Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
terapias não farmacológicas
Fibromialgia leve é definida como escore de gravidade >30 e ≤45 no questionário de impacto da fibromialgia (FIQR) revisado. Fibromialgia moderada é definida como escore de gravidade >45 and ≤65 no FIQR.[125]
As terapias não farmacológicas são a base do tratamento da fibromialgia, mas muitas vezes são subutilizadas na prática clínica.
[ 
]
Há evidências sólidas que demonstram os efeitos positivos em curto prazo das terapias não farmacológicas conservadoras em indivíduos com fibromialgia. As terapias conservadoras multimodais também podem oferecer benefícios em médio e longo prazo.[126]
Após o diagnóstico de fibromialgia, a educação do paciente é considerada o primeiro passo do automanejo, que pode ser eficaz para melhorar a função física e reduzir a dor em curto e longo prazo para fibromialgia.[127][128][129] Consulte Discussões com os pacientes.
Evidências de um ensaio clínico randomizado e controlado demonstraram que o programa de educação do paciente para o automanejo da síndrome de fibromialgia melhorou o conhecimento sobre a doença e o tratamento no momento da alta (6-12 meses), o conhecimento subjetivo, o controle da dor, o automonitoramento e a perspectiva, a comunicação sobre a doença, o planejamento de ações para atividade física e satisfação com o tratamento para pacientes hospitalizados com fibromialgia, em comparação com a educação de cuidados habituais na reabilitação de pacientes hospitalizados.[130]
Há crescentes evidências de que os pacientes obesos apresentam sintomas mais graves de fibromialgia e níveis mais baixos de qualidade de vida, e que o peso elevado tem um impacto negativo nos desfechos do tratamento.[123][131][132][133] Portanto, o controle do peso deve ser incentivado em pacientes com fibromialgia.[133]
Qualquer esquema de exercícios adotado deve ser individualizado para o paciente. Na prática, os pacientes devem ser alertados de que a dor e a fadiga podem se agravar de maneira transitória ao começar a se exercitar. Isso pode ser mitigado pela técnica "começar devagar, ir devagar" (aumentar progressivamente a intensidade/duração ao longo de semanas a meses), mas momentos curtos de exercício de alta intensidade podem ser adequados para alguns pacientes. Metas razoáveis incluem 2-3 sessões de atividade aeróbica (com duração de 20-30 minutos cada) e 2-3 sessões de treino de resistência (≥8 repetições por exercício), reconhecendo que nem todos os pacientes conseguem alcançar essa meta. Alguns pacientes podem apresentar exaustão/mal-estar prolongado após a atividade e podem se beneficiar de atividades de ritmo, de maneira similar às recomendações para pacientes com síndrome da fadiga crônica/encefalite miálgica. Consulte Encefalomielite miálgica (síndrome da fadiga crônica).
Muitos pacientes provavelmente se beneficiariam com o encaminhamento para a fisioterapia para discutir exercícios de baixo impacto.
