Abordagem

Os objetivos do tratamento são melhorar a força muscular para melhorar a qualidade de vida de pacientes com miopatias inflamatórias idiopáticas induzindo e mantendo a remissão da inflamação do músculo esquelético e dos sintomas extramusculares. Poucos ensaios clínicos randomizados e controlados foram realizados devido à raridade das miopatias inflamatórias idiopáticas e sua heterogeneidade clínica.[4][77]​​​[93]​ Os esquemas de tratamento recomendados, com exceção da imunoglobulina intravenosa (IGIV) e do rituximabe, são baseados em estudos observacionais.[4][93]

Corticosteroides, imunossupressores/medicamentos antirreumáticos modificadores de doença sintéticos convencionais (MARMDs; usados como agentes poupadores de corticosteroide) e IGIV são a base do tratamento para pacientes com miopatias inflamatórias idiopáticas. Os MARMDs sintéticos convencionais incluem metotrexato, azatioprina, micofenolato, ciclosporina e tacrolimo. Intervenções como rituximabe, abatacepte e ciclofosfamida são reservadas para o tratamento de doenças refratárias.[93]

Até o momento, não há tratamentos eficazes disponíveis para miosite de corpos de inclusão, para a qual o tratamento com corticosteroides ou imunossupressores geralmente não é recomendado.​[57][72]​​​ A atividade física é a única intervenção que apresenta evidências de benefícios para a miosite de corpos de inclusão; o programa ideal de exercícios ainda não foi determinado.[4]

Indução de remissão: miopatia inflamatória idiopática grave

Doença grave refere-se a pacientes com fraqueza muscular grave (por exemplo, fraqueza global com força pior que 4 na escala do Medical Research Council), insuficiência respiratória em decorrência de doença pulmonar intersticial, miocardite ou disfagia grave ou outras complicações com risco de vida.

Tratamentos de primeira linha, miopatia inflamatória idiopática grave

O tratamento de primeira linha para pacientes com miopatia inflamatória idiopática grave inclui corticosteroides, imunossupressores/MARMDs sintéticos convencionais e IGIV.

Corticosteroides

Para pacientes com formas graves de miosite ou manifestações extramusculares, como doença pulmonar intersticial, um ciclo inicial de dosagem pulsada de corticosteroides intravenosos deve ser considerado para permitir maior efeito terapêutico e menos toxicidade em comparação com corticosteroides orais.[4][72]​​[93]​ Após o tratamento com corticosteroides intravenosos, os pacientes devem passar a tomar um corticosteroide oral em altas doses, que será então reduzido gradualmente ao longo de vários meses, de acordo com a resposta clínica.[72][93]

Imunossupressores

Os imunossupressores (usados como agentes poupadores de corticosteroide) devem ser iniciados precocemente para reduzir a inflamação muscular, alcançar a remissão clínica e reduzir a carga de corticosteroides.[4][72][93]​ Os MARMDs sintéticos convencionais, como metotrexato, azatioprina e micofenolato, são recomendados além do tratamento com corticosteroides. A diretriz da British Society of Rheumatology sugere que não há evidências para determinar qual MARMD sintético convencional deve ser a primeira linha. Eles afirmam que os MARMDs devem ser prescritos e monitorados de acordo com as diretrizes existentes adequadas à idade.[93] Outras evidências sugerem que metotrexato ou azatioprina devem ser o tratamento de primeira linha.[4] O micofenolato pode ser considerado um tratamento de primeira linha para pacientes com doença pulmonar intersticial associada à miopatia inflamatória idiopática grave.[4][94]​​ Estudos retrospectivos e prospectivos demonstraram a eficácia do micofenolato no tratamento de pacientes com miopatia inflamatória idiopática, particularmente para pacientes com doença pulmonar intersticial associada à miopatia inflamatória idiopática e erupções cutâneas de dermatomiosite refratária.

Os potenciais efeitos adversos de metotrexato incluem leucopenia, enzimas hepáticas elevadas, pneumonite intersticial e fibrose pulmonar. Recomenda-se a suplementação de ácido fólico. Os potenciais efeitos adversos da azatioprina incluem leucopenia, dano hepático e uma variedade de sintomas gastrointestinais.[72]

IGIV

A IGIV é recomendada para o tratamento de inflamação muscular grave concomitantemente com outros imunossupressores. Também pode ser usada como monoterapia em casos de gravidez, infecção ou neoplasia maligna.[4][93][95]​ A eficácia da IGIV foi demonstrada como tratamento de resgate em pacientes com recidiva de doença pulmonar intersticial, ou em combinação com o uso precoce de um corticosteroide intravenoso.[57][95][96][97]​​​[98]​​ Os efeitos adversos incluem toxicidade renal e trombose.

