Malária

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

doença grave (ou incapacidade de tomar medicamentos por via oral inicialmente): todas as espécies de Plasmodium

não gestante

1ª linha – esquema antimalárico parenteral

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1ª linha –

esquema antimalárico parenteral

A malária grave é quase sempre causada pela infecção por falciparum. No entanto, a infecção não falciparum grave também é possível. Os pacientes serão classificados como tendo malária grave se atenderem a determinados critérios.[49][102] Consulte a seção Critérios para obter mais informações. O tratamento da malária grave é o mesmo, independentemente da espécie.[102]

Os pacientes com a doença grave devem ser tratados agressivamente com uma terapia antimalárica parenteral.[38] A terapia parenteral também pode ser usada para pacientes que não toleram a terapia oral. Atrasos na terapia antimalárica podem aumentar a morbidade e a mortalidade.[39]

O artesunato parenteral (intramuscular ou intravenoso) é o tratamento de primeira linha recomendado.[49][102] Deve-se administrá-lo até que o paciente seja capaz de receber um tratamento oral (por, pelo menos, 24 horas) e a parasitemia tenha caído para <1% (geralmente sugere-se 3 doses no mínimo), seguido por um esquema oral adequado.[49][102] Se o artesunato parenteral não estiver prontamente disponível, antimaláricos orais podem ser administrados enquanto tentam obter o medicamento.[102]

A OMS recomenda arteméter por via intramuscular (em preferência à quinina) se o artesunato parenteral não estiver disponível.[49] [ ] Uma revisão Cochrane constatou que o arteméter é mais efetivo que a quinina em crianças e adultos com malária grave, e é inferior ao artesunato nos adultos. Assim, essa revisão está em conformidade com as atuais recomendações da OMS.[129]

Nas áreas onde o artesunato parenteral não está disponível, a OMS recomenda considerar uma dose única de artesunato retal nas crianças <6 anos de idade para tratamento pré-encaminhamento, mas a criança deve ser encaminhada imediatamente a um serviço adequado para receber cuidados adicionais. O artesunato retal não é recomendado nas crianças mais velhas e nos adultos.[128]

Opções primárias

artesunato: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

arteméter: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – alternar para o esquema antimalárico por via oral

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associado a –

alternar para o esquema antimalárico por via oral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Após o tratamento inicial, é essencial continuar e completar o tratamento com um esquema antimalárico efetivo por via oral, assim que o paciente puder tolerar a terapia por via oral.[49][102]O tratamento de acompanhamento pode ser iniciado 4-24 horas após a última dose de artesunato.[102]

Exemplos de esquemas orais adequados são descritos a seguir.[49][102] Outros esquemas de medicamentos podem ser recomendados; consulte as diretrizes locais para saber os esquemas recomendados. Geralmente, a mefloquina não é recomendada para o tratamento de acompanhamento da malária grave devido ao aumento do risco de síndrome neurológica pós-malária.

Os ciclos de tratamento, quando administrados, consistem no ciclo total do tratamento para as terapias por via oral e intravenosa combinadas.

Opções primárias

arteméter/lumefantrina: crianças e adultos: (comprimido de 20/120 mg) 1 dose inicialmente seguida por outra após 8 horas e depois 1 dose duas vezes ao dia por 2 dias, no total de 6 doses; crianças de 5-15 kg: 1 comprimido por dose; crianças de 15-24 kg: 2 comprimidos por dose; crianças de 25-34 kg: 3 comprimidos por dose; crianças ≥35 kg e adultos: 4 comprimidos por dose

atovaquona/proguanil: crianças 5-8 kg: (comprimido de 62.5/25 mg) 2 comprimidos por via oral uma vez ao dia por 3 dias; crianças de 9-10 kg: (comprimido de 62.5/25 mg) 3 comprimidos por via oral uma vez ao dia por 3 dias; crianças de 11-20 kg: (comprimido de 250/100 mg) 1 comprimido por via oral uma vez ao dia por 3 dias; crianças de 21-30 kg: (comprimido de 250/100 mg) 2 comprimidos por via oral uma vez ao dia por 3 dias; crianças de 31-40 kg: (comprimido de 250/100 mg) 3 comprimidos por via oral uma vez ao dia por 3 dias; crianças >40 kg e adultos: (comprimido de 250/100 mg) 4 comprimidos por via oral uma vez ao dia por 3 dias

sulfato de quinina: crianças: 8.3 mg de base/kg por via oral três vezes ao dia por 7 dias; adultos: 542 mg de base por via oral três vezes ao dia por 7 dias

--E--

clindamicina: crianças e adultos: 20 mg de base/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas por 7 dias

doxiciclina: crianças ≥8 anos de idade: 2.2 mg/kg por via oral duas vezes ao dia; adultos: 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias

associado a – primaquina (em áreas de baixa transmissão)

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associado a –

primaquina (em áreas de baixa transmissão)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nas áreas de baixa transmissão a Organização Mundial da Saúde recomenda administrar uma dose única baixa de primaquina com terapia combinada à base de artemisinina (TCA) para reduzir a transmissão para todos os pacientes com malária por P falciparum parasitologicamente confirmada, com a exceção de bebês <1 mês de idade e lactantes que amamentam bebês <1 mês.[49]