Muitos tipos de atividade física que combinam exercícios e relaxamento demonstraram ser úteis para reduzir a dor, ansiedade, depressão e fadiga e melhorar a qualidade do sono, a capacidade funcional e a qualidade de vida.[122][134][135][136][137][138][139][140][141][142][143]
[ ]
[ ]
Uma metanálise propõe que o mecanismo da dor deve ser considerado ao pensar em intervenções com exercícios para pacientes com fibromialgia. Ela sugere que exercícios globais de intensidade moderada realizados por um longo período podem ser benéficos para pacientes com predominância de dor nociplástica, e exercícios direcionados e intensos por um período curto de tratamento devem ser realizados em pacientes com predominância de dor nociceptiva.[144]
Evidências demonstraram a eficácia da terapia cognitivo-comportamental (TCC) para reduzir os sintomas de dor crônica.[122][145] Uma revisão Cochrane concluiu que a TCC tem um efeito benéfico pequeno ou muito pequeno, em comparação com as intervenções de controle, na redução da dor, incapacidade e sofrimento causados pela dor crônica em pacientes adultos com dor crônica.[145]
Uma revisão sistemática subsequente de intervenções psicológicas para mulheres com fibromialgia (inclusive TCC e terapia comportamental, treinamento de estratégias de enfrentamento, atenção plena, tratamento de aceitação e compromisso, hipnose, meditação, musicoterapia, psicoterapia psicodinâmica em curto prazo e escrever as emoções) relatou que a maioria das intervenções psicológicas melhorou a qualidade de vida e reduziu os sintomas de fibromialgia em mulheres.[146]
Programas baseados na internet que incluem educação, TCC, biofeedback e exercício podem ser eficazes na fibromialgia, principalmente para os pacientes que não têm acesso à TCC individual ou em grupo.[147]
terapia farmacológica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pacientes com sintomas leves ou moderados de fibromialgia podem melhorar apenas com educação e terapias não farmacológicas. No entanto, na prática, caso não seja observado nenhum benefício após 3 meses de tratamento, ou caso o paciente apresente doenças concomitantes (por exemplo, depressão, ansiedade), a terapia farmacológica deve ser considerada.
A escolha do tratamento farmacológico deve ser orientada pelos sintomas individuais do paciente. Por exemplo, um inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN) é uma escolha adequada quando o paciente sofre de depressão ou fadiga como comorbidades, enquanto uma gabapentina pode ser preferível quando o indivíduo apresenta problemas de sono como comorbidade.
Na prática, o tratamento farmacológico pode ser iniciado com uma dose subterapêutica para observar os sinais de efeitos adversos. Em seguida, o medicamento é ajustado lentamente (geralmente ao longo de semanas) até chegar à dose alvo mínima. Se os sintomas melhorarem, pode-se considerar o ajuste para a dose máxima ou a dose máxima tolerada. O objetivo é usar a dose mais baixa que forneça os melhores desfechos terapêuticos com efeitos adversos mínimos (a maioria dos ensaios clínicos relatou uma redução de 30% na intensidade da dor). Isso é bastante objetivo e, geralmente, é determinado com o paciente.
Os medicamentos devem ser usados por, pelo menos, 12 meses; no entanto, costumam ser usados por mais tempo. O tratamento deve ser interrompido se o paciente desenvolver efeitos adversos intoleráveis, ou se não houver melhora nos sintomas após pelo menos 3 meses.
Antidepressivos tricíclicos: metanálises sugerem que uma resposta clínica significativa pode ser esperada em cerca de 30% dos pacientes com fibromialgia tratados com antidepressivos tricíclicos.[152][153][154] No entanto, não há evidências de qualidade que demonstrem a extensão do benefício para além de 8 semanas.[155] Se não forem observados benefícios após uma tentativa de 6 semanas, o medicamento pode ser interrompido. Se o medicamento foi inicialmente eficaz, mas parece ter eficácia reduzida, pode ser temporariamente descontinuado e reiniciado. Exemplos de medicamentos dessa classe incluem amitriptilina e ciclobenzaprina (um relaxante dos músculos esqueléticos com estrutura similar à amitriptilina, que tem efeitos semelhantes aos antidepressivos tricíclicos). O uso de amitriptilina costuma ser preferível à ciclobenzaprina devido a seu benefício adicional no humor e ao risco reduzido de efeitos adversos. Os efeitos adversos anticolinérgicos dos antidepressivos tricíclicos muitas vezes limitam sua tolerabilidade, especialmente em pacientes idosos; no entanto, uma vantagem é que eles podem melhorar o sono.
