Miopatias inflamatórias idiopáticas

​Para pacientes com formas graves de miosite definidas como fraqueza muscular grave (por exemplo, fraqueza global com força pior que 4 na escala do Medical Research Council), insuficiência respiratória em decorrência de doença pulmonar intersticial, miocardite, disfagia grave ou outras complicações com risco de vida, um ciclo inicial de dosagem pulsada de corticosteroides intravenosos (por exemplo, metilprednisolona) deve ser considerado para permitir maior efeito terapêutico e menos toxicidade em comparação com corticosteroides orais.​[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [72]Schmidt J. Current classification and management of inflammatory myopathies. J Neuromuscul Dis. 2018;5(2):109-29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6004913 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29865091?tool=bestpractice.com [93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com ​​

Após o tratamento com corticosteroide intravenoso, os pacientes devem passar a tomar um corticosteroide oral em altas doses (por exemplo, prednisolona), que será então reduzido gradualmente ao longo de vários meses, de acordo com a resposta clínica.[72]Schmidt J. Current classification and management of inflammatory myopathies. J Neuromuscul Dis. 2018;5(2):109-29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6004913 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29865091?tool=bestpractice.com ​[93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com

Os esquemas de corticosteroide podem variar; consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os imunossupressores (usados como agentes poupadores de corticosteroide) devem ser iniciados precocemente para reduzir a inflamação muscular, alcançar a remissão clínica e reduzir a carga de corticosteroides.​[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [72]Schmidt J. Current classification and management of inflammatory myopathies. J Neuromuscul Dis. 2018;5(2):109-29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6004913 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29865091?tool=bestpractice.com [93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com ​​ Os medicamentos antirreumáticos modificadores de doença (MARMDs) sintéticos convencionais, como metotrexato, azatioprina e micofenolato, são recomendados, além do tratamento com corticosteroides. Entretanto, a diretriz da British Society of Rheumatology sugere que não há evidências para determinar qual MARMD sintético convencional deve ser a primeira linha. Eles afirmam que os MARMDs devem ser prescritos e monitorados de acordo com as diretrizes existentes adequadas à idade.[93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com Outras evidências sugerem que metotrexato ou azatioprina devem ser o tratamento de primeira linha.[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com

O micofenolato pode ser considerado um tratamento de primeira linha para pacientes com doença pulmonar intersticial associada à miopatia inflamatória idiopática grave.[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [94]Johnson SR, Bernstein EJ, Bolster MB, et al. 2023 American College of Rheumatology (ACR)/American College of Chest Physicians (CHEST) Guideline for the treatment of interstitial lung disease in people with systemic autoimmune rheumatic diseases. Arthritis Rheumatol. 2024 Aug;76(8):1182-200. https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/art.42861 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38978310?tool=bestpractice.com ​​ Estudos retrospectivos e prospectivos demonstraram a eficácia do micofenolato no tratamento de pacientes com miopatia inflamatória idiopática, particularmente para pacientes com doença pulmonar intersticial associada à miopatia inflamatória idiopática e erupções cutâneas de dermatomiosite refratárias.

Os potenciais efeitos adversos de metotrexato incluem leucopenia, enzimas hepáticas elevadas, pneumonite intersticial e fibrose pulmonar. Recomenda-se a suplementação de ácido fólico. Os potenciais efeitos adversos da azatioprina incluem leucopenia, dano hepático e uma variedade de sintomas gastrointestinais.[72]Schmidt J. Current classification and management of inflammatory myopathies. J Neuromuscul Dis. 2018;5(2):109-29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6004913 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29865091?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A IGIV é recomendada para o tratamento de inflamação muscular grave concomitantemente com outros imunossupressores. Também pode ser usada como monoterapia em casos de gravidez, infecção ou neoplasia maligna.​[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com [95]Lim J, Eftimov F, Verhamme C, et al. Intravenous immunoglobulins as first-line treatment in idiopathic inflammatory myopathies: a pilot study. Rheumatology (Oxford). 2021 Apr 6;60(4):1784-92. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8023983 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33099648?tool=bestpractice.com ​​​​ A eficácia da IGIV foi demonstrada como tratamento de resgate em pacientes com recidiva de doença pulmonar intersticial, ou em combinação com o uso precoce de um corticosteroide intravenoso.[57]Dourado E, Bottazzi F, Cardelli C, et al. Idiopathic inflammatory myopathies: one year in review 2022. Clin Exp Rheumatol. 2023 Mar;41(2):199-213. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36826800?tool=bestpractice.com [95]Lim J, Eftimov F, Verhamme C, et al. Intravenous immunoglobulins as first-line treatment in idiopathic inflammatory myopathies: a pilot study. Rheumatology (Oxford). 2021 Apr 6;60(4):1784-92. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8023983 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33099648?tool=bestpractice.com [96]Lee H, Chung SJ, Kim SH, et al. Treatment outcomes of infectious and non-infectious acute exacerbation of myositis-related interstitial lung disease. Front Med (Lausanne). 2021;8:801206. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8936125 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35320980?tool=bestpractice.com [97]Wiala A, Vujic I, Richter L, et al. Dermatomyositis requires long-term treatment with combined immunosuppressive and immunoglobulin therapy. J Dtsch Dermatol Ges. 2021 Mar;19(3):456-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33586296?tool=bestpractice.com [98]Hoff LS, de Souza FHC, Miossi R, et al. Long-term effects of early pulse methylprednisolone and intravenous immunoglobulin in patients with dermatomyositis and polymyositis. Rheumatology (Oxford). 2022 Apr 11;61(4):1579-88. https://academic.oup.com/rheumatology/article/61/4/1579/6327705?login=false http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34302454?tool=bestpractice.com ​​​​ Os efeitos adversos incluem toxicidade renal e trombose.

