Abordagem
O cônjuge do paciente deve, de preferência, estar presente durante a entrevista para estabelecer ou confirmar os sintomas relacionados ao sono e ao despertar.
A polissonografia é o teste definitivo para o diagnóstico, mas testes de sono domiciliares autônomos, usando menos parâmetros, podem ser usados para estabelecer o diagnóstico.
Avaliação clínica
A AOS é uma doença heterogênea; o quadro clínico é altamente variável.[57]
Os sinais e sintomas típicos de apresentação podem incluir perturbações do sono, sensação de respiração obstruída, ronco crônico, arquejo e apneia voluntária episódica, apneias durante o sono, sono agitado, insônia, apneia voluntária, sono não reparador e sonolência diurna (apesar de oportunidades adequadas para dormir).[1][58] As mulheres costumam ter insônia e depressão.[59][60]
Os pacientes também podem relatar pirose noturna, xerostomia, noctúria, obstrução nasal, e acordar com cefaleia.
Os sinais normalmente observados pelo parceiro do paciente incluem ronco crônico, episódios de arquejo, episódios de apneia, sono não restaurador, transpiração e sonolência diurna excessiva.
A gravidade do sintoma tende a piorar com a obstrução nasal, o tabagismo, o uso de bebidas alcoólicas e o ganho de peso.[48][61]
Sonolência diurna e deterioração da função neurocognitiva
A sonolência durante o dia pode afetar negativamente o desempenho no trabalho, o humor e a capacidade do paciente de operar veículos automotores. O paciente pode relatar uma história de acidentes com veículo automotor devido a sonolência ao dirigir.[26][27] A elevação leve a moderada do Índice de Apneia-Hipopneia (IAH) em idosos pode não estar associada a sonolência diurna.[62]
O nível de fadiga do paciente durante o dia pode ser avaliado com a Escala de Sonolência de Epworth. [ Escala de Sonolência de Epworth (ESE) Opens in new window ] O paciente deve classificar sua probabilidade de dormir durante atividades passivas ou ativas. Um escore <10 indica sonolência diurna média (em comparação com a população em geral); >10 sugere sonolência excessiva a depender da situação. A Escala de Sonolência de Epworth por si só é insuficiente para diagnosticar ou descartar AOS. Os fatores de alerta podem influenciar no escore da ESE.
Os pacientes podem apresentar deterioração da função neurocognitiva - incluindo atenção, aprendizagem e memória - e alterações de personalidade, como irritabilidade.[24][63] Existem alguns pacientes que não admitem ter quaisquer sintomas, nem disfunções secundárias à AOS, sendo por isso de difícil tratamento.
História e fatores de risco
É comum uma história de familiares com AOS, ou que roncam. O paciente pode ter história de eventos e distúrbios cardiovasculares, incluindo hipertensão resistente ao tratamento, disritmias, infarto do miocárdio, AVC e disfunção erétil.[64]
Os fatores de risco estabelecidos para AOS incluem obesidade, anomalias maxilomandibulares, síndrome do ovário policístico, hipotireoidismo e mucopolissacaridoses, entre outros.[4][13][28][34][43][46][47]
Os pacientes com macroglossia e/ou anormalidades da mandíbula têm maior probabilidade de apresentarem episódios de apneia e podem relatar história de intubação difícil ou obstrução das vias aéreas com anestesia. Os pacientes com história de extração de dentes sem cárie, realizada devido à grande quantidade de dentes em uma mandíbula e/ou maxilar estreito, apresentam aumento do risco de terem episódios de apneia.[65]
Exame físico
Os pacientes são frequentemente obesos ou com sobrepeso e têm uma circunferência grande do pescoço (≥40 cm). Alguns podem não apresentar sobrepeso, mas têm anomalias maxilomandibulares. Pode-se observar também protrusão excessiva dos incisivos superiores (sobressaliência) e arcadas alveolares maxilar e mandibular estreitadas em pacientes obesos e não obesos. Evidências de extrações de dentes realizadas para liberar espaço podem estar presentes (por exemplo, ausência de pré-molares), associadas a maxila estreita e sobreposição de dentes.