IRSNs: duloxetina e milnaciprana estão aprovados para o tratamento da fibromialgia. Ambos os medicamentos são eficazes no tratamento da fibromialgia.[122][156] Eles demonstraram reduzir os escores de dor semanais em pacientes com fibromialgia, em comparação com placebo.[157][158][159][160][161][162]
[ ]
Duloxetina demonstrou eficácia comparável para o tratamento da fibromialgia, em comparação com amitriptilina, diferindo apenas em relação ao perfil de sintomas do paciente, e evidências de alta qualidade sugerem que duloxetina é mais eficaz para pacientes que apresentam transtornos de humor.[163] Um estudo de segurança de longo prazo relatou uma redução de 50% na dor em 40% das mulheres tratadas com duloxetina, com um perfil de risco/benefício favorável por pelo menos 12 meses para o tratamento da fibromialgia.[164] A tolerabilidade desses medicamentos pode ser aumentada advertindo os pacientes sobre o risco de náuseas e garantindo-lhes que, na maioria dos casos, isso é transitório, e iniciando os medicamentos com uma dose baixa e aumentando a dose lentamente. Desconforto gastrointestinal, hiperidrose e cefaleia são os efeitos adversos mais comumente relatados com milnaciprana.[158][162][165] Os efeitos adversos mais comuns da duloxetina são náuseas e cefaleia.[166][167]
Gabapentinas: a eficácia de pregabalina foi amplamente demonstrada, e ela está aprovada para o tratamento da fibromialgia.[168]
[ ]
A gabapentina tem eficácia similar, mas não está aprovada para o tratamento dessa afecção e tem menos evidências para dar suporte ao seu uso.[169] Estes fármacos têm propriedades analgésicas, assim como atividade ansiolítica e anticonvulsivante.[170] Metanálises dão suporte ao uso de qualquer um desses agentes, com relatos de redução da dor, melhora do sono e melhor qualidade de vida relacionada à saúde.[171][172]
[ ]
[ ]
Na prática, os efeitos adversos de gabapentina aumentam à medida que a dosagem se eleva, enquanto o perfil de efeitos adversos de pregabalina é mais linear, possibilitando que o paciente tolere uma dose mais alta. A dosagem duas vezes ao dia de pregabalina (vs. a dosagem 3 vezes ao dia de gabapentina) também pode ser preferível. A dosagem menos frequente de pregabalina também pode ser preferível.
Analgésicos: não há evidências de que os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e os opioides sejam eficazes para a fibromialgia.[174][175]
Caso seja alcançada uma resposta insatisfatória ou o ajuste da dose seja limitado por efeitos adversos, uma combinação de duas ou mais classes de medicamento (por exemplo, um IRSN com uma gabapentina, ou um IRSN com um antidepressivo tricíclico) pode ser tentada.[149][150][151] Os IRSNs e os antidepressivos tricíclicos podem ser usados de maneira combinada (por exemplo, IRSN administrado pela manhã, antidepressivo tricíclico administrado à noite); no entanto, há risco de síndrome serotoninérgica (considerada rara na prática clínica) associada ao uso dessas duas classes de medicamentos em conjunto. Na prática, a combinação das três classes de medicamentos é rara.
Os medicamentos recomendados aqui podem ser usados como monoterapia ou terapia combinada (veja acima). A dosagem deve ser baixa no início e ajustada gradualmente de acordo com a resposta. Alguns médicos podem usar doses iniciais mais baixas do que as doses iniciais licenciadas e aquelas apresentadas aqui.
Opções primárias
amitriptilina: 10 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 75 mg/dia
ou
duloxetina: 30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia
ou
milnaciprana: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia por 1 dia, seguidos por 12.5 mg duas vezes ao dia por 2 dias, depois 25 mg duas vezes ao dia por 4 dias, depois 50 mg duas vezes ao dia desse momento em diante, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
ou
pregabalina: 75 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 450 mg/dia
Opções secundárias
ciclobenzaprina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente ao deitar, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia administrados em 1-3 doses fracionadas
ou
gabapentina: 300 mg por via oral uma vez ao dia no dia 1, seguidos por 300 mg duas vezes ao dia por 1 dia, seguidos por 300 mg três vezes ao dia desse momento em diante, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 2400 mg/dia
terapias não farmacológicas
Fibromialgia grave é definida como escore de gravidade >65 no questionário de impacto da fibromialgia (FIQR) revisado.[125]
O tratamento inicial para pacientes com fibromialgia grave deve incluir terapias não farmacológicas (em associação com terapias farmacológicas).
