Abordagem

Os objetivos do tratamento são melhorar a qualidade de vida, reduzir a mortalidade e a morbidade e resolver os sintomas e sinais da doença. A redução do Índice de Apneia-Hipopneia (IAH) e hipoxemia, o controle da hipertensão e o controle da hiperglicemia são medidas de desfecho intermediárias.

A abordagem do tratamento pode ser escolhida com base na gravidade da doença. Os possíveis tratamentos concomitantes incluem perda de peso, terapia posicional, agentes farmacoterapêuticos (modafinila, armodafinila, solrianfetol ou pitolisant para sonolência residual), e educação sobre higiene do sono.

Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)

A CPAP é recomendada como terapia de primeira linha para o tratamento da AOS, e é o tratamento de primeira escolha para a AOS grave (IAH ≥30 episódios/hora).[70]

Supõe-se que a CPAP funcione como uma prótese pneumática das vias aéreas, diminuindo a pressão de fechamento da faringe. O nível de pressão do tratamento pode ser determinado no laboratório do sono ou em casa, com o uso de um dispositivo de autoajuste.[69][70][99]​ Um dispositivo de autoajuste pode acelerar o início do tratamento, ser melhor tolerado por alguns, reduzir a aerofagia e adaptar a pressão a condições variáveis, como alterações no peso e ingestão de álcool.[70] No entanto, a ausência de um técnico de sono impede a troca de interfaces e a solução de problemas durante o sono.

A CPAP melhora a sobrevida e a sonolência e pode melhorar o humor e a função cognitiva.[24][63]​​​​​​​​[100][101][102][103][104][105][106]​​ A terapia com CPAP parece reduzir o risco de acidentes com veículos automotores.[26][107]​​​

A terapia com CPAP também pode:[108][109][110][111][112][113][114][115]

  • reduzir modestamente a pressão arterial (aproximadamente 2-4 mmHg da PAS) e

  • reduzir a incidência e o risco de recorrência de fibrilação atrial, especialmente nos pacientes mais jovens.

A doença cardiovascular não pode ser atenuada com o uso da CPAP em pacientes sem problemas de sono.[116][117][118]​​​ O uso de CPAP não parece resultar em perda de peso ou melhora no controle glicêmico.[119][120][121]​​

Para os pacientes com AOS leve (IAH de 5-15 episódios/hora) a moderada (IAH de 15-30 episódios/hora), as evidências de desfechos benéficos são inconsistentes.[70][122]​ A CPAP é, no entanto, recomendada como terapia de primeira linha (juntamente com aparelhos orais) para os pacientes sintomáticos.

A adesão à CPAP pode ser baixa

A adesão à CPAP pode ser comprometida por claustrofobia, rinite, problemas técnicos, intolerância à pressão e rejeição social do aparato. Usando-se monitoramento objetivo, demonstrou-se que apenas 46% dos pacientes estavam usando a CPAP durante ≥4 horas para 71% de todas as noites estudadas.[123]

Nos EUA, o Medicare requer uma avaliação da adesão a 12 semanas para demonstrar um uso mínimo de 4 horas por noite em pelo menos 5 das 7 noites da semana, e o benefício clínico.[67] Uma prioridade fundamental é uma melhor avaliação de todos os benefícios da CPAP (limitada pela escassez de ensaios randomizados em longo prazo).[124][125]​​​​

Medidas para melhorar a adesão à pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)

A preparação do paciente, a educação, o conforto e o ajuste da interface podem afetar a adesão e a aceitação da CPAP. Desse modo, o ajuste adequado da interface é fundamental. A escolha da interface deve ser orientada pela preferência do paciente. As interfaces nasais são preferenciais às interfaces oronasais, pois são mais confortáveis e resultam em pressões efetivas mais baixas. As interfaces oronasais podem ser usadas em pacientes com abertura persistente da boca durante o sono.[126] Uma tira no queixo também pode ser considerada para reduzir a saída de ar pela boca.[127] A dessensibilização à interface e a tentativa de diversas interfaces com base na preferência do paciente podem ser usadas para pacientes claustrofóbicos.