Não é obrigatória a realização do teste de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) nesses pacientes.[49] Um estudo revelou que uma dose única baixa de primaquina, quando usada como gametocitocídico, tinha pouca probabilidade de causar uma toxicidade grave, mesmo em pacientes com deficiência de G6PD.[125] Uma revisão Cochrane revelou que uma baixa dose única de primaquina (adicionada à TCA) é tão eficaz quanto doses mais altas e reduz a infecciosidade das pessoas aos mosquitos nos dias 3-4 e 8. [ ] Não houve evidências de aumento da hemólise nessa dose; porém, deve-se observar que pouquíssimos pacientes com deficiência de G6PD foram incluídos nos ensaios clínicos. Não está claro se isso reduziria a transmissão da malária nas comunidades.[126]

Opções primárias

primaquina: crianças e adultos: 0.25 mg de base/kg por via oral em dose única

associado a – cuidados de suporte ± cuidados intensivos

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associado a –

cuidados de suporte ± cuidados intensivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de suporte é vital e tem por objetivo corrigir complicações. Isso inclui um manejo hídrico cuidadoso, muitas vezes com suporte renal, proteção das vias aéreas, controle de convulsões e transfusão de hemoderivados. A administração de fluido em bolus em crianças pode aumentar a mortalidade e deve ser evitada.[154] A hipoglicemia pode piorar com uma hiperinsulinemia induzida por quinina, por isso deve ser monitorada rigorosamente.

A malária grave é uma emergência médica. Considere a internação em uma unidade de terapia intensiva. Os pacientes com hiperparasitemia, icterícia, anemia e comprometimento renal não requerem necessariamente um tratamento intensivo, porém essas características geralmente estão associadas a outras complicações. Alguns pacientes podem ser tratados em uma ala especializada ou unidade de alta dependência de cuidados. A decisão de internar na unidade de terapia intensiva deve ser discutida com um especialista em doenças infecciosas.

gestante

1ª linha – esquema antimalárico parenteral

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1ª linha –

esquema antimalárico parenteral

O tratamento da malária na gestação deve ser manejado junto com um especialista em doenças infecciosas.

O artesunato parenteral (intramuscular ou intravenoso) é o tratamento de primeira escolha para a malária grave em todos os trimestres da gestação.[49][102] Deve-se administrá-lo até que o paciente seja capaz de receber um tratamento oral (por, pelo menos, 24 horas) e a parasitemia tenha caído para <1% (geralmente sugere-se 3 doses no mínimo), seguido por um esquema oral adequado.[49][102] Se o artesunato parenteral não estiver prontamente disponível, antimaláricos orais podem ser administrados enquanto tentam obter o medicamento.[102]

A Organização Mundial da Saúde recomenda arteméter por via intramuscular, em preferência à quinina, se o artesunato parenteral não estiver disponível.[49] [ ]

Os níveis glicêmicos devem ser monitorados regularmente em função da hipoglicemia recorrente associada à terapia com quinina.

Opções primárias

artesunato: adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

arteméter: adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – alternar para o esquema antimalárico por via oral

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associado a –

alternar para o esquema antimalárico por via oral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Após o tratamento inicial, é essencial continuar e completar o tratamento com um esquema antimalárico efetivo por via oral, assim que o paciente puder tolerar a terapia por via oral.[49][102]

Exemplos de esquemas orais adequados são descritos a seguir.[49][102] Outros esquemas de medicamentos podem ser recomendados; consulte as diretrizes locais para saber os esquemas recomendados.

Os níveis glicêmicos devem ser monitorados regularmente em função da hipoglicemia recorrente associada à terapia com quinina.

Os ciclos de tratamento, quando administrados, consistem no ciclo total do tratamento para as terapias por via oral e intravenosa combinadas.

Opções primárias

sulfato de quinina: adultos: 542 mg de base por via oral três vezes ao dia por 7 dias

clindamicina: adultos: 20 mg de base/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas por 7 dias

arteméter/lumefantrina: adultos: (comprimido de 20/120 mg) 1 dose inicialmente seguida por outra após 8 horas e depois 1 dose duas vezes ao dia por 2 dias, no total de 6 doses (1 dose = 4 comprimidos para adultos)

associado a – cuidados de suporte + cuidados intensivos

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associado a –

cuidados de suporte + cuidados intensivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As gestantes com a doença grave devem ser tratadas agressivamente com uma terapia antimalárica parenteral e devem ser transferidas para a unidade de terapia intensiva para monitoramento e suporte intensivos.[38] Atrasos na terapia antimalárica podem aumentar a morbidade e a mortalidade.[39]

A terapia de suporte é vital e tem por objetivo corrigir complicações. Isso inclui um manejo hídrico cuidadoso, muitas vezes com suporte renal, proteção das vias aéreas, controle de convulsões e transfusão de hemoderivados. A hipoglicemia pode piorar devido a hiperinsulinemia induzida pela quinina, e por isso deve ser monitorada rigorosamente.

