Prevenção primária
Avisos e serviços preventivos direcionados e adequadamente fornecidos devem ser uma prioridade.[32] A maioria dos mosquitos Anopheles picam ao fim do dia e à noite. Portanto, as pessoas devem ser aconselhadas a se protegerem da infecção evitando atividades ao ar livre após o pôr do sol, usando repelentes de insetos, vestindo camisas de manga comprida e calças compridas e dormir utilizando mosquiteiros de leito tratados com inseticidas.
Quimioprofilaxia para viajantes
Adultos não imunes e crianças que viajam para áreas endêmicas ou de alto risco devem fazer quimioprofilaxia antimalárica.[44]
A quimioprofilaxia não é recomendada para destinos onde os casos de malária ocorrem esporadicamente e o risco de infecção para os viajantes é avaliado como baixo.
Os esquemas de quimioprofilaxia variam e você deve consultar sua orientação local para obter mais informações sobre a escolha dos esquemas.[44]
A escolha depende de vários fatores, incluindo a presença de resistência medicamentosa na área da viagem, duração da viagem, outras condições clínicas e medicamentos do paciente, história de alergia do paciente e possíveis efeitos adversos. Os viajantes de longo prazo (viagem >6 meses) têm considerações adicionais.
A resistência à cloroquina e à mefloquina é um problema em muitas partes do mundo. Consulte as suas diretrizes locais para obter informações atualizadas sobre resistência a medicamentos em áreas específicas de viagem.
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam os seguintes esquemas de quimioprofilaxia:[44]
atovaquona/proguanil: 1-2 dias antes da viagem, diariamente durante a viagem e por 7 dias após deixar a área endêmica
doxiciclina: 1-2 dias antes da viagem, diariamente durante a viagem e por 4 semanas após deixar a área endêmica
cloroquina ou hidroxicloroquina: 1-2 semanas antes da viagem, semanalmente (mesmo dia de cada semana) durante a viagem e por 4 semanas após deixar a área endêmica
mefloquina: ≥2 semanas antes da viagem, semanalmente (mesmo dia de cada semana) durante a viagem e por 4 semanas após deixar a área endêmica
primaquina: 1-2 dias antes da viagem, diariamente durante a viagem e por 7 dias após deixar a área endêmica
tafenoquina: 3 dias antes da viagem, semanalmente (mesmo dia de cada semana) durante a viagem, e uma dose adicional 1 semana após deixar a área endêmica (recomendada apenas para adultos).
Os esquemas devem ser oferecidos de acordo com o indivíduo e suas circunstâncias. Certos medicamentos podem não ser recomendados para crianças, gestantes ou lactantes, ou pessoas com determinadas condições (por exemplo, transtornos psicóticos). Consulte suas orientações locais para obter mais informações.[44]
A atovaquona-proguanil e a doxiciclina são úteis para viagens de última hora, pois são iniciadas 1-2 dias antes da viagem e podem ser usadas em todas as áreas endêmicas para malária. No entanto, elas requerem doses diárias, e alguns indivíduos podem preferir tomar um medicamento com doses semanais.
A cloroquina e a hidroxicloroquina só devem ser usadas em viagens para áreas com malária sensível à cloroquina.
A primaquina é recomendada principalmente para as viagens de curta duração para áreas com principalmente P vivax.
A tafenoquina é uma boa escolha para viagens mais curtas e viajantes adultos de última hora devido ao seu esquema mais prático, e é adequada para a prevenção de P vivax e P falciparum. No entanto, ela só é recomendada para adultos.
A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) deve ser descartada por testes laboratoriais adequados antes de se usar a primaquina ou a tafenoquina devido ao risco de hemólise fatal.
As pessoas que viajarem para as áreas endêmicas do Plasmodium ovale deverão ser avisadas dos possíveis sintomas e sinais de malária. Apenas aquelas que tiveram uma exposição prolongada em regiões de alta transmissão (por exemplo, Pacífico Ocidental) devem ser aconselhadas a tomar a profilaxia pós-exposição com primaquina (administrada por 14 dias depois de deixar a área endêmica).[44]
Os viajantes que forem para áreas de baixo risco para Plasmodium vivax podem viajar sem quimioprofilaxia. No entanto, aqueles que forem para áreas de alto risco para P vivax (por exemplo, Papua Nova Guiné, Ilhas Salomão) necessitam de profilaxia pré e pós-exposição com primaquina.[45] A primaquina é o agente profilático mais eficaz para a malária por P vivax em pacientes não gestantes sem deficiência de G6PD.[45]
Viajantes que forem para áreas endêmicas de Plasmodium knowlesi (por exemplo, partes do Sudeste Asiático) devem fazer a mesma quimioprofilaxia que para áreas de P vivax.
As gestantes devem evitar viajar para áreas com transmissão de malária, se possível. No entanto, se a viagem para uma área de malária não puder ser adiada, o uso de um esquema de quimioprofilaxia eficaz é essencial, juntamente com medidas de prevenção contra mosquitos.[44] Há cada vez mais evidências da segurança da quimioprofilaxia administrada em todos os estágios da gestação, com base em estudos de pacientes que vivem em áreas endêmicas.[46]
Há evidências de boa qualidade sobre benefícios clinicamente importantes com relação a anemia e parasitemia na mãe, bem como em relação ao peso ao nascer em bebês, com uma variedade de esquemas profiláticos de estudos em áreas endêmicas. [
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A segurança da mefloquina em gestantes é baseada em séries de casos, ensaios clínicos randomizados e controlados e dados limitados de desfechos de gestações, mas demonstra um perfil de segurança semelhante ao observado em estudos de populações endêmicas. Uma revisão Cochrane, realizada com mais de 8000 gestantes, revelou que a mefloquina é eficaz e segura em relação a desfechos adversos `à gestação (incluindo baixo peso ao nascer, prematuridade, abortos, natimortos e malformações congênitas) em comparação com a profilaxia com sulfadoxina/pirimetamina (em mulheres não infectadas por HIV) ou sulfametoxazol/trimetoprima (em mulheres infectadas por HIV), ambas usadas para a prevenção em áreas endêmicas, como a África. Contudo, a mefloquina está associada a um aumento do risco de efeitos adversos, como tontura, vômitos e fadiga.[47] [
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[Evidência A]
Em áreas com resistência documentada à mefloquina, não existem atualmente agentes seguros e efetivos para quimioprofilaxia para gestantes, pois essas áreas são consideradas resistentes a múltiplas drogas. Nessas circunstâncias, recomenda-se que gestantes não viajem. A doxiciclina é considerada contraindicada em gestantes pela maioria das autoridades (embora possa ser usada como agente profilático nas 15 primeiras semanas de gestação, se outras opções forem inadequadas). A combinação atovaquona-proguanil também não é recomendada na gestação, embora os dados existentes sobre os componentes individuais sejam relativamente tranquilizadores.[48]
Consulte um especialista para obter mais orientações sobre os esquemas de quimioprofilaxia em gestantes.
A terapia antirrecidiva presuntiva (uso de um medicamento próximo ao final do período de exposição, ou imediatamente após, para prevenir recidivas ou quadros clínicos tardios de malária causadas por hipnozoítos de P vivax ou P ovale), pode ser recomendada para as pessoas que tiverem tido exposição prolongada em áreas endêmicas (por exemplo, missionários, militares).[44]
Vacinas
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o uso de vacinas contra a malária para a prevenção da malária por P falciparum em crianças que vivem em regiões endêmicas para malária com transmissão moderada a alta.[49] As vacinas não são recomendadas para uso em viajantes.
Atualmente há duas vacinas disponíveis: a vacina RTS,S/AS01 e a vacina adjuvante R21/Matrix-M. Essas vacinas são proteínas recombinantes de partículas semelhantes a vírus, direcionadas à região da sequência de aminoácidos repetida central da proteína circunsporozoíta do P falciparum.
As vacinas são recomendadas para crianças ≥5 meses de idade e são administradas em um cronograma de quatro doses. Consulte o cronograma de imunização local para obter mais informações.