As terapias não farmacológicas são a base do tratamento da fibromialgia, mas muitas vezes são subutilizadas na prática clínica.
[ ]
Há evidências sólidas que demonstram os efeitos positivos em curto prazo das terapias não farmacológicas conservadoras em indivíduos com fibromialgia. As terapias conservadoras multimodais também podem oferecer benefícios em médio e longo prazo.[126]
Após o diagnóstico de fibromialgia, a educação do paciente é considerada o primeiro passo do automanejo, que pode ser eficaz para melhorar a função física e reduzir a dor em curto e longo prazo para fibromialgia.[127][128][129] Consulte Discussões com os pacientes.
Evidências de um ensaio clínico randomizado e controlado demonstraram que o programa de educação do paciente para o automanejo da síndrome de fibromialgia melhorou o conhecimento sobre a doença e o tratamento no momento da alta (6-12 meses), o conhecimento subjetivo, o controle da dor, o automonitoramento e a perspectiva, a comunicação sobre a doença, o planejamento de ações para atividade física e satisfação com o tratamento para pacientes hospitalizados com fibromialgia, em comparação com a educação de cuidados habituais na reabilitação de pacientes hospitalizados.[130]
Há crescentes evidências de que os pacientes obesos apresentam sintomas mais graves de fibromialgia e níveis mais baixos de qualidade de vida, e que o peso elevado tem um impacto negativo nos desfechos do tratamento.[123][131][132][133] Portanto, o controle do peso deve ser incentivado em pacientes com fibromialgia.[133]
Qualquer esquema de exercícios adotado deve ser individualizado para o paciente. Na prática, os pacientes devem ser alertados de que a dor e a fadiga podem se agravar de maneira transitória ao começar a se exercitar. Isso pode ser mitigado pela técnica "começar devagar, ir devagar" (aumentar progressivamente a intensidade/duração ao longo de semanas a meses), mas momentos curtos de exercício de alta intensidade podem ser adequados para alguns pacientes. Metas razoáveis incluem 2-3 sessões de atividade aeróbica (com duração de 20-30 minutos cada) e 2-3 sessões de treino de resistência (≥8 repetições por exercício), reconhecendo que nem todos os pacientes conseguem alcançar essa meta. Alguns pacientes podem apresentar exaustão/mal-estar prolongado após a atividade e podem se beneficiar de atividades de ritmo, de maneira similar às recomendações para pacientes com síndrome da fadiga crônica/encefalite miálgica. Consulte Encefalomielite miálgica (síndrome da fadiga crônica).
Muitos pacientes provavelmente se beneficiariam com o encaminhamento para a fisioterapia para discutir exercícios de baixo impacto.
