Etiologia
A malária é causada pelo protozoário do gênero Plasmodium e é transmitida ao ser humano por meio da picada de uma das 40 espécies dos mosquitos fêmeas Anopheles.
A infecção também pode decorrer de exposição a sangue ou hemoderivados infectados.[2][3][4]
Comumente, cinco espécies de Plasmodium causam a doença no ser humano: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae e Plasmodium knowlesi. A maioria das infecções é causada pelo P falciparum e pelo P vivax, sendo o P falciparum responsável pela forma mais grave da doença.[1]
A distribuição dessas espécies depende de parâmetros comportamentais e ecológicos que afetam a capacidade dos mosquitos de transmiti-las.[21] Há poucos reservatórios animais conhecidos, entre eles, o chimpanzé para o P malariae e o macaco comedor de caranguejo (ou de cada longa) (Macaca fascicularis) para o P knowlesi.
O P falciparum é disseminado nas regiões tropicais na África Subsaariana, em algumas áreas do sudeste asiático, da Oceania e da bacia amazônica da América do Sul.[1]
O P vivax é encontrado predominantemente em partes da Ásia, Américas, partes da Europa Oriental e Norte da África (Chifre da África).[22] No entanto, mais de 80% dos casos ocorrem em três países (Etiópia, Índia e Paquistão). O P vivax tem uma distribuição geográfica mais ampla que P falciparum, pois pode se desenvolver no mosquito em temperaturas mais baixas e sobreviver a altitudes maiores e climas mais frios. Assim como o P ovale, ele tem um estágio hepático dormente e pode se reativar, causando recidiva de sintomas.
O P ovale é encontrado basicamente nas Áfricas oriental e central tropicais, e nas ilhas do Pacífico Ocidental.[23]O P ovale é agora considerado como duas espécies simpátricas: P ovale wallikerian e P ovale curtisi.
O P malariae tem uma distribuição semelhante à do P falciparum, mas com menor prevalência.[24][25][26]
O P knowlesi é encontrado em certas áreas florestais e periurbanas do Sudeste Asiático e é a causa mais comum de malária humana na Malásia.[27]
Uma investigação epidemiológica com o uso de técnicas de tipagem molecular descobriu que o Plasmodium simium, uma espécie que está estreitamente relacionada ao P vivax (mas distinta dele), é responsável pela malária autóctone em pessoas que vivem perto das regiões de Mata Atlântica no Rio de Janeiro. Antes se acreditava que esse parasita era uma espécie específica de macacos. Essas infecções foram previamente diagnosticadas como infecção por P vivax devido ao quadro clínico semelhante.[28] A infecção humana ocasional com P cynomolgi, outra espécie específica de macacos, também foi descrita.
Os fatores de risco para infecção incluem viagem a uma área endêmica (principalmente para visitar amigos e parentes), ausência de quimioprofilaxia adequada e não uso de mosquiteiro de leito tratado com inseticida em área endêmica. Os fatores de risco para uma infecção grave incluem a baixa imunidade do hospedeiro (isto é, indivíduos que vivem em áreas não endêmicas ou de baixa transmissão), gravidez, extremidades etárias, imunocomprometimento (por exemplo, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV]) e desnutrição.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Mosquitos fêmea (acima) e macho (abaixo) do Anopheles gambiae. A fêmea está no processo de botar ovos em uma folha de papel com ovos. O A gambiae é o principal vetor de malária na ÁfricaBiblioteca de Imagens dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC)/Mary F Adams, MA, MS; usado com permissão [Citation ends].
Fisiopatologia
Durante um repasto sanguíneo, um mosquito fêmea Anopheles injeta de 8 a 15 esporozoários da malária, que rapidamente penetram nos hepatócitos. A reprodução por divisão assexuada (esquizogonia tissular) ocorre para formar um esquizonte pré-eritrocítico. Essa parte do ciclo de vida não produz nenhum sintoma. Depois de algum tempo, 30 a 40 mil merozoítos são liberados na corrente sanguínea para penetrar nos eritrócitos após ligarem-se aos receptores. O tempo que os merozoítos levam para entrar no sangue é designado período pré-patente. Ele varia de 7 a 30 dias para o Plasmodium falciparum, mas pode ser muito maior para o Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale por causa do possível desenvolvimento de um estágio inativo dos hipnozoítos no fígado.[29]
A maioria dos merozoítos passa pela esquizogonia sanguínea para formar os trofozoítos, evoluindo para esquizontes, que se rompem para liberar novos merozoítos. Estes então invadem novos eritrócitos, e o ciclo de 48 horas continua (72 horas para o Plasmodium malariae e 24 horas para o Plasmodium knowlesi), às vezes resultando na periodicidade da febre. A ruptura dos eritrócitos libera toxinas que induzem a disseminação de citocinas em macrófagos, resultando nos sintomas da malária.[30] Alguns merozoítos amadurecem para formas maiores chamadas gametócitos, que se reproduzem sexualmente quando são ingeridos por um mosquito.
O desfecho da infecção depende da espécie infectante, da idade e estado nutricional do paciente, do nível de imunidade do hospedeiro e do tratamento recebido.[16][30][31]
A doença grave é mais comumente observada com o P falciparum, com sequestro (a ligação de trofozoítos maduros com o endotélio de pequenos vasos sanguíneos), rosácea (a formação de aglomerados de eritrócitos infectados e não infectados), deformação dos eritrócitos comprometidos (em eritrócitos infectados e não infectados), resposta das citocinas e altos níveis de parasitemia (relacionados aos diversos caminhos de entrada do P falciparum nos eritrócitos), todos os quais provavelmente contribuem para a mortalidade elevada.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ilustração do ciclo de vida de parasitas do gênero Plasmodium, que são os agentes causadores da maláriaBiblioteca de Imagens dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças/Alexander J da Silva, PhD/Melanie Moser; usado com permissão [Citation ends].
Classificação
Taxonomia
Há 5 espécies de Plasmodium que comumente infectam os seres humanos:[1]
Plasmodium falciparum, que pode causar doença grave ou morte
Espécies não falciparum: Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae e Plasmodium knowlesi, que geralmente causam uma forma mais branda da doença.
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