Tratamentos de segunda linha, miopatia inflamatória idiopática grave

Se o tratamento de primeira linha com um corticosteroide associado a um imunossupressor não for tolerado ou for ineficaz, opções alternativas de imunossupressores de segunda linha devem ser consideradas. Eles podem incluir ciclosporina, tacrolimo, micofenolato e/ou IGIV.

Ciclosporina ou tacrolimo

A ciclosporina e o tacrolimo por via oral são imunossupressores eficazes que podem ser usados como substitutos ou em combinação com outros imunossupressores em pacientes com miosite refratária com fraqueza muscular ou doença pulmonar intersticial associada.[4][72]​ Nefrotoxicidade, sintomas gastrointestinais, hipertensão e síndrome de encefalopatia posterior raramente reversível são potenciais efeitos adversos.[72][99]​ Deve ser realizado o monitoramento regular dos níveis séricos de vale do medicamento, hemograma completo, função renal e função hepática.[100][101]

Micofenolato

O micofenolato pode ser considerado um tratamento de segunda linha para pacientes com miopatia inflamatória idiopática grave que são refratários ou intolerantes aos imunossupressores de primeira linha.[4]

IGIV

A IGIV é um agente poupador de corticosteroide alternativo bem estabelecido ou tratamento adjuvante para pacientes com miopatia inflamatória idiopática grave ou refratária e deve ser considerada em combinação com, ou após falha de, corticosteroides e/ou outros imunossupressores.[4][93]

Tratamentos de terceira linha, miopatia inflamatória idiopática grave

Os tratamentos de terceira linha para pacientes com miopatia inflamatória idiopática grave podem incluir ciclofosfamida ou rituximabe.[4][93] A intensificação para o tratamento de terceira linha deve ser considerada para pacientes refratários ou intolerantes a corticosteroides e outros imunossupressores.[72]

Ciclofosfamida

A ciclofosfamida pode ser considerada para pacientes com fraqueza muscular grave e doença pulmonar intersticial ou doença pulmonar intersticial de rápida progressão associada à miopatia inflamatória idiopática, ou doença refratária como terapia de indução de remissão.[4][93]​ Pode estar associada a um alto risco de infecções oportunistas e seu potencial de toxicidade no fígado, bexiga e medula óssea deve ser observado.[100][102]

Rituximabe

O rituximabe (um agente biológico de anticorpo monoclonal anti-CD20) deve ser considerado para pacientes com miosite refratária e pode ser particularmente eficaz para:[93]

  • Pacientes com perfil positivo de autoanticorpos para miosite

  • Pacientes com menor carga de danos causados pela doença

Um ensaio clínico randomizado com rituximabe em pacientes refratários a corticosteroides e pelo menos um outro imunossupressor relatou que, embora o endpoint primário (tempo para melhora clínica entre dois braços do ensaio) não tenha sido alcançado, 83% da população do estudo alcançou a definição de melhora durante o período do ensaio.[103]​ Uma revisão que incluiu esse ensaio clínico constatou que o rituximabe pode ser um tratamento eficaz para pacientes com miopatia inflamatória idiopática refratária, mas os pacientes com autoanticorpos anti-Jo-1 (anti-histidil-tRNA sintetase) e anti-Mi-2 têm maior probabilidade de responder ao rituximabe.[104]​ Vários estudos abertos relataram segurança e eficácia em pacientes com miosite grave e refratária, incluindo o subconjunto de pacientes com miopatia necrosante imunomediada positiva para antipartícula de reconhecimento de sinal.[105][106]​​ O rituximabe também pode ser uma opção eficaz na dermatomiosite anti-MDA5 com envolvimento pulmonar grave.​[79][107]​

Os efeitos adversos incluem reações à infusão, reações mucocutâneas graves, reativação da hepatite B e leucoencefalopatia multifocal progressiva.

IGIV

A IGIV é um agente poupador de corticosteroide alternativo bem estabelecido ou tratamento adjuvante para pacientes com miopatia inflamatória idiopática grave ou refratária e deve ser considerada em combinação com, ou após falha de, corticosteroides e/ou outros imunossupressores.[4][93]

Indução de remissão, miopatia inflamatória idiopática não grave

A miopatia inflamatória idiopática não grave inclui pacientes com fraqueza muscular leve a moderada, sem complicações com risco de vida. As opções de tratamento para a miopatia inflamatória idiopática não grave incluem corticosteroides orais, imunossupressores/MARMDs sintéticos convencionais, IGIV, rituximabe e abatacepte.