A exposição da orofaringe geralmente está limitada por uma língua relativamente grande com bordas crenadas (indentações), que repousa acima do plano oclusal. O aumento do volume dos tecidos moles da faringe, incluindo o aumento da extensão do palato mole, do tamanho da tonsila, do comprimento e da espessura da úvula e da largura do pilar tonsilar, contribui para a estenose da orofaringe, assim como o alongamento e o contato do palato mole com a úvula. A distância do palato mole até à parede posterior da faringe pode ser diminuída.
Recomenda-se o exame cardiopulmonar devido à associação da AOS com hipertensão, disritmias, insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão pulmonar.[64][66]
Deve-se realizar uma endoscopia com fibra óptica sem sedação em consultório para descartar a presença de amígdalas linguais hipertróficas ou lesões, como pólipos nasais ou tumores (faríngeos, parafaríngeos ou laríngeos), e avaliar as estruturas e locais que mediam a obstrução. Isso é relevante principalmente para um paciente intolerante à pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou para avaliação pré-operatória. As vias aéreas faríngeas geralmente são mais estreitas quando o paciente está na posição supina na expiração final e habitualmente pode-se observar a estenose hipofaríngea quando a boca está aberta.
Avaliação laboratorial
A polissonografia assistida em um laboratório do sono é o teste definitivo, mas a AOS é mais comumente diagnosticada em casa, por meio de estudos não supervisionados. Um Índice de Apneia-Hipopneia (IAH) ou Índice de Eventos Respiratórios (IER, índice de exames portáteis) de ≥15 episódios/hora confirma o diagnóstico de AOS. No entanto, 5 episódios/hora são considerados suficientes para o diagnóstico em um paciente sintomático ou em um paciente com hipertensão, cardiopatia isquêmica, história de AVC, sonolência diurna excessiva, insônia, transtorno do humor ou disfunção cognitiva.[67]
A polissonografia geralmente inclui vários componentes:[68]
Matriz eletroencefalográfica (EEG): para determinar o tempo de sono desde acordado e a fase do sono.
Registro de eletro-oculografia: para determinar o tempo de sono/despertar e, principalmente, a fase de movimento rápido dos olhos (REM).
Sensores para avaliar o fluxo de ar (expiratório: sensor de pressão nasal e/ou sensor do termistor oronasal) e o esforço respiratório (expiratório: sensores piezoelétricos torácicos e abdominais): usados para determinar se a interrupção do fluxo ocorre devido a obstrução ou a ausência de esforço.
Registro eletromiográfico da atividade dos membros e da atividade do músculo do queixo: para determinar a presença de movimentos periódicos dos membros e ajudar a determinar as fases de sono/despertar.
Capnografia (transcutânea ou ao final da expiração) e manometria esofágica: usada, às vezes, para avaliar a hipoventilação e o esforço respiratório, respectivamente.
ECG e frequência cardíaca: para avaliar disritmias cardíacas e ativação autonômica (simpática).
Oximetria de pulso: para classificar hipopneias e avaliar a hipoxemia. As propriedades do oxímetro e sua configuração, como a taxa de amostragem, podem afetar significativamente a sensibilidade do exame.
Ajuste da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
Se um estudo noturno completo for realizado para diagnosticar AOS, o paciente poderá retornar para o ajuste da CPAP (ou iniciar o tratamento usando um dispositivo de PAP autoajustável).
Durante um estudo de ajuste da CPAP, determina-se o nível terapêutico da CPAP e realiza-se o ajuste adequado da interface e a solução dos problemas. Em um estudo com uso de protocolo do tipo “Split-night”, o diagnóstico e o ajuste da CPAP são realizados na mesma noite. Isto pode ser mais custo-efetivo, pois requer apenas uma noite de monitoramento. Contudo, o ajuste pode não ser bem sucedido se a duração do sono for inadequada.