Suporte ao paciente, treinamento e intervenções comportamentais, como a terapia cognitivo-comportamental, podem melhorar a adesão.[128] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ A intervenção baseada na telemedicina parece ser efetiva.[129]​

A resistência nasal está associada à não aceitação da CPAP, e a cirurgia nasal pode ser usada para diminuir a resistência nasal e, possivelmente, promover a melhora da adesão à CPAP.[130][131][132][133][134]​​ A aplicação de corticosteroides intranasais pode melhorar a adesão nos pacientes com rinite ou hipertrofia do corneto nasal.[135]

Soporíficos não benzodiazepínicos, como a eszopiclona, têm sido usados para melhorar o ajuste da CPAP e podem potencialmente melhorar a adesão em alguns pacientes.[136]

A revisão de dados obtidos de equipamentos de CPAP atuais pode ser usada para solucionar o padrão de uso e avaliar as taxas de extravasamento de ar em excesso do sistema e obstruções persistentes. Isso, pode sua vez, pode levar a uma intervenção para melhora no uso.

Os pacientes preferem a PAP autoajustável e a PAP em dois níveis à CPAP, mas faltam evidências de melhores desfechos, ou eles não são clinicamente significativos.[137][138] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ O ar umidificado aquecido pode ser considerado, mas os dados relativos à adesão à CPAP em adultos não são convincentes.[139][140]​ O uso do alívio da pressão expiratória (por exemplo, C-flex) não parece aumentar o tempo de adesão.[141] Atualmente, não há evidências robustas de revisões sistemáticas e metanálises que indiquem que as modificações na CPAP tenham um impacto clinicamente significativo sobre a adesão dos pacientes.[142]​

Se a CPAP não for usada regularmente ou os sintomas não melhorarem suficientemente, deve-se considerar aparelhos intraorais, cirurgia ou neuroestimulação do hipoglosso.

Complicações da terapia com CPAP

Incluem perturbações do sono, rinite, dermatite, conjuntivite, aerofagia, dispneia e alterações dentofaciais.[70][143]​ Reações cutâneas e o desconforto da máscara, além dos sintomas descritos, podem levar à não adesão.[144]

Aparelhos intraorais

Os aparelhos orais são recomendados para o tratamento da AOS leve a moderada (IAH de 5-15 episódios/hora e 15-30 episódios/hora, respectivamente) nos pacientes que os preferem à terapia com CPAP, ou que não toleram a terapia com CPAP.[145][Evidência B]​ A terapia com aparelhos orais pode ser usada como terapia de segunda linha para pacientes com AOS grave (IAH ≥30 episódios/hora) que são intolerantes à CPAP. A efetividade do aparelho oral deve ser avaliada por meio de um exame de sono quando o IAH for >15.

Em pacientes com AOS grave, a redução de IAH é geralmente melhor com a CPAP.[145][146][147][148]​​​ Os sintomas e os desfechos de qualidade de vida são semelhantes para a CPAP e os aparelhos orais.[146][147][149]

A ausência de trismo, a presença de dentição estável suficiente ou implantes para retenção do aparelho e a presença de destreza manual são pré-requisitos para uso de aparelhos odontológicos.

Aparelhos de propulsão e reposicionamento mandibular (APRM)

Menos eficazes que a CPAP na redução do IAH, mas podem ser melhor tolerados.[145][150]​ As características favoráveis do paciente para o tratamento bem-sucedido com APRMs são uma idade mais jovem, um índice de massa corporal mais baixo, maior grau de protrusão mandibular (75%), pescoço menor, IAH com discreta elevação e IAH dependente da posição.​[146] Níveis de pressão mais baixos em um teste de PAP (<12 cm ou <10.5 cm), ou a profundidade e morfologia do padrão de fluxo na polissonografia também podem predizer melhor resposta de IAH à terapia com aparelhos orais.[151] O mecanismo de ação dos MARAs inclui avanço da língua, dilatação faríngea lateral e aumento da tensão da parede das vias aéreas. A endoscopia de fibra óptica sem sedação pode ser útil para prever a resposta à terapia com aparelhos odontológicos.[86] A endoscopia com sono induzido por medicamentos (ESIM) também pode ser realizada para avaliar a possível capacidade de resposta.[152]