Se o tratamento com um corticosteroide e um imunossupressor de primeira linha não for tolerado ou for ineficaz, opções alternativas de imunossupressores de segunda linha devem ser consideradas. Estes podem incluir ciclosporina, tacrolimo ou micofenolato. Os corticosteroides devem ser continuados concomitantemente e reduzidos gradualmente de acordo com a resposta.

Ciclosporina oral e tacrolimo são imunossupressores eficazes que podem ser usados como substitutos ou em combinação com outros imunossupressores em pacientes com miosite refratária com fraqueza muscular ou doença pulmonar intersticial associada.​[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [72]Schmidt J. Current classification and management of inflammatory myopathies. J Neuromuscul Dis. 2018;5(2):109-29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6004913 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29865091?tool=bestpractice.com ​​ Nefrotoxicidade, sintomas gastrointestinais, hipertensão e síndrome de encefalopatia posterior raramente reversível são potenciais efeitos adversos.[72]Schmidt J. Current classification and management of inflammatory myopathies. J Neuromuscul Dis. 2018;5(2):109-29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6004913 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29865091?tool=bestpractice.com [99]Schneider-Gold C, Hartung HP, Gold R. Mycophenolate mofetil and tacrolimus: new therapeutic options in neuroimmunological diseases. Muscle Nerve. 2006;34:284-291. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16583368?tool=bestpractice.com ​​ Deve ser realizado monitoramento regular dos níveis séricos de vale do medicamento, hemograma completo, função renal e função hepática.[100]Dalakas MC. Immunotherapy of myositis: issues, concerns and future prospects. Nat Rev Rheumatol. 2010;6:129-137. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20125096?tool=bestpractice.com [101]Dalakas MC. Inflammatory myopathies: management of steroid resistance. Curr Opin Neurol. 2011 Oct;24(5):457-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21799409?tool=bestpractice.com ​​

O micofenolato também pode ser considerado um tratamento de segunda linha para pacientes com miopatia inflamatória idiopática grave que são refratários ou intolerantes aos imunossupressores de primeira linha.[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A IGIV é um agente poupador de corticosteroide alternativo bem estabelecido ou tratamento adjuvante para pacientes com miopatia inflamatória idiopática grave ou refratária e deve ser considerada em combinação com, ou após falha de, corticosteroides e/ou outros imunossupressores.​[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com ​​ Os efeitos adversos incluem toxicidade renal e trombose.

Os tratamentos de terceira linha para pacientes com miopatia inflamatória idiopática grave podem incluir ciclofosfamida ou rituximabe.​[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com ​​ A escalada para tratamento de terceira linha deve ser considerada para pacientes refratários ou intolerantes a corticosteroides e outros imunossupressores.[72]Schmidt J. Current classification and management of inflammatory myopathies. J Neuromuscul Dis. 2018;5(2):109-29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6004913 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29865091?tool=bestpractice.com Os corticosteroides devem ser continuados concomitantemente e reduzidos gradualmente de acordo com a resposta.