Com mais frequência e eficiência, dispositivos de ajuste automático podem ser usados em casa em vez do ajuste da CPAP assistido. A ausência de um técnico em sono para trocar diferentes interfaces e solucionar problemas durante o sono pode ser potencialmente problemática.[69] No entanto, a pressão positiva nas vias aéreas autoajustável agiliza o início do tratamento, pode ser melhor tolerada por alguns, pode reduzir a aerofagia e pode adaptar a pressão a condições variáveis, como alterações de peso e ingestão de álcool.[70]
Determinação do Índice de Apneia-Hipopneia (IAH)
Para determinar o IAH, o número de apneias e hipopneias é pontuado por hora de sono. As apneias obstrutivas são definidas pela queda ≥90% do sinal do sensor do termistor ou de pressão nasal por, pelo menos, 10 segundos com evidência de esforço respiratório contínuo. As hipopneias são definidas pela queda ≥30% do sinal de pressão nasal por, pelo menos, 10 segundos, associada à dessaturação do oxigênio ≥3% ou ao despertar (1A, recomendado) ou pela queda ≥30% do sinal de pressão nasal, associada à dessaturação do oxigênio ≥4% (1B, aceitável).[71] O termo índice de eventos respiratórios é o preferencial para indicar o IAH por hora de tempo registrado para exames portáteis (em casa), em que o tempo de sono não é quantificado. No entanto, algumas pessoas ainda podem usar o termo Índice de Desconforto Respiratório, o que pode causar confusão, já que esse termo tecnicamente inclui o despertar relacionado ao esforço respiratório (DRER).
Se houver suspeita de AOS, mas o exame não for confirmatório, os possíveis fatores de confundimento incluem posição durante o sono, tempo de sono diminuído, porcentagens alteradas da fase do sono (isto é, REM) ou outras alterações das condições normais de sono. O exame pode ser repetido.
Testes portáteis de apneia do sono multicanal em casa
A polissonografia é uma técnica cara para detecção da AOS, e estudos domiciliares portáteis e autônomos que incorporam menos canais (por exemplo, oximetria de pulso, transdutores de fluxo, sensores de esforço, sensores de ronco, tonometria arterial periférica, movimentos mandibulares, sons respiratórios e sensores de posição) podem ser usados.[72][73][74]
Quando utilizados em pacientes com alta probabilidade de AOS, os estudos portáteis podem ser combinados ao aparelho de ajuste automático de pressão positiva nas vias aéreas para permitir adesão similar e produzir resultados de melhoria funcional semelhantes aos obtidos em laboratório.[75] A American Academy of Sleep Medicine recomenda que os estudos portáteis sejam usados nos pacientes com alta probabilidade pré-teste de AOS, quando usados como parte de uma avaliação clínica abrangente do sono em pacientes sem grandes comorbidades (por exemplo, doença cardiopulmonar, terapia com opioides crônica ou doença neuromuscular).[39][76][Evidência B] O IER pode subestimar a gravidade desses exames portáteis que não incluem avaliação definitiva de sono-despertar, pois o índice é reduzido pelo tempo gasto acordado durante o registro.[77]
Tonometria arterial periférica (TAP)
Um método incorporado em um sistema do exame de sono portátil usado para diagnosticar a AOS em que as descargas simpáticas associadas aos despertares durante o sono são detectadas em um dispositivo usado em um dedo.[78] Em alguns dispositivos, a medição da TAP é combinada com actigrafia, sensores de posição, movimento torácico e oximetria, e assim pode estimar o sono e a fase do sono. Ela tem a vantagem adicional de não requerer a aplicação de um sensor na cabeça. Dispositivos de exame que usam a TAP podem ser usados confiável e confortavelmente para diagnosticar a AOS e avaliar objetivamente os desfechos do tratamento, já que podem ser utilizados de forma fácil concomitantemente com a pressão positiva nas vias aéreas.
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