Dispositivos de retenção da língua

Terapia com aparelhos de segunda linha em pacientes nos quais os APRMs não podem ser usados, como pacientes com macroglossia ou edêntulos.[146] Sua eficácia e tolerância é menor que para os MARAs.[153][154]

Adesão à terapia com aparelho oral

O monitoramento é possível pelo uso de sistemas de sensores baseados em temperatura conectados ao aparelho oral.[155]

Caso a adesão a um esquema de tratamento com aparelhos intraorais seja baixa, considere:

  • Redução da protrusão da mandíbula para problemas de desconforto

  • Solução de problemas de ajuste do aparelho, garantindo a simetria (mesmo intercuspidação [ajuste adequado da cúspide-fossa dos dentes opostos]), solucionando problemas de articulação temporomandibular e/ou aplicando suportes posteriores

  • Uso ou nova tentativa do tratamento com CPAP: a CPAP é mais efetiva para a redução do IAH, e recomenda-se a reutilização para as pessoas com o quadro clínico moderado a grave

  • Uso de um tipo diferente de aparelho: decisão tomada com base no mecanismo/local de fixação dentária e desconforto

  • Tratamento da obstrução nasal

  • Submissão à cirurgia das vias aéreas superiores: para pacientes que não toleram aparelhos intraorais ou CPAP

As complicações da terapia com aparelhos intraorais incluem ressecamento oral, desconforto nos dentes, hipersalivação, mudanças oclusais, movimento dos dentes, dor na mandíbula e falha do tratamento.

Cirurgia das vias aéreas superiores

A cirurgia das vias aéreas superiores é indicada para os adultos quando a CPAP ou os aparelhos intraorais não forem aceitos, tiverem falhado ou não tiverem sido tolerados. A cirurgia também está indicada para os pacientes com lesões anatômicas distintas, como tonsilas palatinas ou linguais, cujo tratamento é simples e com probabilidade de tratar de maneira efetiva a AOS. Os procedimentos das vias aéreas superiores (faríngeas) expandem ou estabilizam a faringe.

Os procedimentos orofaríngeos incluem a uvulopalatofaringoplastia, a tonsilectomia, a faringoplastia lateral, a faringoplastia de avanço transpalatal, a faringoplastia de expansão do esfíncter, a faringoplastia de reposição farpada e o avanço maxilomandibular (AMM).[156][157][158][159]​​​​ As abordagens hipofaríngeas incluem o avanço do genioglosso, a suspensão do hioide, a glossectomia da linha média, a suspensão da língua por sutura, a epiglotoplastia e o AMM. Diversos procedimentos podem ser realizados simultaneamente ou em estágios para chegar ao ponto final do tratamento.[160]

Desfechos cirúrgicos

A cirurgia para AOS pode melhorar a qualidade de vida, reduzir os sinais e sintomas da AOS e diminuir o risco cardiovascular e a mortalidade prematura.[161][162]​​[163]​​[164]​​[165][166][167][168][169]​ A cirurgia geralmente reduz, mas não normaliza completamente, o IAH na maioria dos pacientes.[170]​​[171][172]

Uma metanálise de 274 estudos (conduzida pela AASM) relatou que a cirurgia como terapia de resgate demonstrou uma redução clinicamente significativa no IAH, PA, sonolência excessiva, Índice de Desconforto Respiratório, ronco e índice de dessaturação de oxigênio; um aumento na menor saturação de oxigênio e na qualidade do sono; e uma melhora na qualidade de vida em adultos com AOS que são intolerantes ou que não aceitam a terapia com PAP. As análises demonstraram que a cirurgia como terapia adjuvante resulta em uma redução clinicamente significativa na pressão ideal da PAP e na melhora da adesão à PAP em adultos com AOS que são intolerantes ou que não aceitam a PAP devido a efeitos colaterais associados às necessidades de alta pressão.[173]