Muitos tipos de atividade física que combinam exercícios e relaxamento demonstraram ser úteis para reduzir a dor, ansiedade, depressão e fadiga e melhorar a qualidade do sono, a capacidade funcional e a qualidade de vida.[122][134][135][136][137][138][139][140][141][142][143]
[ ]
[ ]
Uma metanálise propõe que o mecanismo da dor deve ser considerado ao pensar em intervenções com exercícios para pacientes com fibromialgia. Ela sugere que exercícios globais de intensidade moderada realizados por um longo período de tratamento podem ser benéficos para pacientes com predominância de dor nociplástica, e exercícios direcionados e intensos por um período curto de tratamento devem ser realizados em pacientes com predominância de dor nociceptiva.[144]
Evidências demonstraram a eficácia da terapia cognitivo-comportamental (TCC) para reduzir os sintomas de dor crônica.[122][145] Uma revisão Cochrane concluiu que a TCC tem um efeito benéfico pequeno ou muito pequeno, em comparação com as intervenções de controle, na redução da dor, incapacidade e sofrimento causados pela dor crônica em pacientes adultos com dor crônica.[145]
Uma revisão sistemática subsequente de intervenções psicológicas para mulheres com fibromialgia (inclusive TCC e terapia comportamental, treinamento de estratégias de enfrentamento, atenção plena, tratamento de aceitação e compromisso, hipnose, meditação, musicoterapia, psicoterapia psicodinâmica em curto prazo e escrever as emoções) relatou que a maioria das intervenções psicológicas melhorou a qualidade de vida e reduziu os sintomas de fibromialgia em mulheres.[146]
Programas baseados na internet que incluem educação, TCC, biofeedback e exercício podem ser eficazes na fibromialgia, principalmente para os pacientes que não têm acesso à TCC individual ou em grupo.[147]
terapia farmacológica
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
O tratamento inicial para pacientes com fibromialgia grave deve incluir terapias farmacológicas em associação com terapias não farmacológicas.
A escolha do tratamento farmacológico deve ser orientada pelos sintomas individuais do paciente. Por exemplo, um inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN) é uma escolha adequada quando o paciente sofre de depressão ou fadiga como comorbidades, enquanto uma gabapentina pode ser preferível quando o indivíduo apresenta problemas de sono como comorbidade.
Na prática, o tratamento farmacológico pode ser iniciado com uma dose subterapêutica para observar os sinais de efeitos adversos. Em seguida, o medicamento é ajustado lentamente (geralmente ao longo de semanas) até chegar à dose alvo mínima. Se os sintomas melhorarem, pode-se considerar o ajuste para a dose máxima ou a dose máxima tolerada. O objetivo é usar a dose mais baixa que forneça os melhores desfechos terapêuticos com efeitos adversos mínimos (a maioria dos ensaios clínicos relatou uma redução de 30% na intensidade da dor). Isso é bastante objetivo e, geralmente, é determinado com o paciente.
Os medicamentos devem ser usados por, pelo menos, 12 meses; no entanto, costumam ser usados por mais tempo. O tratamento deve ser interrompido se o paciente desenvolver efeitos adversos intoleráveis, ou se não houver melhora nos sintomas após pelo menos 3 meses.
Antidepressivos tricíclicos: metanálises sugerem que uma resposta clínica significativa pode ser esperada em cerca de 30% dos pacientes com fibromialgia tratados com antidepressivos tricíclicos.[152][153][154] No entanto, não há evidências de qualidade que demonstrem a extensão do benefício para além de 8 semanas.[155] Se não forem observados benefícios após uma tentativa de 6 semanas, o medicamento pode ser interrompido. Se o medicamento foi inicialmente eficaz, mas parece ter eficácia reduzida, pode ser temporariamente descontinuado e reiniciado. Exemplos de medicamentos dessa classe incluem amitriptilina e ciclobenzaprina (um relaxante dos músculos esqueléticos com estrutura similar à amitriptilina, que tem efeitos semelhantes aos antidepressivos tricíclicos). O uso de amitriptilina costuma ser preferível à ciclobenzaprina devido a seu benefício adicional no humor e ao risco reduzido de efeitos adversos. Os efeitos adversos anticolinérgicos dos antidepressivos tricíclicos muitas vezes limitam sua tolerabilidade, especialmente em pacientes idosos; no entanto, uma vantagem é que eles podem melhorar o sono.