Plasmodium falciparum (ou espécies desconhecidas): doença não complicada

infecção originada em região sensível à cloroquina: não gestante

1ª linha – esquema antimalárico oral

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1ª linha –

esquema antimalárico oral

As infecções adquiridas nessas regiões podem ser consideradas sensíveis à cloroquina. Embora a resistência à cloroquina seja disseminada na maioria das regiões do mundo, não há relatos clinicamente significativos a respeito em infecções adquiridas em partes da América Central (oeste do Canal do Panamá), Haiti e República Dominicana e algumas partes do Oriente Médio. Se a espécie não puder ser identificada, o paciente deverá ser tratado como para infecção por P falciparum.[102]

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam o tratamento com cloroquina (preferencial) ou hidroxicloroquina. Opções de medicamentos para P falciparum resistente à cloroquina também podem ser usadas se esses medicamentos não estiverem disponíveis.[102]

As diretrizes internacionais podem recomendar esquemas antimaláricos diferentes. Por exemplo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a terapia de combinação à base de artemisinina (TCA) nesses pacientes. Arteméter/lumefantrina é uma opção comumente usada. Outros esquemas de TCA (por exemplo, di-hidroartemisinina associada a piperaquina, artesunato associado a mefloquina, artesunato associado a amodiaquina associado a sulfadoxina/pirimetamina e artesunato associado a pironaridina) podem estar disponíveis em algumas regiões geográficas.[49] Entretanto, em muitos países, esses medicamentos não são licenciados ou não estão disponíveis. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

A maioria das autoridades recomenda que os viajantes com malária por P falciparum sejam hospitalizados para tratamento. Vários estudos observacionais realizados em centros de interesse especial sugerem que a malária por P falciparum pode ser tratada de forma ambulatorial, embora os critérios específicos para o tratamento ambulatorial seguro em um ambiente não especializado não estejam claros.[112][113][114][115] Quando há planejamento para um tratamento ambulatorial, sugere-se uma análise diária com microscopia de lâmina.[111]

Opções primárias

fosfato de cloroquina: crianças: 10 mg de base/kg por via oral em dose única inicialmente, seguidos por 5 mg de base/kg após 6, 24 e 48 horas, dose total de 25 mg de base/kg; adultos: 600 mg de base por via oral em dose única inicialmente, seguidos por 300 mg de base após 6, 24 e 48 horas

Opções secundárias

hidroxicloroquina: crianças: 10 mg de base/kg por via oral em dose única inicialmente, seguidos por 5 mg de base/kg após 6, 24 e 48 horas, dose total de 25 mg de base/kg; adultos: 620 mg de base por via oral em dose única, seguidos por 310 mg de base após 6, 24 e 48 horas

Considerar – primaquina (em áreas de baixa transmissão)

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Considerar –

primaquina (em áreas de baixa transmissão)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não é obrigatória a realização do teste de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) nesses pacientes.[49] Um estudo revelou que uma dose única baixa de primaquina, quando usada como gametocitocida, teve pouca probabilidade de causar toxicidade grave, mesmo em pacientes com deficiência de G6PD.[125] Uma revisão Cochrane revelou que uma baixa dose única de primaquina (adicionada à TCA) é tão eficaz quanto doses mais altas e reduz a infecciosidade das pessoas aos mosquitos nos dias 3-4 e 8. [ ] Não houve evidências de aumento da hemólise nessa dose; porém, deve-se observar que pouquíssimos pacientes com deficiência de G6PD foram incluídos nos ensaios clínicos. Não está claro se isso reduziria a transmissão da malária nas comunidades.[126]

Opções primárias

primaquina: crianças e adultos: 0.25 mg de base/kg por via oral em dose única

infecção originada em região com resistência à cloroquina (ou resistência desconhecida): não gestante

1ª linha – esquema antimalárico oral

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1ª linha –

esquema antimalárico oral

A resistência à cloroquina é disseminada na maioria das regiões do mundo (exceto no oeste do Canal do Panamá na América Central, Haiti e República Dominicana e algumas partes do Oriente Médio).

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam arteméter/lumefantrina (preferível) ou atovaquona/proguanil. Como alternativa, quinina associada a doxiciclina ou tetraciclina ou clindamicina também podem ser usadas. A doxiciclina ou tetraciclina são preferíveis à clindamicina devido à disponibilidade de mais dados. No entanto, o uso de doxiciclina ou tetraciclina deve ser evitado nas crianças com menos de 8 anos de idade. Quinina deve ser administrada por 3 dias, exceto para infecções adquiridas no Sudeste Asiático, onde são necessários 7 dias de tratamento. Mefloquina é recomendada se nenhuma outra opção estiver disponível, em função de uma taxa maior de efeitos adversos e preocupações sobre complicações neuropsiquiátricas permanentes ou de maior duração.[102][116]

As diretrizes internacionais podem recomendar esquemas antimaláricos diferentes. Por exemplo, a Organização Mundial da Saúde recomenda a terapia de combinação à base de artemisinina (TCA) nesses pacientes. Arteméter/lumefantrina é uma opção comumente usada.[49] [ ] Outros esquemas de TCA (por exemplo, di-hidroartemisinina associada a piperaquina, artesunato associado a mefloquina, artesunato associado a amodiaquina associado a sulfadoxina/pirimetamina e artesunato associado a pironaridina) podem estar disponíveis em algumas regiões geográficas. Entretanto, em muitos países, esses medicamentos não são licenciados ou não estão disponíveis. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Opções primárias

Opções secundárias

sulfato de quinina: crianças: 8.3 mg de base/kg por via oral a cada 8 horas por 3 ou 7 dias, dependendo do local; adultos: 542 mg de base por via oral a cada 8 horas por 3 ou 7 dias, dependendo do local

--E--

doxiciclina: crianças ≥8 anos de idade: 2.2 mg/kg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias; adultos: 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias

tetraciclina: crianças ≥8 anos de idade: 25 mg/kg/dia por via oral administrados em 4 doses fracionadas por 7 dias; adultos: 250 mg por via oral quatro vezes ao dia por 7 dias

clindamicina: crianças e adultos: 20 mg de base/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas por 7 dias