A cirurgia apresenta riscos, e é mais apropriada para os pacientes não aderentes à CPAP e aos aparelhos orais. Os pacientes com loci anatômicos distintos (por exemplo, amígdalas hipertróficas em um adulto jovem) podem ser efetivamente tratados com cirurgia e, assim, evitar a necessidade de terapia continuada ao longo da vida. O AMM é altamente efetiva no tratamento do IAH e pode melhorar a qualidade de vida, mas não é prontamente aceito pela maioria dos pacientes (porque pode resultar em morbidade considerável, por exemplo disfunção neurossensorial).[174] A cirurgia nasal melhora a qualidade de vida e a sonolência em pacientes com AOS, mas raramente reduz o IAH (aproximadamente 17% dos pacientes).[175][176]

Complicações da cirurgia

Incluem obstrução das vias aéreas, sangramento, hematoma, infecção, dor, disfagia, insuficiência velofaríngea, disartria, ressecamento da garganta, estenose da faringe, agravamento do IAH, morte (muito raramente) e, no caso da cirurgia óssea, também pode incluir perda de dentição, fratura, parestesias, má oclusão e fístulas.

Avaliação pré-operatória

A avaliação pré-operatória inclui a posição Malampati modificada, na qual a relação entre a língua e o palato é avaliada com a língua em repouso na cavidade oral. Realiza-se uma endoscopia de fibra óptica sem sedação para descartar a presença de pólipos nasais ou tumores e para avaliar estruturas e locais que medeiam a obstrução. A ESIM também pode ser realizada no pré-operatório para identificar locais para tratamento, e o padrão e o grau de colapso das vias aéreas superiores.

Pacientes que parecem ter obstrução devida a vários elementos anatômicos podem ser submetidos a uma combinação de procedimentos palatais e hipofaríngeos e/ou AMM. A escolha de procedimentos específicos para um paciente é direcionada por locais e estruturas aparentes que medeiam a obstrução e pela preferência do paciente. Geralmente, a gravidade do IAH não determina o método usado.[177][178][179] Como alternativa, a obstrução das vias aéreas superiores pode ser resolvida com uma traqueotomia.

AOS persistente pós-operatória

A preferência do paciente informa a abordagem. Pode-se considerar tentar novamente a CPAP ou aparelhos orais. A neuroestimulação hipoglossal implantável pode ser apropriada em pacientes selecionados.

Se a CPAP ou os aparelhos orais não forem aceitos ou tolerados, o tratamento cirúrgico adicional para tratar sítios ou estruturas residuais que estiverem mediando a obstrução anatômica pode ser uma opção. Nos casos de AOS grave, além dos procedimentos faríngeos, as opções cirúrgicas incluem procedimentos mais agressivos como traqueotomia ou o AMM, que são muito efetivos na normalização do IAH, mas são aceitos com menos frequência pelos pacientes.

Estimulação do nervo hipoglosso

Um sistema implantável de neuroestimulação do hipoglosso (Inspire) melhorou medidas objetivas e subjetivas da gravidade da AOS em um estudo de coorte não controlado.[180] O sistema consiste em um gerador implantável de pulso que estimula o ramo medial do nervo hipoglosso por meio de um eletrodo implantado unilateralmente. A estimulação é fásica e cronometrada com base nos sinais respiratórios obtidos por um sensor implantado na parede torácica. Portanto, a terapia não requer que o paciente use qualquer aparelho intraoral ou no rosto, e é ativada por controle remoto. O tratamento é indicado para intolerância ou não aceitação da CPAP nos pacientes com IAH ≥15, IMC <32 e que não apresentam colapso concêntrico completo das vias aéreas superiores durante a endoscopia com sono induzido por medicamentos (ESIM). A estimulação do nervo hipoglosso pode ser mais efetiva nos pacientes que necessitam de níveis mais baixos de tratamento com PAP.[181]