IRSNs: duloxetina e milnaciprana estão aprovados para o tratamento da fibromialgia. Ambos os medicamentos são eficazes no tratamento da fibromialgia.[122][156] Eles demonstraram reduzir os escores de dor semanais em pacientes com fibromialgia, em comparação com placebo.[157][158][159][160][161][162]
[ ]
Duloxetina demonstrou eficácia comparável para o tratamento da fibromialgia, em comparação com amitriptilina, diferindo apenas em relação ao perfil de sintomas do paciente, e evidências de alta qualidade sugerem que duloxetina é mais eficaz para pacientes que apresentam transtornos de humor.[163] Um estudo de segurança de longo prazo relatou uma redução de 50% na dor em 40% das mulheres tratadas com duloxetina, com um perfil de risco/benefício favorável por pelo menos 12 meses para o tratamento da fibromialgia.[164] A tolerabilidade desses medicamentos pode ser aumentada advertindo os pacientes sobre o risco de náuseas e garantindo-lhes que, na maioria dos casos, isso é transitório, e iniciando os medicamentos com uma dose baixa e aumentando a dose lentamente. Desconforto gastrointestinal, hiperidrose e cefaleia são os efeitos adversos mais comumente relatados com milnaciprana.[158][162][165] Os efeitos adversos mais comuns da duloxetina são náuseas e cefaleia.[166][167]
Gabapentinas: a eficácia de pregabalina foi amplamente demonstrada, e ela está aprovada para o tratamento da fibromialgia.[168]
[ ]
A gabapentina tem eficácia similar, mas não está aprovada para o tratamento dessa afecção e tem menos evidências para dar suporte ao seu uso.[169] Estes fármacos têm propriedades analgésicas, assim como atividade ansiolítica e anticonvulsivante.[170] Metanálises apoiam o uso de qualquer um desses agentes, com relatos de redução da dor, melhora do sono e melhor qualidade de vida relacionada à saúde.[171][172]
[ ]
[ ]
Na prática, os efeitos adversos de gabapentina aumentam à medida que a dosagem se eleva, enquanto o perfil de efeitos adversos de pregabalina é mais linear, possibilitando que o paciente tolere uma dose mais alta. A dosagem duas vezes ao dia de pregabalina (vs. a dosagem 3 vezes ao dia de gabapentina) também pode ser preferível. A dosagem menos frequente de pregabalina também pode ser preferível.
Analgésicos: não há evidências de que os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e os opioides sejam eficazes para a fibromialgia.[174][175]
Caso seja alcançada uma resposta insatisfatória ou o ajuste da dose seja limitado por efeitos adversos, uma combinação de duas ou mais classes de medicamento (por exemplo, um IRSN com uma gabapentina, ou um IRSN com um antidepressivo tricíclico) pode ser tentada.[149][150][151] Os IRSNs e os antidepressivos tricíclicos podem ser usados de maneira combinada (por exemplo, IRSN administrado pela manhã, antidepressivo tricíclico administrado à noite); no entanto, há risco de síndrome serotoninérgica (considerada rara na prática clínica) associada ao uso dessas duas classes de medicamentos em conjunto. Na prática, a combinação das três classes de medicamentos é rara.
Os medicamentos recomendados aqui podem ser usados como monoterapia ou terapia combinada (veja acima). A dosagem deve ser baixa no início e ajustada gradualmente de acordo com a resposta. Alguns médicos podem usar doses iniciais mais baixas do que as doses iniciais licenciadas e aquelas apresentadas aqui.
Opções primárias
amitriptilina: 10 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 75 mg/dia
ou
duloxetina: 30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia
ou
milnaciprana: 12.5 mg por via oral uma vez ao dia por 1 dia, seguidos por 12.5 mg duas vezes ao dia por 2 dias, depois 25 mg duas vezes ao dia por 4 dias, depois 50 mg duas vezes ao dia desse momento em diante, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
ou
pregabalina: 75 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 450 mg/dia
Opções secundárias
ciclobenzaprina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente ao deitar, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia administrados em 1-3 doses fracionadas
ou
gabapentina: 300 mg por via oral uma vez ao dia no dia 1, seguidos por 300 mg duas vezes ao dia por 1 dia, seguidos por 300 mg três vezes ao dia desse momento em diante, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 2400 mg/dia
Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal