Diagnósticos diferenciais
Artrite reumatoide (AR)
SINAIS / SINTOMAS
Assim como acontece com outras afecções reumatológicas, a fibromialgia pode coexistir com a AR, tornando o diagnóstico desafiante.
Os pacientes com AR, além de dor disseminada pelo corpo e artralgias, devem apresentar sinais de sinovite ativa ao exame físico.
As características diferenciais de AR incluem, predominantemente, dor nas articulações, geralmente articulações pequenas e simétricas; dor nas articulações de caráter inflamatório (rigidez significativa, que melhora com o movimento); sensibilidade na interlinha articular, sinovite no exame físico.
Se um paciente com AR também tiver dor disseminada e sensibilidade em tecidos moles, a fibromialgia é provável. Se o paciente for tratado para AR com subsequente remissão da sinovite e dos marcadores de inflamação, mas o paciente ainda tiver dor disseminada e fadiga, a causa mais provável é a fibromialgia.
Investigações
O Fator reumatoide (FR) ou o anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (CCP) é geralmente positivo. Radiografias simples das mãos e dos pés mostram alterações erosivas nas articulações.
Os marcadores de inflamação sistêmica (velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa) estão tipicamente elevados.
Polimialgia reumática (PMR)
SINAIS / SINTOMAS
Os pacientes são normalmente mais velhos (>55 anos de idade) na apresentação que aqueles com fibromialgia.
As características de diferenciação da PMR incluem dor/rigidez no quadril e no ombro, descritas como dor muscular e articular, em vez de dor disseminada, rigidez matinal que dura mais de uma hora; rigidez significativa após um período de inatividade; dor cervical; perda de peso inexplicada.
Também pode estar presente com a arterite temporal, que é cefaleia por claudicação da mandíbula, alterações visuais (diplopia, amaurose fugaz, perda da visão), sensibilidade no couro cabeludo, alterações arteriais (proeminência, sensibilidade, nodularidade) e disparidade na pressão arterial nos braços.
A PMR apresenta resposta rápida a corticosteroides, enquanto indivíduos com fibromialgia não melhoram com o tratamento com corticosteroide.
Investigações
Velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa ou outros marcadores de inflamação costumam estar elevados.
Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
SINAIS / SINTOMAS
LES e fibromialgia podem coexistir.
Os fatores de diferenciação do LES incluem comprometimento multissistêmico; dor muscular e nas articulações (inflamatória); serosite (derrame pleural, derrame pericárdico); glomerulonefrite; febre e erupção cutânea; fotossensibilidade; mucosite; fenômeno de Raynaud; uveíte; complicação da gestação e trombótica.
Investigações
Devem ser cumpridos critérios estritos para o diagnóstico de LES, um teste de fator antinuclear (FAN) positivo isolado não é suficiente para estabelecer o diagnóstico de LES em um paciente com dor disseminada, uma vez que o teste do FAN é positivo em cerca de 10% da população geral.
Exames adicionais com anticorpo anti-DNA, autoanticorpos para antígeno nuclear extraível e níveis de complemento devem ser considerados para confirmar o diagnóstico de LES.
Osteoartrite poliarticular
SINAIS / SINTOMAS
Edema e inflamação nas articulações são possíveis na osteoartrite (OA), mas não na fibromialgia, a menos que seja um diagnóstico concomitante. A OA se manifesta predominantemente nas articulações, ao invés da mialgia, com crepitação, nódulos de Bouchard/Heberdeen no exame físico.
Investigações
As imagens de radiografia são características: estenose do espaço articular, esclerose subcondral, osteófitos, cistos subcondrais.
Espondilite anquilosante
SINAIS / SINTOMAS
Os pacientes apresentam limitação do movimento da coluna vertebral; o movimento da coluna na fibromialgia está geralmente mantido.
As características de diferenciação da espondilite anquilosante incluem restrição da movimentação da coluna vertebral, dor infamatória na coluna (mais intensa pela manhã, melhorando com a atividade), rigidez matinal prolongada, e são mais sintomáticas após a inatividade.
Investigações
Os achados de radiografia são característicos: erosões e osteíte na tuberosidade isquiática, crista ilíaca, sínfise púbica e trocânter femoral.
Miosite (dermatomiosite e outras miopatias inflamatórias)
SINAIS / SINTOMAS
Fraqueza e fadiga muscular estão presentes (e mais comum que dor) em pacientes com afecção inflamatória muscular primária.
Investigações
Os níveis de creatina quinase ou aldolase estão elevados.
Osteomalácia
SINAIS / SINTOMAS
A osteomalácia pode se manifestar com dor óssea disseminada, fadiga e mal-estar. No entanto, muitas vezes tem história de fratura e miopatia proximal.
Investigações
Exame físico.
As radiografias podem mostrar baixa densidade mineral óssea ou achados característicos de hiperparatireoidismo secundário de longa duração; as pseudofraturas de Looser são patognomônicas.
Creatinina quinase provavelmente elevada.
Neuropatia
SINAIS / SINTOMAS
Os sintomas de diferenciação da neuropatia incluem dores em queimação e/ou com pontadas, dormência/parestesia e fraqueza.
Investigações
Eletromiografia; teste sensorial quantitativo; biópsia de nervo.
Síndrome dolorosa miofascial (SDM)
SINAIS / SINTOMAS
A mialgia é localizada, normalmente em um membro e na musculatura do tronco associada.