Opções terciárias

mefloquina: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – primaquina (em áreas de baixa transmissão)

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Considerar –

primaquina (em áreas de baixa transmissão)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não é obrigatória a realização do teste de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) nesses pacientes.[49] Um estudo revelou que uma dose única baixa de primaquina, quando usada como gametocitocida, teve pouca probabilidade de causar toxicidade grave, mesmo em pacientes com deficiência de G6PD.[125] Uma revisão Cochrane revelou que uma baixa dose única de primaquina (adicionada à TCA) é tão eficaz quanto doses mais altas e reduz a infecciosidade das pessoas aos mosquitos nos dias 3-4 e 8. [ ] Não houve evidências de aumento da hemólise nessa dose; porém, deve-se observar que pouquíssimos pacientes com deficiência de G6PD foram incluídos nos ensaios clínicos. Não está claro se isso reduziria a transmissão da malária nas comunidades.[126]

Opções primárias

primaquina: crianças e adultos: 0.25 mg de base/kg por via oral em dose única

gestante

1ª linha – esquema antimalárico oral

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1ª linha –

esquema antimalárico oral

O tratamento da malária na gestação deve ser manejado junto com um especialista em doenças infecciosas.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam arteméter/lumefantrina, quinina associada a clindamicina ou mefloquina (se não houver outras opções devido a preocupações relativas a complicações neuropsiquiátricas duradouras ou permanentes) em todos os trimestres de gestação em regiões resistentes a cloroquina. Quinina deve ser administrada por 3 dias, exceto para infecções adquiridas no Sudeste Asiático, onde são necessários 7 dias de tratamento. Cloroquina ou hidroxicloroquina (ou uma das opções para regiões resistentes a cloroquina se esses medicamentos não estiverem disponíveis) são recomendadas em todos os trimestres de gestação em regiões sensíveis a cloroquina.[102]

Evidências de baixa certeza sugerem que a TCA pode ser usada para tratar a malária por falciparum não complicada no primeiro trimestre de gestação. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente arteméter/lumefantrina. Não há evidências suficientes para se recomendar o uso rotineiro de outra TCA no primeiro trimestre. No entanto, o artesunato associado a mefloquina, a di-hidroartemisinina associada a piperaquina ou o artesunato associado a amodiaquina (se disponível) podem ser considerados se o arteméter/lumefantrina não for recomendado ou não estiver disponível. Não há dados relativos ao artesunato associado à pironaridina. A TCA contendo sulfadoxina/pirimetamina é contraindicada no primeiro trimestre.[49][143]

Evidências atuais sugerem que a TCA também pode ser usada com segurança no segundo e no terceiro trimestres de gestação.[49][144][145][146][147]

A experiência com derivados da artemisinina no segundo e terceiro trimestres são tranquilizadoras, sem efeitos adversos relatados em mães ou bebês.[148][149][150][151]

Os níveis glicêmicos devem ser monitorados regularmente em função da hipoglicemia recorrente associada à terapia com quinina.

Opções primárias

sulfato de quinina: adultos: 542 mg de base por via oral a cada 8 horas por 3 ou 7 dias dependendo da localização

clindamicina: adultos: 20 mg de base/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas por 7 dias

fosfato de cloroquina: adultos: 600 mg de base por via oral em dose única inicialmente, seguidos por 300 mg de base após 6, 24 e 48 horas

hidroxicloroquina: adultos: 620 mg de base por via oral em dose única, seguidos por 310 mg de base após 6, 24 e 48 horas

Opções secundárias

mefloquina: adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Plasmodium ovale: doença não complicada

não gestante

1ª linha – esquema antimalárico oral

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1ª linha –

esquema antimalárico oral

A infecção por P ovale raramente é de risco de vida e geralmente pode ser tratada de forma ambulatorial, a menos que haja comorbidades.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam o tratamento com cloroquina (preferencial) ou hidroxicloroquina.[102]

As diretrizes internacionais podem recomendar esquemas antimaláricos diferentes. Por exemplo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda cloroquina ou terapia de combinação à base de artemisinina (TCA) nesses pacientes. Arteméter/lumefantrina é uma opção comumente usada. Outros esquemas de TCA (por exemplo, di-hidroartemisinina associada a piperaquina, artesunato associado a mefloquina, artesunato associado a amodiaquina associado a sulfadoxina/pirimetamina e artesunato associado a pironaridina) podem estar disponíveis em algumas regiões geográficas.[49] Entretanto, em muitos países, esses medicamentos não são licenciados ou não estão disponíveis. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Opções primárias

Opções secundárias

associado a – tratamento antirrecidivante (primaquina ou tafenoquina)

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associado a –

tratamento antirrecidivante (primaquina ou tafenoquina)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da fase aguda da malária por P ovale deve ser seguido de terapia anti-recidiva para eliminar as formas latentes de hipnozoítas no fígado. As opções de tratamento incluem a primaquina ou a tafenoquina. A tafenoquina tem uma meia-vida e uma duração de ação mais longas, em comparação com a primaquina, e tem a vantagem da administração em dose única.[49][102]

