polissonográfica da efetividade. A terapia posicional é mais efetiva nos pacientes jovens e com baixo IMC.

Ela é um método de tratamento heterogêneo que inclui dormir na posição lateral ou ereta e o uso de travesseiros, camisetas ou dispositivos vibracionais especiais ou outros meios para evitar o sono na posição supina. As evidências para a terapia posicional são promissoras; no entanto, faltam dados confiáveis de longo prazo.​[203]

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