Em contraste com os pontos sensíveis da fibromialgia, pontos de gatilho são característicos do SDM, com pressão sobre estas áreas não apenas relatadas como sensíveis, mas provocando a radiação e a reprodução da dor.
Alguns especialistas consideram SDM como uma forma localizada da fibromialgia.
Investigações
Os pacientes com SDM localizada não têm evidência de sensibilização central disseminada.
Esclerose múltipla
SINAIS / SINTOMAS
Os sintomas de diferenciação da esclerose múltipla (EM) incluem alterações visuais (por exemplo, visão dupla, perda unilateral, parcial ou completa), dormência ascendente na perna ou dormência troncular em faixa, e fala indistinta.
A EM também está associada com fadiga muscular pós-exercício, bem como fadiga generalizada, que pode ser sentida por pacientes com fibromialgia. No entanto, a dor disseminada e crônica é incomum.
Investigações
RNM cranioencefálica, da coluna cervical, da coluna torácica; punção lombar.
Miastenia gravis
SINAIS / SINTOMAS
Fraqueza e dor são os principais sintomas de diferenciação da miastenia gravis.
Investigações
Anticorpos ligadores de receptor da acetilcolina (AChR) muscular; anticorpos antitirosina quinase músculo-específica (MuSK); eletromiografia.
Doença de Lyme
SINAIS / SINTOMAS
Os sintomas de diferenciação da doença de Lyme incluem a erupção cutânea característica e edema nas articulações.
Investigações
Testes sorológicos.
Hipertireoidismo
SINAIS / SINTOMAS
Aumento da sede ou da micção, apetite reduzido, constipação, náuseas/vômitos, nefrolitíase e afinamento dos ossos são os sintomas de diferenciação do hipertireoidismo.
Investigações
O hormônio estimulante da tireoide normalmente é suprimido, e o T4 livre é elevado.
Hipotireoidismo
SINAIS / SINTOMAS
Pacientes com hipotireoidismo podem ter fadiga muscular e dores proeminentes que melhoram com a reposição do hormônio tireoidiano.
Um exame de hormônio estimulante da tireoide (TSH) de rotina é recomendado para os pacientes com suspeita de fibromialgia. A fibromialgia e o hipotireoidismo podem coexistir.
Investigações
TSH está elevado e T4 livre baixo.
Hiperparatireoidismo
SINAIS / SINTOMAS
Os sintomas podem mimetizar os da fibromialgia, por exemplo, má qualidade do sono, mialgia, fadiga, perda de memória.
Investigações
Paratormônio e cálcio séricos elevados.
Excesso de cortisol
SINAIS / SINTOMAS
Os sintomas de diferenciação do excesso de cortisol incluem hipertensão, diabetes, ganho de peso, fácies de lua cheia e hirsutismo.
Investigações
Teste de supressão com dexametasona; teste de cortisol salivar no fim do dia; coleta de urina de 24 horas para cortisol.
Insuficiência adrenal
SINAIS / SINTOMAS
Hipotensão postural, náuseas/vômitos, perda de peso e pigmentação da pele são sintomas de diferenciação para insuficiência adrenal.
Investigações
Coleta de cortisol matinal; teste de estímulo com o hormônio adrenocorticotrópico.
Deficiência de vitamina D
SINAIS / SINTOMAS
Baixos níveis de vitamina D estão associados com dor disseminada pelo corpo; no entanto, isso pode não ser causal, mas pode ser devido à baixa atividade ao ar livre e exposição solar em pessoas com dor crônica.
Investigações
O nível sérico de 25-hidroxivitamina D está diminuído.
Efeitos iatrogênicos
SINAIS / SINTOMAS
Alguns medicamentos podem estar associados com a dor musculoesquelética disseminada, por exemplo, estatinas, inibidores da aromatase, bifosfonatos, hiperalgesia induzida por opioides (controverso).
Investigações
A interrupção dos medicamentos para buscar melhora e recorrência com a reintrodução é uma forma possível de investigar sua relação com a dor.
Síndrome da fadiga crônica (SFC)
SINAIS / SINTOMAS
A encefalomielite miálgica (EM)/SFC é caracterizada por um início súbito ou gradual de fadiga incapacitante persistente, mal-estar pós-esforço, sono não revigorante, disfunção cognitiva e autonômica, mialgia, artralgia, cefaleia, faringite e linfonodos doloridos (sem linfadenopatia palpável), com sintomas que duram pelo menos 6 meses.[120]
Há uma sobreposição considerável entre fibromialgia (FM) e SFC, e, muitas vezes, é desafiador diferenciar as duas. Grande parte dos pacientes com FM atendem aos critérios para SFC/EM, inclusive o mal-estar pós-esforço. Na prática, o tratamento deve focar no fenótipo predominante, ou seja, se a dor for o problema predominante e a fadiga parecer passageira, trate como FM. Se os pacientes parecerem mais sensíveis à palpação, mas apresentarem fadiga significativa, a abordagem de tratamento deve seguir a perspectiva da SFC/EM.
Investigações
Não há exames de diferenciação.
Doença hepática crônica
SINAIS / SINTOMAS
Os pacientes com doenças hepáticas, nomeadamente hepatite C, têm mialgias frequentemente.
Investigações
Testes da função hepática elevados; presença de anticorpos para a hepatite C.
Anemia ferropriva
SINAIS / SINTOMAS
Os pacientes com mialgias e deficiência de ferro muitas vezes relatam melhora dos sintomas com reposição de ferro.
Investigações
Baixos níveis de ferro sérico, baixa saturação de transferrina; baixa ferritina.
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