A primaquina é recomendada para todas as crianças e adultos, exceto lactentes <1 mês de idade, mulheres que amamentam lactentes <1 mês de idade e pessoas com deficiência de G6PD.[49][102] A primaquina pode ser usada em combinação com qualquer medicamento recomendado para o tratamento da fase aguda da infecção.[49][102] A atividade hipnozoiticida da primaquina é predominantemente uma função da dose total administrada. Uma revisão Cochrane não encontrou diferença na eficácia entre o ciclo de 7 dias com dose mais alta e o ciclo de 14 dias com dose padrão em pacientes com G6PD normal.[132] Uma dose total mais alta é recomendada na África, no Sudeste Asiático e na Oceania; uma dose total mais baixa pode ser usada em áreas do subcontinente indiano e nas Américas.[49] O efeito adverso mais comum é irritação gastrointestinal, o qual pode ser minimizado se administrada com alimentos. A determinação do status da G6PD pelo uso de um teste adequado é necessária para orientar a administração segura da primaquina.[49][102]

A tafenoquina é recomendada como alternativa à primaquina. Enquanto os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam o uso para malária por P ovale, a Organização Mundial da Saúde (OMS) atualmente só recomenda o uso em pacientes com malária por P vivax na América do Sul.[49][102] A tafenoquina só é recomendada para uso em pacientes que recebem tratamento com cloroquina (ou hidroxicloroquina) para o tratamento da fase aguda da infecção. Ela não é recomendada para os pacientes que recebem terapia de combinação à base de artemisinina (TCA).[49][102] O CDC recomenda o uso em adolescentes ≥16 anos de idade e adultas não gestantes, enquanto a OMS recomenda o uso em crianças ≥2 anos de idade.[49][102] A tafenoquina ainda não foi aprovada para uso na Europa. A tafenoquina foi associada a metemoglobinemia, efeitos adversos psiquiátricos e reações de hipersensibilidade. Por causa da meia-vida longa, os efeitos adversos podem demorar a se manifestar no início e/ou ter uma duração prolongada. Ela não deve ser usada em pacientes com uma história de transtorno psicótico. A determinação quantitativa ou semiquantitativa da atividade de G6PD é necessária antes da administração da tafenoquina.[49][102]

Os pacientes nos quais a primaquina ou a tafenoquina forem contraindicadas devem continuar com a profilaxia semanal com cloroquina por um ano a partir da infecção aguda.[102]

Opções primárias

primaquina: crianças: 0.5 mg de base/kg por via oral uma vez ao dia por 14 dias, máximo de 30 mg/dia; adultos: 30 mg de base por via oral uma vez ao dia por 14 dias

Mais

Os esquemas de dosagem dependem da atividade de G6PD do paciente e podem variar de acordo com as diretrizes. O CDC recomenda que os pacientes ≥70 kg de peso corporal devem receber uma dose total de 6 mg/kg dividida em doses de 30 mg/dia, e os pacientes com deficiência de G6PD intermediária podem receber um esquema de dose reduzida (isto é, 45 mg uma vez por semana). A OMS recomenda um esquema de 7 dias com dose mais alta (1 mg de base/kg por 7 dias) como opção para certos pacientes. Um esquema de dosagem mais baixa (3.5 mg/kg de dose total) pode ser recomendado em algumas localizações geográficas. Consulte as diretrizes e a fonte local de informações de medicamentos para obter mais informações.[49][102]

Opções secundárias

Tafenoquina: adolescentes ≥16 anos de idade e adultos: 300 mg por via oral em dose única

Mais

Administre no dia 1 ou dia 2 do tratamento com cloroquina (ou hidroxicloroquina), ou assim que possível após o tratamento. A OMS recomenda usar uma dose calculada de acordo com o peso nas crianças ≥2 anos de idade; no entanto, o CDC não recomenda o uso em crianças. A marca específica de tafenoquina recomendada para o tratamento antirrecidivante nos EUA é a Krintafel®.[49][102]

gestante

1ª linha – esquema antimalárico oral

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1ª linha –

esquema antimalárico oral

A infecção por P ovale raramente é de risco de vida e geralmente pode ser tratada de forma ambulatorial, a menos que haja comorbidades.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam o tratamento com cloroquina (preferencial) ou hidroxicloroquina em todos os trimestres.[102]

As diretrizes internacionais podem recomendar esquemas antimaláricos diferentes. Por exemplo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a terapia de combinação à base de artemisinina (TCA) em todos os trimestres de gestação.[49] Arteméter/lumefantrina é uma opção comumente usada. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

As pacientes devem ser mantidas na profilaxia com cloroquina uma vez por semana após o parto.[102]

O tratamento anti-recidiva com primaquina ou tafenoquina é contraindicado na gestação e na amamentação.[49][102]

Opções primárias

fosfato de cloroquina: adultos: 600 mg de base por via oral em dose única inicialmente, seguidos por 300 mg de base após 6, 24 e 48 horas e uma vez por semana durante toda a gravidez daí em diante

Opções secundárias

hidroxicloroquina: adultos: 620 mg de base por via oral em dose única, seguidos por 310 mg de base após 6, 24 e 48 horas

Plasmodium vivax: doença não complicada

infecção originada em região sensível à cloroquina: não gestante

1ª linha – esquema antimalárico oral

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1ª linha –

esquema antimalárico oral

A infecção por P vivax raramente é de risco de vida e geralmente pode ser tratada de forma ambulatorial, a menos que haja comorbidades.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam o tratamento com cloroquina (preferencial) ou hidroxicloroquina. Opções de medicamentos para P vivax resistente à cloroquina também podem ser usadas se esses medicamentos não estiverem disponíveis.[102]

Opções primárias

Mais

Constatou-se que o aumento da dose total para 30 mg/kg reduziu o risco de recorrência precoce caso não se administre a primaquina, especialmente em crianças com <5 anos de idade.[155]

Opções secundárias

associado a – tratamento antirrecidivante (primaquina ou tafenoquina)

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associado a –

tratamento antirrecidivante (primaquina ou tafenoquina)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da fase aguda da malária por P vivax deve ser seguido de terapia antirrecidivante para eliminar as formas latentes de hipnozoítas no fígado. As opções de tratamento incluem a primaquina ou a tafenoquina. A tafenoquina tem uma meia-vida e uma duração de ação mais longas, em comparação com a primaquina, e tem a vantagem da administração em dose única.[49][102]

A tafenoquina é recomendada como alternativa à primaquina. Enquanto o CDC recomenda o uso para a malária por P ovale, a OMS atualmente só recomenda o uso em pacientes com malária por P vivax na América do Sul.[49][102] Tafenoquina só é recomendada para uso em pacientes que recebem tratamento com cloroquina (ou hidroxicloroquina) para o tratamento da fase aguda da infecção. Não é recomendada para pacientes que recebem TCA.[49][102] O CDC recomenda o uso em adolescentes ≥16 anos de idade e adultas não gestantes, enquanto a OMS recomenda o uso em crianças ≥2 anos de idade.[49][102] A tafenoquina ainda não foi aprovada para uso na Europa. A tafenoquina foi associada a metemoglobinemia, efeitos adversos psiquiátricos e reações de hipersensibilidade. Por causa da meia-vida longa, os efeitos adversos podem demorar a se manifestar no início e/ou ter uma duração prolongada. Ela não deve ser usada em pacientes com uma história de transtorno psicótico. A determinação quantitativa ou semiquantitativa da atividade de G6PD é necessária antes da administração da tafenoquina.[49][102]

Uma revisão Cochrane encontrou evidências de certeza moderada de que uma dose única de tafenoquina previne recidivas de malária por P vivax em adultos, em comparação com o tratamento sem anti-hipnozoíto, e de que, provavelmente, há pouca ou nenhuma diferença entre a tafenoquina e a primaquina na prevenção das recidivas.[135]

Os pacientes nos quais a primaquina ou a tafenoquina forem contraindicadas devem continuar com a profilaxia semanal com cloroquina por um ano a partir da infecção aguda.[102]

Opções primárias

primaquina: crianças: 0.5 mg de base/kg por via oral uma vez ao dia por 14 dias, máximo de 30 mg/dia; adultos: 30 mg de base por via oral uma vez ao dia por 14 dias

Mais

Opções secundárias

Tafenoquina: adolescentes ≥16 anos de idade e adultos: 300 mg por via oral em dose única

Mais

infecção originada em região sensível à cloroquina: gestante

1ª linha – esquema antimalárico oral

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1ª linha –

esquema antimalárico oral

A infecção por P vivax raramente é de risco de vida e geralmente pode ser tratada de forma ambulatorial, a menos que haja comorbidades.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam o tratamento com cloroquina (preferível) ou hidroxicloroquina em todos os trimestres (ou uma das opções para regiões resistentes a cloroquina se esses medicamentos não estiverem disponíveis).[102]

As diretrizes internacionais podem recomendar esquemas antimaláricos diferentes. Por exemplo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a terapia de combinação à base de artemisinina (TCA) em todos os trimestres de gestação.[49] Arteméter/lumefantrina é uma opção comumente usada. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

As pacientes devem ser mantidas na profilaxia com cloroquina uma vez por semana após o parto.[102]

O tratamento anti-recidiva com primaquina ou tafenoquina é contraindicado na gestação e na amamentação.[49][102]

Opções primárias

fosfato de cloroquina: adultos: 600 mg de base por via oral em dose única inicialmente, seguidos por 300 mg de base após 6, 24 e 48 horas e uma vez por semana durante toda a gravidez daí em diante

Opções secundárias

hidroxicloroquina: adultos: 620 mg de base por via oral em dose única, seguidos por 310 mg de base após 6, 24 e 48 horas

infecção originada em região com resistência à cloroquina: não gestante

1ª linha – esquema antimalárico oral

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1ª linha –

esquema antimalárico oral

A infecção por P vivax raramente é de risco de vida e geralmente pode ser tratada de forma ambulatorial, a menos que haja comorbidades.

Observou-se fracasso no tratamento (ou na profilaxia) com a cloroquina para malária por Plasmodium vivax em pelo menos 24 países, particularmente na Indonésia e em Papua Nova-Guiné.[131]

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam arteméter/lumefantrina (preferível) ou atovaquona/proguanil. Como alternativa, quinina associada a doxiciclina ou tetraciclina ou clindamicina também podem ser usadas. A doxiciclina ou tetraciclina são preferíveis à clindamicina devido à disponibilidade de mais dados. No entanto, o uso de doxiciclina ou tetraciclina deve ser evitado nas crianças com menos de 8 anos de idade. Mefloquina é recomendada se nenhuma outra opção estiver disponível, em função de uma taxa maior de efeitos adversos e preocupações sobre complicações neuropsiquiátricas permanentes ou de maior duração.[102][116]

As diretrizes internacionais podem recomendar esquemas antimaláricos diferentes. Por exemplo, a Organização Mundial da Saúde recomenda a terapia de combinação à base de artemisinina (TCA) nesses pacientes. Arteméter/lumefantrina é uma opção comumente usada.[49] Outros esquemas de TCA (por exemplo, di-hidroartemisinina associada a piperaquina, artesunato associado a mefloquina, artesunato associado a amodiaquina associado a sulfadoxina/pirimetamina e artesunato associado a pironaridina) podem estar disponíveis em algumas regiões geográficas. Entretanto, em muitos países, esses medicamentos não são licenciados ou não estão disponíveis. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Opções primárias

Opções secundárias

sulfato de quinina: crianças: 8.3 mg de base/kg por via oral a cada 8 horas por 3 dias; adultos: 542 mg de base por via oral a cada 8 horas por 3 dias

--E--

doxiciclina: crianças ≥8 anos de idade: 2.2 mg/kg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias; adultos: 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias

tetraciclina: crianças ≥8 anos de idade: 25 mg/kg/dia por via oral administrados em 4 doses fracionadas por 7 dias; adultos: 250 mg por via oral quatro vezes ao dia por 7 dias

clindamicina: crianças e adultos: 20 mg de base/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas por 7 dias

Opções terciárias

mefloquina: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – tratamento anti-recidiva (primaquina)

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associado a –

tratamento anti-recidiva (primaquina)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da fase aguda da malária por P vivax deve ser seguido de terapia antirrecidivante para eliminar as formas latentes de hipnozoítas no fígado. Primaquina é a opção recomendada nesses pacientes, pois a tafenoquina mão é recomendada em pacientes que recebem TCA para o tratamento da fase aguda da infecção. Primaquina pode ser usada em combinação com qualquer medicamento recomendado para a fase aguda.[49][102]

A primaquina é recomendada para todas as crianças e adultos, exceto lactentes <1 mês de idade, mulheres que amamentam lactentes <1 mês de idade e pessoas com deficiência de G6PD.[49][102]

A atividade hipnozoiticida da primaquina é predominantemente uma função da dose total administrada. Uma revisão Cochrane não encontrou diferença na eficácia entre o ciclo de 7 dias com dose mais alta e o ciclo de 14 dias com dose padrão em pacientes com G6PD normal.[132]

Uma dose total mais alta é recomendada na África, Sudeste Asiático e Oceania; uma dose total mais baixa pode ser usada em áreas do subcontinente indiano e nas Américas.[49]

O efeito adverso mais comum é irritação gastrointestinal, o qual pode ser minimizado se administrado com alimentos.

A determinação do status da G6PD pelo uso de um teste adequado é necessária para orientar a administração segura da primaquina.[49][102]

Opções primárias

primaquina: crianças: 0.5 mg de base/kg por via oral uma vez ao dia por 14 dias, máximo de 30 mg/dia; adultos: 30 mg de base por via oral uma vez ao dia por 14 dias

Mais

infecção originada em região com resistência à cloroquina: gestante

1ª linha – esquema antimalárico oral

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1ª linha –

esquema antimalárico oral

A infecção por P vivax raramente é de risco de vida e geralmente pode ser tratada de forma ambulatorial, a menos que haja comorbidades.

Observou-se fracasso no tratamento (ou na profilaxia) com a cloroquina para malária por Plasmodium vivax em pelo menos 24 países, particularmente na Indonésia e em Papua Nova-Guiné.[131]

As diretrizes internacionais podem recomendar esquemas antimaláricos diferentes. Por exemplo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a terapia de combinação à base de artemisinina (TCA) em todos os trimestres de gestação.[49] Arteméter/lumefantrina é uma opção comumente usada. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Os níveis glicêmicos devem ser monitorados regularmente em função da hipoglicemia recorrente associada à terapia com quinina.

O tratamento anti-recidiva com primaquina ou tafenoquina é contraindicado na gestação e na amamentação.[49][102]

Opções primárias

sulfato de quinina: adultos: 542 mg de base por via oral três vezes ao dia por 3 ou 7 dias, dependendo do local

clindamicina: adultos: 20 mg de base/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas por 7 dias

Opções secundárias

mefloquina: adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Plasmodium malariae ou Plasmodium knowlesi: doença não complicada

não gestante

1ª linha – esquema antimalárico oral

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1ª linha –

esquema antimalárico oral

As infecções por P malariae e P knowlesi raramente são de risco de vida e geralmente podem ser tratadas de forma ambulatorial, a menos que haja comorbidades ou a densidade parasitária seja alta (P knowlesi).

O P knowlesi, encontrado em partes do Sudeste Asiático, se replica a cada 24 horas. Portanto, o diagnóstico rápido e o tratamento imediato da infecção são essenciais.[130] A hospitalização deve ser considerada para monitorar a resposta clínica e a parasitemia devido ao risco de complicações.[102]

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam o tratamento com cloroquina (preferencial) ou hidroxicloroquina. As opções alternativas incluem arteméter/lumefantrina, atovaquona-proguanil ou quinina associada a doxiciclina ou tetraciclina ou clindamicina. A doxiciclina ou tetraciclina são preferíveis à clindamicina devido à disponibilidade de mais dados. No entanto, o uso de doxiciclina ou tetraciclina deve ser evitado nas crianças com menos de 8 anos de idade. Mefloquina é recomendada se nenhuma outra opção estiver disponível, em função de uma taxa maior de efeitos adversos e preocupações sobre complicações neuropsiquiátricas permanentes ou de maior duração.[102][116]