As vacinas RTS,S/AS01 e R21/Matrix-M não foram testadas em ensaios de comparação direta (head-to-head).[50]
Vacina RTS,S/AS01
A vacina foi avaliada em um estudo de fase 3. Durante o período do estudo de 4 anos, nas crianças com 5-17 meses de idade que receberam a vacina a eficácia foi de 39% (contra malária clínica) e 31.5% (contra malária grave). A eficácia da vacina contra s hospitalização por todas as causas foi de 14.9%. Esse nível de proteção deve contribuir para uma redução significativa da morbidade e da mortalidade, se adotado em todas as regiões endêmicas de malária.[51] No entanto, surgiram preocupações com o estudo.[52]
Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que a administração da vacina contra a malária RTS,S/AS01 não foi inferior aos ciclos anuais de quimioprevenção (com sulfadoxina/pirimetamina e amodiaquina) na prevenção da malária sem complicações ao longo de um período de 3 anos, e a combinação dessas intervenções resultou em menor incidência de malária sem complicações, menos internações hospitalares com malária grave e menos mortes, em comparação com uma das intervenções isoladamente.[53]
Vacina adjuvante R21/Matrix-M
Um ensaio clínico de fase 3, randomizado e duplo cego, realizado na África, constatou alta eficácia de um esquema de administração de três doses de vacina sazonal e perene (75% e 68%, respectivamente, para eficácia de 12 meses). No entanto, o ensaio clínico não foi suficiente para demonstrar proteção contra malária grave.[54]
A vacina de esporozoíto de Plasmodium falciparum (PfSPZ) é uma vacina completa contra o esporozoíto da malária que, segundo relato, foi bem tolerada, segura e eficaz em estudos de estágio inicial.[55][56] Recebeu a designação de tramitação rápida ("fast track") nos EUA da Food and Drug Administration (FDA). Outras vacinas estão em desenvolvimento, incluindo vacinas para P vivax.[57][58]
Mosquiteiros com inseticidas
A OMS recomenda mosquiteiros pulverizados com inseticidas de longa duração apenas do tipo piretroide pré-qualificados pela OMS para implantação para prevenção e controle da malária nas áreas com transmissão continuada de malária. As redes de butóxido de piperonila-piretroide, piretroide-clorfenapir ou piretroide-piriproxifeno podem ser usadas em áreas onde há resistência aos piretroides. A OMS recomenda fortemente mosquiteiros pulverizados com inseticidas em áreas com transmissão contínua de malária afetadas por uma emergência humanitária.[49]
Telas mosquiteiras tratadas com inseticida são eficazes na redução da mortalidade infantil e doenças relacionadas à malária em áreas afetadas, em comparação com a ausência de telas ou a presença de telas não tratadas, apesar do aumento na frequência de casos de resistência a inseticida.[59] [
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Os mosquiteiros com tratamento duplo (ou seja, telas tratadas com 2 inseticidas diferentes) podem oferecer melhor proteção que os mosquiteiros convencionais nas áreas onde a resistência for um problema.[60] Os mosquiteiros com butóxido de piperonila/piretroide são melhores para matar os mosquitos e impedir que se alimentem de sangue, em comparação com mosquiteiros convencionais, apenas com piretroides, nas áreas onde os mosquitos apresentam alto grau de resistência aos piretroides.[61]
Pulverização residual interna
A OMS recomenda implementar a pulverização residual interna usando um produto pré-qualificado pela OMS, com base na suscetibilidade a inseticidas do(s) vetor(es) local(is) da malária, para prevenção e controle da malária em crianças e adultos nas áreas com transmissão contínua de malária. A OMS condicionalmente recomenda contra combinar a pulverização residual interna com mosquiteiros tratados com inseticida. A OMS recomenda condicionalmente a pulverização residual interna em áreas com transmissão contínua de malária afetadas por uma emergência humanitária. A OMS considera o diclorodifeniltricloroetano (DDT) como um último recurso, não a primeira escolha.[49]
Em comunidades que usam redes tratadas com inseticidas, a adição de spray residual em ambientes fechados (a aplicação habitual de inseticidas em paredes residenciais) com inseticida não piretroide foi associada com uma redução na prevalência do parasita da malária. Em média, a incidência de malária também pode ser reduzida; no entanto, o efeito pode não ser observado em todos os ambientes. Não foram observados benefícios com inseticidas do tipo piretroide.[62]
Repelentes de insetos de uso tópico
A OMS recomenda condicionalmente contra o uso de repelentes tópicos e roupas tratadas com inseticida para a prevenção e o controle da malária em nível comunitário nas áreas com transmissão contínua de malária. No entanto, roupas tratadas com inseticida podem ser benéficas como uma intervenção para fornecer proteção pessoal contra a malária em grupos populacionais específicos.[49]
Uma revisão Cochrane não encontrou evidências suficientes para concluir se os repelentes tópicos previnem a malária em cenários onde há outras intervenções para o controle de vetores (por exemplo, mosquiteiros tratados com inseticida), com base em evidências de baixa certeza. No entanto, pode haver um efeito benéfico modesto entre as populações de alto risco (especificamente refugiados) que podem não ter acesso a outras medidas padrão para o controle de vetores.[63] [
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Rastreamento residencial
A OMS recomenda condicionalmente o uso do telamento sem tratamento de residências para prevenção e controle da malária em áreas com transmissão contínua de malária.[49]
Cobrir potenciais pontos de entrada da casa com telas ou malhas (telamento) pode reduzir a transmissão da malária e a infecção nas pessoas que moram na casa.
Uma revisão Cochrane constatou que as modificações domésticas, o amplo rastreamento e, às vezes, a combinação do uso de inseticidas e dispositivos para atrair e matar estão associados à redução da prevalência do parasita da malária e a uma redução nos indivíduos com anemia. Os achados sobre a incidência da malária foram mistos.[64]
Controles ambientais
A OMS não faz nenhuma recomendação sobre o uso de peixes larvívoros para a prevenção e controle da malária porque não foram identificadas evidências de eficácia.[49]
Espécies de peixes que comem larvas e pupas de mosquitos, tais como os peixes larvófagos, têm sido usadas em acúmulos de água próximos de onde as pessoas vivem (por exemplo, lagoas, rios) na tentativa de diminuir a transmissão do parasita Plasmodium. No entanto, uma revisão Cochrane não encontrou nenhuma evidência confiável que respalde este método de prevenção para reduzir a densidade das populações de mosquito ou a transmissão da malária.[65]
A OMS recomenda condicionalmente contra a pulverização espacial para a prevenção e controle da malária em áreas com transmissão contínua de malária.[49]
A pulverização espacial (ou seja, a dispersão de uma névoa líquida de inseticida em áreas externas) tem sido usada para matar insetos adultos em programas de saúde pública para controle. No entanto, uma revisão Cochrane identificou apenas um estudo que sugeria que a pulverização espacial tenha diminuído o número de casos de malária. Este estudo foi realizado mais de 30 anos atrás e em um único estado da Índia; portanto, não se sabe ao certo se estes achados se aplicam a outras áreas.[66]
A OMS recomenda condicionalmente o uso de larvicidas para a prevenção e controle da malária em áreas com transmissão contínua da malária como uma intervenção suplementar em áreas onde a cobertura ideal com mosquiteiros tratados com inseticida ou pulverização residual em ambientes fechados foi alcançada, onde os habitats aquáticos são poucos, fixos e encontráveis, e onde sua aplicação for viável e custo-efetiva.[49]
A aplicação de larvicidas é a aplicação regular de inseticidas microbianos ou químicos em corpos hídricos ou recipientes para matar as formas aquáticas imaturas do mosquito, com o objetivo de reduzir o número que chega à fase adulta e, assim, reduzir a transmissão da malária.
Uma revisão Cochrane constatou que a aplicação de larvicidas em habitats larvais não extensos pode ter efeito sobre a transmissão da malária, mas o efeito em habitats de grande escala é desconhecido.[67]
Quimioprevenção perene da malária (CPM)
A OMS recomenda CPM (antes chamado de tratamento preventivo intermitente em lactentes, ou TPIl) nas crianças de faixas etárias com alto risco de doença grave em áreas de transmissão perene de malária moderada a alta (ou seja, áreas com prevalência do parasita P falciparum >10% ou incidência anual de parasita >250 por 1000). A sulfadoxina/pirimetamina foi amplamente usada para CPM na África. Terapias de combinação à base de artemisinina (TCA) também foram usadas para CPM, mas as evidências relativas à sua segurança e eficácia são limitadas. Os cronogramas de CPM devem ser informados por padrões relacionados à idade das internações por malária grave, à duração da proteção do medicamento selecionado e à viabilidade e à acessibilidade da administração de cada ciclo adicional de CPM.[49]
Uma revisão Cochrane constatou que, embora a CPM provavelmente reduza os riscos de malária clínica, internação hospitalar, parasitemia e anemia, não comprovou reduzir a mortalidade por todas as causas, embora menos de 20,000 crianças tenham sido incluídas na análise. Evidências de estudos realizados em um período de 19 anos mostram redução da eficácia da sulfadoxina/pirimetamina, provavelmente devido à crescente resistência ao medicamento.[68]
Quimioprevenção sazonal da malária (CMS)
A OMS recomenda a CMS em crianças de faixas etárias com alto risco de malária grave, durante as temporadas de pico de transmissão de malária. Ciclos mensais de sulfadoxina/pirimetamina associada a amodiaquina já foram amplamente usados para a CMS em crianças africanas <5 anos de idade e demonstraram ser seguros, eficazes e bem tolerados.[49]
Uma revisão sistemática e metanálise constataram que a CMS resultou em reduções substanciais na incidência e prevalência de malária, bem como em reduções moderadas de malária grave e anemia entre crianças <5 anos de idade e ≥5 anos de idade. Em áreas de transmissão moderada a alta, a CMS reduziu a hospitalização por todas as causas e a anemia moderada entre crianças <5 anos de idade; no entanto, não foi detectada nenhuma redução na mortalidade.[69]