A ciclofosfamida pode ser considerada para pacientes com fraqueza muscular grave e doença pulmonar intersticial ou doença pulmonar intersticial de rápida progressão associada à miopatia inflamatória idiopática, como terapia de indução de remissão.​[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com ​​ Pode estar associada a um alto risco de infecções oportunistas e seu potencial de toxicidade no fígado, bexiga e medula óssea deve ser observado.[100]Dalakas MC. Immunotherapy of myositis: issues, concerns and future prospects. Nat Rev Rheumatol. 2010;6:129-137. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20125096?tool=bestpractice.com [102]Wiendl H. Idiopathic inflammatory myopathies: current and future therapeutic options. Neurotherapeutics. 2008;5:548-557. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19019306?tool=bestpractice.com

O rituximabe (um agente biológico de anticorpo monoclonal anti-CD20) deve ser considerado para pacientes com miosite refratária e pode ser particularmente eficaz para pacientes com um perfil positivo de autoanticorpos para miosite ou com menor carga de danos da doença.[93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com Um ensaio clínico randomizado com rituximabe em pacientes refratários a corticosteroides e pelo menos um outro imunossupressor relatou que, embora o endpoint primário (tempo para melhora clínica entre dois braços do ensaio) não tenha sido alcançado, 83% da população do estudo alcançou a definição de melhora durante o período do ensaio.[103]Oddis CV, Reed AM, Aggarwal R, et al. Rituximab in the treatment of refractory adult and juvenile dermatomyositis and adult polymyositis: a randomized, placebo-phase trial. Arthritis Rheum. 2013;65:314-324. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23124935?tool=bestpractice.com Uma revisão que incluiu esse ensaio clínico constatou que rituximabe pode ser um tratamento eficaz para pacientes com miopatia inflamatória idiopática refratária, mas os pacientes com autoanticorpos anti-Jo-1 (anti-histidil-tRNA sintetase) e anti-Mi-2 têm maior probabilidade de responder ao rituximabe.[104]Fasano S, Gordon P, Hajji R, et al. Rituximab in the treatment of inflammatory myopathies: a review. Rheumatology (Oxford). 2017 Jan;56(1):26-36. https://academic.oup.com/rheumatology/article/56/1/26/2631544 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27121778?tool=bestpractice.com Vários estudos abertos relataram segurança e eficácia em pacientes com miosite grave e refratária. incluindo o subconjunto de pacientes com miopatia necrosante imunomediada positiva para anti-SRP.[105]Valiyil R, Casciola-Rosen L, Hong G, et al. Rituximab therapy for myopathy associated with anti-signal recognition particle antibodies: a case series. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Sep;62(9):1328-34. https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/acr.20219 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20506493?tool=bestpractice.com [106]Mok CC, Ho LY, To CH. Rituximab for refractory polymyositis: an open-label prospective study. J Rheumatol. 2007 Sep;34(9):1864-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17722224?tool=bestpractice.com ​ O rituximabe também pode ser uma opção eficaz na dermatomiosite anti-MDA5 com envolvimento pulmonar grave.​[79]Lu X, Peng Q, Wang G. Anti-MDA5 antibody-positive dermatomyositis: pathogenesis and clinical progress. Nat Rev Rheumatol. 2024 Jan;20(1):48-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38057474?tool=bestpractice.com [107]Ge Y, Li S, Tian X, et al. Anti-melanoma differentiation-associated gene 5 (MDA5) antibody-positive dermatomyositis responds to rituximab therapy. Clin Rheumatol. 2021 Jun;40(6):2311-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33411136?tool=bestpractice.com ​ Os efeitos adversos incluem reações à infusão, reações mucocutâneas graves, reativação da hepatite B e leucoencefalopatia multifocal progressiva.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A IGIV é um agente poupador de corticosteroide alternativo bem estabelecido ou tratamento adjuvante para pacientes com miopatia inflamatória idiopática grave ou refratária e deve ser considerada em combinação com, ou após falha de, corticosteroides e/ou outros imunossupressores.[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com Os efeitos adversos incluem toxicidade renal e trombose.

A miopatia inflamatória idiopática não grave inclui pacientes com fraqueza muscular leve a moderada, sem nenhuma complicação com risco de vida.

Corticosteroides orais são o tratamento de primeira linha recomendado para pacientes com miopatia inflamatória idiopática não grave.[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [72]Schmidt J. Current classification and management of inflammatory myopathies. J Neuromuscul Dis. 2018;5(2):109-29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6004913 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29865091?tool=bestpractice.com [93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com [108]Amato AA, Griggs RC. Treatment of idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Neurol. 2003 Oct;16(5):569-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14501840?tool=bestpractice.com ​​​ Os corticosteroides devem ser reduzidos gradualmente de acordo com a resposta clínica após o início do uso de um agente poupador de corticosteroide.[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com ​ O objetivo é interromper o uso do corticosteroide oral ou manter uma dose baixa de manutenção.

Os esquemas de corticosteroide podem variar; consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Além de um corticosteroide oral, um medicamento antirreumático modificador de doença (MARMD) sintético convencional, como metotrexato ou azatioprina, deve ser introduzido precocemente (como um agente poupador de corticosteroide) para reduzir a inflamação muscular e a carga de corticosteroide.[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com

A BSR afirma que não há evidências suficientes para determinar qual medicamento é o preferencial como primeira linha. Entretanto, evidências subsequentes sugerem que metotrexato ou azatioprina devem ser considerados tratamentos de primeira linha.[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com

Os potenciais efeitos adversos de metotrexato incluem leucopenia, enzimas hepáticas elevadas, pneumonite intersticial e fibrose pulmonar. Recomenda-se a suplementação de ácido fólico. Os potenciais efeitos adversos da azatioprina incluem leucopenia, dano hepático e uma variedade de sintomas gastrointestinais.[72]Schmidt J. Current classification and management of inflammatory myopathies. J Neuromuscul Dis. 2018;5(2):109-29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6004913 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29865091?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A IGIV é um agente poupador de corticosteroide alternativo bem estabelecido ou tratamento adjuvante para pacientes com miopatia inflamatória idiopática grave ou refratária e deve ser considerada em combinação com, ou após falha de, corticosteroides e/ou outros imunossupressores.[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com ​ Os efeitos adversos incluem toxicidade renal e trombose.

O tratamento para pacientes com miopatia inflamatória idiopática não grave que são refratários ou intolerantes à imunossupressão de primeira linha pode incluir ciclosporina, tacrolimo ou micofenolato.[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com  Os corticosteroides devem ser continuados concomitantemente e reduzidos gradualmente de acordo com a resposta.

Nefrotoxicidade, sintomas gastrointestinais, hipertensão e síndrome de encefalopatia posterior raramente reversível são potenciais efeitos adversos da ciclosporina e do tacrolimo.[72]Schmidt J. Current classification and management of inflammatory myopathies. J Neuromuscul Dis. 2018;5(2):109-29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6004913 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29865091?tool=bestpractice.com [99]Schneider-Gold C, Hartung HP, Gold R. Mycophenolate mofetil and tacrolimus: new therapeutic options in neuroimmunological diseases. Muscle Nerve. 2006;34:284-291. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16583368?tool=bestpractice.com  Deve ser realizado o monitoramento regular dos níveis séricos de vale do medicamento, hemograma completo, função renal e função hepática.[100]Dalakas MC. Immunotherapy of myositis: issues, concerns and future prospects. Nat Rev Rheumatol. 2010;6:129-137. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20125096?tool=bestpractice.com [101]Dalakas MC. Inflammatory myopathies: management of steroid resistance. Curr Opin Neurol. 2011 Oct;24(5):457-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21799409?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A IGIV é um agente poupador de corticosteroide alternativo bem estabelecido ou tratamento adjuvante para pacientes com miopatia inflamatória idiopática grave ou refratária e deve ser considerada em combinação com, ou após falha de, corticosteroides e/ou outros imunossupressores.[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com ​ Os efeitos adversos incluem toxicidade renal e trombose.

Rituximabe, ciclofosfamida ou abatacepte podem ser considerados tratamentos de terceira linha em pacientes com doença ativa persistente.​[93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com  Os corticosteroides devem ser continuados concomitantemente e reduzidos gradualmente de acordo com a resposta.

O rituximabe pode ser particularmente eficaz para pacientes com perfil positivo de autoanticorpos para miosite ou com menor carga de dano da doença.​[93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com  Um ensaio clínico randomizado com rituximabe em pacientes refratários a corticosteroides e pelo menos um outro agente imunoterápico relatou que, embora o endpoint primário (tempo para melhora clínica entre dois braços do ensaio) não tenha sido alcançado, 83% da população do estudo alcançou a definição de melhora durante o período do ensaio.[103]Oddis CV, Reed AM, Aggarwal R, et al. Rituximab in the treatment of refractory adult and juvenile dermatomyositis and adult polymyositis: a randomized, placebo-phase trial. Arthritis Rheum. 2013;65:314-324. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23124935?tool=bestpractice.com  Uma revisão que incluiu esse ensaio clínico constatou que o rituximabe pode ser um tratamento eficaz para pacientes com miopatia inflamatória idiopática refratária, mas os pacientes com autoanticorpos anti-Jo-1 (anti-histidil-tRNA sintetase) e anti-Mi-2 têm maior probabilidade de responder ao rituximabe.[104]Fasano S, Gordon P, Hajji R, et al. Rituximab in the treatment of inflammatory myopathies: a review. Rheumatology (Oxford). 2017 Jan;56(1):26-36. https://academic.oup.com/rheumatology/article/56/1/26/2631544 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27121778?tool=bestpractice.com  Vários estudos abertos relataram segurança e eficácia em pacientes com miosite grave e refratária. incluindo o subconjunto de pacientes com miopatia necrosante imunomediada positiva para antipartícula de reconhecimento de sinal.[105]Valiyil R, Casciola-Rosen L, Hong G, et al. Rituximab therapy for myopathy associated with anti-signal recognition particle antibodies: a case series. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Sep;62(9):1328-34. https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/acr.20219 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20506493?tool=bestpractice.com [106]Mok CC, Ho LY, To CH. Rituximab for refractory polymyositis: an open-label prospective study. J Rheumatol. 2007 Sep;34(9):1864-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17722224?tool=bestpractice.com ​ O rituximabe também pode ser uma opção eficaz na dermatomiosite anti-MDA5 com envolvimento pulmonar grave.​[79]Lu X, Peng Q, Wang G. Anti-MDA5 antibody-positive dermatomyositis: pathogenesis and clinical progress. Nat Rev Rheumatol. 2024 Jan;20(1):48-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38057474?tool=bestpractice.com [107]Ge Y, Li S, Tian X, et al. Anti-melanoma differentiation-associated gene 5 (MDA5) antibody-positive dermatomyositis responds to rituximab therapy. Clin Rheumatol. 2021 Jun;40(6):2311-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33411136?tool=bestpractice.com ​ Os efeitos adversos incluem reações à infusão, reações mucocutâneas graves, reativação da hepatite B e leucoencefalopatia multifocal progressiva.

A ciclofosfamida pode ser considerada para pacientes com doença refratária como terapia de indução de remissão.[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com  Pode estar associada a um alto risco de infecções oportunistas e seu potencial de toxicidade no fígado, bexiga e medula óssea deve ser observado.[100]Dalakas MC. Immunotherapy of myositis: issues, concerns and future prospects. Nat Rev Rheumatol. 2010;6:129-137. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20125096?tool=bestpractice.com [102]Wiendl H. Idiopathic inflammatory myopathies: current and future therapeutic options. Neurotherapeutics. 2008;5:548-557. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19019306?tool=bestpractice.com

O abatacepte, uma proteína de fusão recombinante totalmente humana que bloqueia a ativação das células T, demonstrou reduzir a atividade da doença em pacientes com dermatomiosite ou polimiosite em um estudo randomizado de fase 2b.[109]Tjärnlund A, Tang Q, Wick C, et al. Abatacept in the treatment of adult dermatomyositis and polymyositis: a randomised, phase IIb treatment delayed-start trial. Ann Rheum Dis. 2018 Jan;77(1):55-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28993346?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A IGIV é um agente poupador de corticosteroide alternativo bem estabelecido ou tratamento adjuvante para pacientes com miopatia inflamatória idiopática grave ou refratária e deve ser considerada em combinação com, ou após falha de, corticosteroides e/ou outros imunossupressores.[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com ​ Os efeitos adversos incluem toxicidade renal e trombose.

Imunossupressores devem ser usados para manter a remissão da miopatia inflamatória idiopática e permitir a redução da dose ou a retirada do tratamento com corticosteroides.[77]Oldroyd A, Lilleker J, Chinoy H. Idiopathic inflammatory myopathies: a guide to subtypes, diagnostic approach and treatment. Clin Med (Lond). 2017 Jul;17(4):322-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6297649 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28765407?tool=bestpractice.com ​ Os corticosteroides devem ser continuados concomitantemente e reduzidos gradualmente de acordo com a resposta. O objetivo é interromper o uso do corticosteroide oral ou manter uma dose baixa de manutenção.