Tratamentos de primeira linha, miopatia inflamatória idiopática não grave

Corticosteroides orais

Corticosteroides orais são o tratamento de primeira linha recomendado para pacientes com miopatia inflamatória idiopática não grave.[4]​​[72][93][108]​​ Os corticosteroides devem ser reduzidos gradualmente de acordo com a resposta clínica após o início do uso de um agente poupador de corticosteroides.[4][93]

Imunossupressores

Além de um corticosteroide oral, um MARMD sintético convencional, como metotrexato ou azatioprina, deve ser introduzido precocemente (como um agente poupador de corticosteroide) para reduzir a inflamação muscular e a carga de corticosteroides.[4][93] A BSR afirma que não há evidências suficientes para determinar qual medicamento é o preferencial como primeira linha. Entretanto, evidências subsequentes sugerem que metotrexato ou azatioprina devem ser considerados tratamentos de primeira linha.[4][93]

IGIV

A IGIV é um agente poupador de corticosteroide alternativo bem estabelecido ou tratamento adjuvante para pacientes com miopatia inflamatória idiopática grave ou refratária e deve ser considerada em combinação com, ou após falha de, corticosteroides e/ou outros imunossupressores.[4][93]

Tratamentos de segunda linha, miopatia inflamatória idiopática não grave

O tratamento para pacientes com miopatia inflamatória idiopática não grave que são refratários ou intolerantes à imunossupressão de primeira linha pode incluir ciclosporina, tacrolimo, micofenolato ou IGIV.[4]

A IGIV é um agente poupador de corticosteroide alternativo bem estabelecido ou tratamento adjuvante para pacientes com miopatia inflamatória idiopática grave ou refratária e deve ser considerada em combinação com, ou após falha de, corticosteroides e/ou outros imunossupressores.[4][93]

Tratamentos de terceira linha, miopatia inflamatória idiopática não grave

Rituximabe, ciclofosfamida, abatacepte ou IGIV podem ser considerados tratamentos de terceira linha em pacientes com doença ativa persistente.[93]

O rituximabe pode ser particularmente eficaz para pacientes com miopatia inflamatória idiopática com MSA positivo e com menor carga de danos da doença.[93]

O abatacepte, uma proteína de fusão recombinante totalmente humana que bloqueia a ativação das células T, demonstrou reduzir a atividade da doença em pacientes com dermatomiosite ou polimiosite em um estudo randomizado de fase 2b.[109]

A IGIV é um agente poupador de corticosteroide alternativo bem estabelecido ou tratamento adjuvante para pacientes com miopatia inflamatória idiopática grave ou refratária e deve ser considerada em combinação com, ou após falha de, corticosteroides e/ou outros imunossupressores.

Micofenolato, tacrolimo ou ciclosporina devem ser considerados quando a doença pulmonar intersticial for uma característica predominante.[4][93]

Manutenção da remissão, qualquer gravidade

Os imunossupressores devem ser usados para manter a remissão da miopatia inflamatória idiopática e permitir a redução da dose ou a retirada do tratamento com corticosteroides.[77]​ A IGIV é um agente poupador de corticosteroide alternativo bem estabelecido ou tratamento adjuvante para pacientes com miopatia inflamatória idiopática grave ou refratária e deve ser considerada em combinação com, ou após falha de, corticosteroides e/ou outros imunossupressores.

Micofenolato, tacrolimo ou ciclosporina devem ser considerados quando a doença pulmonar intersticial for uma característica predominante.[4][93]

Tratamento de manutenção de primeira linha

Metotrexato, azatioprina e micofenolato são tratamentos de manutenção eficazes para a maioria dos pacientes.[77]

Micofenolato, tacrolimo ou ciclosporina devem ser considerados quando a doença pulmonar intersticial for uma característica predominante.[4]

Tratamento de manutenção de segunda linha

Para pacientes refratários, pode-se considerar o escalonamento do tratamento para a terapia combinada com ciclosporina associada a metotrexato, ou metotrexato ou azatioprina associado a micofenolato.[77]

Tratamento de manutenção de terceira linha

Para pacientes com doença mais resistente, o tratamento com tacrolimo, ciclofosfamida, rituximabe, tocilizumabe, abatacepte ou IGIV pode ser considerado.[4][77][93]

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