Tratamento preventivo intermitente da malária em crianças em idade escolar (TPIce)
A OMS recomenda que as crianças em idade escolar (ou seja, 5-15 anos) que vivem em regiões de malária endêmica com transmissão perene ou sazonal moderada a alta recebam um ciclo terapêutico completo de medicamento antimalárico em momentos predeterminados, como quimioprevenção. Tratamentos de primeira e segunda linha contra malária não devem ser usados para TPIce se houver alternativas seguras e eficazes disponíveis.[49]
Tratamento preventivo intermitente da malária na gestação (TPIg)
A OMS recomenda TPIg com sulfadoxna/pirimetamina nas gestantes de regiões com malária endêmica de todas as gravidades. O TPIg deve ser iniciado o mais rapidamente possível no segundo trimestre de gestação, mas não antes de 13 semanas. As doses devem ser administradas com pelo menos 1 mês de intervalo, com o objetivo de assegurar que, no mínimo, três doses sejam administradas.[49]
A resistência à sulfadoxina/pirimetamina está aumentando; no entanto, a TCA ainda não é recomendada para o tratamento preventivo intermitente da malária na gestação (TPIg). Isso ocorre porque a TCA não demonstrou levar a melhores desfechos na gestação, em comparação com a sulfadoxina/pirimetamina. Acredita-se que alguns dos benefícios associados com a sulfadoxina/pirimetamina para TPIg possam não estar relacionados com o tratamento para malária.[49]
Gestantes com HIV provavelmente receberão sulfametoxazol/trimetoprima para a prevenção de infecções oportunistas associadas ao HIV e não podem receber sulfadoxina/pirimetamina devido a interações medicamentosas.
Uma revisão Cochrane constatou que a adição de di-hidroartemisinina/piperaquina à profilaxia com sulfametoxazol/trimetoprima parece ser eficaz na prevenção da infecção malárica em gestantes HIV-positivas, em comparação com sulfametoxazol/trimetoprima isolada. No entanto, são necessárias pesquisas adicionais.[70]
Quimioprevenção da malária após a alta (CPA)
A OMS recomenda que as crianças hospitalizadas com anemia grave (não em decorrência de sangramento após um trauma, cirurgia, neoplasia maligna ou doença hemorrágica) que vivem em ambientes com transmissão de malária moderada a alta devem receber um ciclo terapêutico completo de medicamento antimalárico em momentos predeterminados após a alta hospitalar.[49]
Administração maciça de medicamentos (AMM)
A administração maciça de medicamentos (AMM) é a administração de um ciclo de tratamento completo de medicação antimalárica para todos os membros de uma população específica ou para todas as pessoas que vivem em uma determinada região geográfica (mesmo indivíduos assintomáticos, independentemente da presença de malária, exceto para aqueles a quem o medicamento puder causar danos) aproximadamente ao mesmo tempo e frequentemente a intervalos repetidos.
A OMS recomenda a AMM para quimioprevenção nas áreas com transmissão de malária moderada a alta de P falciparum para proporcionar reduções na carga da doença em curto prazo. A AMM pode ser usada para reduzir a carga durante emergências ou períodos de interrupção dos serviços de saúde. A AMM é recomendada nas áreas com níveis muito baixos a baixos de transmissão de P falciparum para reduzir a transmissão, mas não é recomendada em áreas com níveis moderados a altos de transmissão de P falciparum. A AMM é recomendada em áreas de transmissão de P vivax para reduzir a transmissão.[49]
Uma revisão Cochrane constatou que a AMM não reduziu a malária na população em áreas com prevalência de malária ≥10% (áreas de transmissão moderada a alta), com base em evidências de baixa certeza. No entanto, a AMM reduziu a malária na população de áreas com prevalência de malária <10% (áreas de transmissão muito baixa a baixa), imediatamente após a suspensão da AMM com base em evidências de baixa certeza.[71]
Prevenção secundária
A maioria dos países exige que a malária seja notificada para se coletar dados epidemiológicos.
A malária não é contagiosa em áreas não endêmicas, devido à falta de um mosquito vetor apropriado. A profilaxia de pessoas próximas não é necessária. Entretanto, deve-se levar em conta que os membros da família podem ter viajado com o paciente e sofrido a mesma exposição, e também podem ter desenvolvido a malária. Essas pessoas devem ser orientadas a procurar atendimento médico caso desenvolvam sintomas.
O paciente deve receber a orientação apropriada em relação à futura profilaxia antimalárica para evitar episódios futuros. A atitude do paciente em relação a essa profilaxia antimalárica dependerá da sua experiência anterior e do tempo de permanência na região endêmica.
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