Metotrexato, azatioprina e micofenolato são tratamentos de manutenção eficazes para a maioria dos pacientes.[77]Oldroyd A, Lilleker J, Chinoy H. Idiopathic inflammatory myopathies: a guide to subtypes, diagnostic approach and treatment. Clin Med (Lond). 2017 Jul;17(4):322-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6297649 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28765407?tool=bestpractice.com Micofenolato, tacrolimo ou ciclosporina devem ser considerados quando a doença pulmonar intersticial for uma característica predominante.[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com

Os potenciais efeitos adversos de metotrexato incluem leucopenia, enzimas hepáticas elevadas, pneumonite intersticial e fibrose pulmonar. Recomenda-se a suplementação de ácido fólico. Os potenciais efeitos adversos da azatioprina incluem leucopenia, dano hepático e uma variedade de sintomas gastrointestinais.[99]Schneider-Gold C, Hartung HP, Gold R. Mycophenolate mofetil and tacrolimus: new therapeutic options in neuroimmunological diseases. Muscle Nerve. 2006;34:284-291. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16583368?tool=bestpractice.com

Nefrotoxicidade, sintomas gastrointestinais, hipertensão e síndrome de encefalopatia posterior raramente reversível são potenciais efeitos adversos da ciclosporina e do tacrolimo.[72]Schmidt J. Current classification and management of inflammatory myopathies. J Neuromuscul Dis. 2018;5(2):109-29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6004913 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29865091?tool=bestpractice.com [99]Schneider-Gold C, Hartung HP, Gold R. Mycophenolate mofetil and tacrolimus: new therapeutic options in neuroimmunological diseases. Muscle Nerve. 2006;34:284-291. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16583368?tool=bestpractice.com  Deve ser realizado o monitoramento regular dos níveis séricos de vale do medicamento, hemograma completo, função renal e função hepática.[100]Dalakas MC. Immunotherapy of myositis: issues, concerns and future prospects. Nat Rev Rheumatol. 2010;6:129-137. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20125096?tool=bestpractice.com [101]Dalakas MC. Inflammatory myopathies: management of steroid resistance. Curr Opin Neurol. 2011 Oct;24(5):457-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21799409?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A IGIV é um agente poupador de corticosteroide alternativo bem estabelecido ou tratamento adjuvante para pacientes com miopatia inflamatória idiopática grave ou refratária e deve ser considerada em combinação com, ou após falha de, corticosteroides e/ou outros imunossupressores.[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com ​ Os efeitos adversos incluem toxicidade renal e trombose.

Para pacientes refratários, pode-se considerar o escalonamento do tratamento para a terapia combinada com ciclosporina associada a metotrexato, ou metotrexato ou azatioprina associado a micofenolato.[77]Oldroyd A, Lilleker J, Chinoy H. Idiopathic inflammatory myopathies: a guide to subtypes, diagnostic approach and treatment. Clin Med (Lond). 2017 Jul;17(4):322-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6297649 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28765407?tool=bestpractice.com Consulte um especialista para obter orientação quanto aos esquemas combinados adequados.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A IGIV é um agente poupador de corticosteroide alternativo bem estabelecido ou tratamento adjuvante para pacientes com miopatia inflamatória idiopática grave ou refratária e deve ser considerada em combinação com, ou após falha de, corticosteroides e/ou outros imunossupressores.[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com ​ Os efeitos adversos incluem toxicidade renal e trombose.

Para pacientes com doença mais resistente, o tratamento com tacrolimo (se não for usado como tratamento de primeira linha para pacientes com doença pulmonar intersticial predominante), ciclofosfamida, rituximabe, tocilizumabe ou abatacepte também pode ser considerado sob cuidados especializados para casos mais resistentes.[77]Oldroyd A, Lilleker J, Chinoy H. Idiopathic inflammatory myopathies: a guide to subtypes, diagnostic approach and treatment. Clin Med (Lond). 2017 Jul;17(4):322-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6297649 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28765407?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A IGIV é um agente poupador de corticosteroide alternativo bem estabelecido ou tratamento adjuvante para pacientes com miopatia inflamatória idiopática grave ou refratária e deve ser considerada em combinação com, ou após falha de, corticosteroides e/ou outros imunossupressores.[4]Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers. 2021 Dec 2;7(1):86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857798?tool=bestpractice.com [93]Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022 May 5;61(5):1760-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9398208 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35355064?tool=bestpractice.com ​​​ Os efeitos adversos incluem toxicidade renal e trombose.