Em estudos pós-comercialização, a efetividade (redução de pelo menos 50% no IAH e um IAH final <20) é de aproximadamente 65%.[182][183]​​​​ Os desfechos relatados pelos pacientes em termos de qualidade de vida e sonolência também melhoraram.[182][184] Os relatórios de desfecho do IAH para este sistema, no entanto, derivaram em grande parte de um banco de dados da empresa que inclui valores de IAH baseados no IAH do tratamento (o melhor IAH durante um estudo de ajuste), e podem não refletir o IAH durante a noite inteira.[185]

Hipersonolência persistente concomitante

A armodafinila é parcialmente efetiva no tratamento da sonolência residual em pacientes tratados para AOS, assim como a modafinila.[135][186]​ As complicações do tratamento incluem cefaleias, insônia, nervosismo e rinite. Pode ser adicionada armodafinila ou modafinila à CPAP para reduzir a sonolência.

O pitolisant, um antagonista/agonista inverso seletivo do receptor H3 da histamina, foi aprovado pela European Medicines Agency (EMA) para melhorar a vigília e reduzir a sonolência diurna excessiva em adultos com AOS. Nos EUA, ele é atualmente aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) apenas para sonolência diurna excessiva ou cataplexia em pacientes com narcolepsia. O pitolisant é utilizado quando outros tratamentos, como a CPAP, não tiverem melhorado de maneira satisfatória a sonolência diurna excessiva ou não puderem ser tolerados pelo paciente.[187][188][189]​​ Uma metanálise de dados individuais de pacientes concluiu que o pitolisant melhorou de maneira significativa a sonolência diurna excessiva e a fadiga em comparação com o placebo.[187]

O solriamfetol, um inibidor da recaptação de dopamina-noradrenalina aprovado para o tratamento da AOS pela FDA e pela EMA, reduz a sonolência excessiva em pacientes com AOS e narcolepsia.[190][191]​​ A eficácia do solrianfetol em longo prazo (até 50 semanas) foi demonstrada.[192]

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido (um órgão público independente que fornece orientação e aconselhamento nacional para melhorar a saúde) não recomenda o pitolisant ou o solrianfetol para adultos com apneia obstrutiva do sono devido à incerteza das evidências relacionadas ao primeiro e à falta de evidências de melhora da qualidade de vida do paciente com o uso do solrianfetol.[193][194]

Obesidade simultânea

A perda de peso é recomendada para os pacientes com sobrepeso ou obesidade com AOS.[12][135]​​​ Revisões sistemáticas e metanálises concluem que intervenções intensivas no estilo de vida que levam à perda de peso são efetivas no tratamento da AOS e melhoram a sonolência diurna.[195][196][197]​​​ A melhora do IAH pode ser perdida com um ganho de peso subsequente, e recomenda-se que a importância de manter um peso mais baixo seja enfatizada aos pacientes.[12][198][199]

Pode-se considerar a cirurgia bariátrica para os pacientes com um IMC >40 kg/m², ou para os pacientes com IMC menor e comorbidades, pois ela pode reduzir o IAH e a gravidade da doença cardiopulmonar.[135][200]​​​

A cirurgia bariátrica pode oferecer uma melhora significativamente maior no IMC e no IAH do que as alternativas não cirúrgicas.[201] Deve-se observar que, apesar da considerável perda de peso, a AOS pode não ser eliminada ou pode recidivar (sem ganho de peso).[202] Portanto, todos os pacientes obesos devem ser monitorados quanto a sinais e sintomas de AOS, e deve-se realizar uma polissonografia quando houver suspeita de AOS.

Pacientes com IAH baixo em posição não supina

A terapia posicional é usada para manter a posição não supina durante o sono em pessoas cujo IAH é baixo em uma posição não supina; recomenda-se a documentação polissonográfica da efetividade A terapia posicional é mais efetiva nos pacientes jovens e com índice de massa corporal baixo. Ela é um método de tratamento heterogêneo que inclui dormir na posição lateral ou ereta e o uso de travesseiros, camisetas ou dispositivos vibracionais especiais ou outros meios para evitar o sono na posição supina. As evidências para a terapia posicional são promissoras; no entanto, faltam dados confiáveis de longo prazo.[203]​​​

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