As diretrizes internacionais podem recomendar esquemas antimaláricos diferentes. Por exemplo, a Organização Mundial da Saúde recomenda cloroquina ou terapia de combinação à base de artemisinina (TCA) nesses pacientes. Arteméter/lumefantrina é uma opção comumente usada.[49] Outros esquemas de TCA (por exemplo, di-hidroartemisinina associada a piperaquina, artesunato associado a mefloquina, artesunato associado a amodiaquina associado a sulfadoxina/pirimetamina e artesunato associado a pironaridina) podem estar disponíveis em algumas regiões geográficas. Entretanto, em muitos países, esses medicamentos não são licenciados ou não estão disponíveis. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Opções primárias

Opções secundárias

sulfato de quinina: crianças: 8.3 mg de base/kg por via oral a cada 8 horas por 3 dias; adultos: 542 mg de base por via oral a cada 8 horas por 3 dias

--E--

doxiciclina: crianças ≥8 anos de idade: 2.2 mg/kg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias; adultos: 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias

tetraciclina: crianças ≥8 anos de idade: 25 mg/kg/dia por via oral administrados em 4 doses fracionadas por 7 dias; adultos: 250 mg por via oral quatro vezes ao dia por 7 dias

clindamicina: crianças e adultos: 20 mg de base/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas por 7 dias

gestante

1ª linha – esquema antimalárico oral

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1ª linha –

esquema antimalárico oral

As infecções por P malariae e P knowlesi raramente são de risco de vida e geralmente podem ser tratadas de forma ambulatorial, a menos que haja comorbidades.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam o tratamento com cloroquina (preferencial) ou hidroxicloroquina em todos os trimestres.[102]

As diretrizes internacionais podem recomendar esquemas antimaláricos diferentes. Por exemplo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a terapia de combinação à base de artemisinina (TCA) em todos os trimestres de gestação.[49] Arteméter/lumefantrina é uma opção comumente usada. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Opções primárias

fosfato de cloroquina: adultos: 600 mg de base por via oral em dose única inicialmente, seguidos por 300 mg de base após 6, 24 e 48 horas

Opções secundárias

hidroxicloroquina: adultos: 620 mg de base por via oral em dose única, seguidos por 310 mg de base após 6, 24 e 48 horas

CONTÍNUA

Plasmodium falciparum: infecção recorrente

1ª linha – consultar especialista e repetição de tratamento

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1ª linha –

consultar especialista e repetição de tratamento

Um especialista deve ser consultado para orientação sobre o tratamento desses pacientes.

A recorrência de malária por Plasmodium falciparum pode decorrer de fracasso do tratamento ou reinfecção. O fracasso do tratamento pode decorrer de resistência ao medicamento ou exposição a tratamento inadequado (por exemplo, eliminação de doses por vômitos, dose abaixo do ideal, baixa adesão).

O fracasso do tratamento deve ter confirmação parasitológica, com microscopia ou testes diagnósticos rápidos baseados em lactato desidrogenase (LDH), se possível.[49]

A recorrência de febre e parasitemia em até 28 dias após o tratamento costuma se dever a falha de tratamento, recomendando-se, pois, uma terapia combinada alternativa, à base de artemisinina (TCA), que seja sabidamente eficaz na região.[49]

A recorrência após 28 dias pode ser decorrente de falha de tratamento ou nova infecção, e uma TCA de primeira linha é recomendada. No entanto, o reuso de mefloquina em até 60 dias após o primeiro tratamento é associado a um aumento do risco de eventos neuropsiquiátricos, e um esquema que não contenha mefloquina deve ser usado.[49]

A repetição de tratamento com a mesma TCA mostrou eficácia semelhante a uma TCA alternativa ou quinina associada a clindamicina em um ensaio clínico randomizado e controlado de fase III.[152]

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Malária

Algoritmo de tratamento

doença grave (ou incapacidade de tomar medicamentos por via oral inicialmente): todas as espécies de Plasmodium

esquema antimalárico parenteral

Opções primárias

Opções secundárias

alternar para o esquema antimalárico por via oral

Opções primárias

primaquina (em áreas de baixa transmissão)

Opções primárias

cuidados de suporte ± cuidados intensivos

esquema antimalárico parenteral

Opções primárias

Opções secundárias

alternar para o esquema antimalárico por via oral

Opções primárias

cuidados de suporte + cuidados intensivos

Plasmodium falciparum (ou espécies desconhecidas): doença não complicada

esquema antimalárico oral

Opções primárias

Opções secundárias

primaquina (em áreas de baixa transmissão)

Opções primárias

esquema antimalárico oral

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

primaquina (em áreas de baixa transmissão)

Opções primárias

esquema antimalárico oral

Opções primárias

Opções secundárias

Plasmodium ovale: doença não complicada

esquema antimalárico oral

Opções primárias

Opções secundárias

tratamento antirrecidivante (primaquina ou tafenoquina)

Opções primárias

Opções secundárias

esquema antimalárico oral

Opções primárias

Opções secundárias

Plasmodium vivax: doença não complicada

esquema antimalárico oral

Opções primárias

Opções secundárias

tratamento antirrecidivante (primaquina ou tafenoquina)

Opções primárias

Opções secundárias

esquema antimalárico oral

Opções primárias

Opções secundárias

esquema antimalárico oral

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

tratamento anti-recidiva (primaquina)

Opções primárias

esquema antimalárico oral

Opções primárias

Opções secundárias

Plasmodium malariae ou Plasmodium knowlesi: doença não complicada

esquema antimalárico oral

Opções primárias

Opções secundárias

esquema antimalárico oral

Opções primárias

Opções secundárias

Plasmodium falciparum: infecção recorrente

consultar especialista e repetição de tratamento