Doença de Parkinson

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Tratamento 
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Recursos 

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

parkinsonismo leve

1ª linha – carbidopa/levodopa, agonista dopaminérgico, inibidor de MAO-B, amantadina ou triexifenidil

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1ª linha –

carbidopa/levodopa, agonista dopaminérgico, inibidor de MAO-B, amantadina ou triexifenidil

Os pacientes com doença leve podem optar por adiar o tratamento até que ocorra incapacidade.[99]

Quando os sintomas começam a interferir na qualidade de vida ou nas atividades da vida diária do paciente, é iniciado o tratamento com um agente dopaminérgico. A tentativa é melhorar os sintomas sem causar efeitos adversos indesejados. Tipicamente, os efeitos adversos são dose-dependentes e variam ligeiramente entre os agentes. No entanto, em geral, esses medicamentos são bem tolerados e seguros.[137]

Opções para a terapia inicial para sintomas motores incluem levodopa, um agonista dopaminérgico, ou um inibidor de monoaminoxidase-B (MAO-B). Não há evidências de alteração da doença por qualquer um desses agentes como terapia inicial.[99][100][137]

Levodopa, na forma de carbidopa/levodopa, é a terapia inicial com dopaminérgico de primeira escolha para melhorar os sintomas motores para pacientes com DP precoce.[99] Estudos demonstram que a levodopa oferece melhores benefícios para os sintomas motores que os agonistas dopaminérgicos ou inibidores de MAO-B, e um risco mais baixo de descontinuação por efeitos adversos, em comparação com os inibidores de MAO-B.[99][Evidência C]Quais são os efeitos da levodopa em comparação com os agonistas da dopamina ou inibidores da monoaminoxidase tipo B (MAO-B) em pessoas com doença de Parkinson inicial?[99] Não há evidências para dar suporte à superioridade de uma formulação de levodopa em relação a outra em pacientes com DP precoce; no entanto, as diretrizes recomendam levodopa de liberação imediata em vez de liberação controlada, devido à maior biodisponibilidade e ao alívio dos sintomas mais previsíveis.[99] A levodopa é combinada com carbidopa para reduzir náuseas (e vômitos, se presente).

Embora o tratamento com levodopa ofereça benefícios motores superiores, ele está associado ao aumento do risco de discinesia, em comparação com agonistas dopaminérgicos. Os fatores de risco para discinesia induzida por levodopa incluem menor idade no início da doença, peso corporal mais baixo, sexo feminino e maior gravidade da doença. A levodopa deve ser prescrita na menor dose eficaz para minimizar o risco de discinesia e outros efeitos adversos, e os pacientes devem ser monitorados em relação à resposta ao tratamento e aos efeitos adversos.[99]

Um agonista dopaminérgico (por exemplo, pramipexol, ropinirol, rotigotina) pode ser considerado como terapia dopaminérgica inicial para melhorar os sintomas motores, em vez de levodopa em pacientes mais jovens (<60 anos de idade) com DP precoce que apresentam alto risco de desenvolver discinesia.[99][137][139][140][141] Os agonistas dopaminérgicos são adequados para pacientes com DP precoce que apresentam alto risco de efeitos adversos relacionados ao medicamento, inclusive pacientes >60 anos ou com história de transtorno do controle de impulsos, comprometimento cognitivo preexistente, sonolência diurna excessiva ou alucinações.[99] Não há evidências sólidas para dar suporte a nenhum medicamento em particular, modo de administração ou formulação do medicamento ao usar agonistas dopaminérgicos para tratar a doença de Parkinson precoce. Os pacientes devem ser monitorados regularmente em relação aos efeitos adversos como edema de membros inferiores, sonolência diurna excessiva, alucinações e agravamento da hipotensão postural e do transtorno do controle de impulsos. O agonista dopaminérgico deve ser retirado gradualmente e descontinuado se os efeitos adversos se tornarem incapacitantes.[99]

Uma tentativa com inibidor de MAO-B (por exemplo, selegilina, rasagilina, safinamida) é razoável, caso a levodopa não seja adequada. Inibidores de MAO-B podem proporcionar um benefício sintomático modesto e são bem tolerados, mas é necessária uma terapia adicional com inibidores de MAO, em vez de levodopa ou agonista dopaminérgico.[99][137][141][142] O tratamento precoce com rasagilina não confere benefícios de longo prazo.[143] Selegilina está aprovada apenas para uso adjuvante, mas pode ser um substituto da rasagilina, caso rasagilina não esteja disponível.

Agentes anticolinérgicos (por exemplo, triexifenidil) podem ser considerados para o tratamento de DP ou sintomatologia de tremor predominante. Possíveis efeitos adversos, inclusive o agravamento do declínio cognitivo e a constipação, devem ser rigorosamente monitorados. Amantadina costuma ser considerada para o tratamento de discinesia induzida por levodopa e tremor resistente. No entanto, o uso de amantadina geralmente é limitado em pacientes com idade mais avançada, devido a preocupações relativas à potencialização do comprometimento cognitivo, e não é adequada para pacientes com alucinação.[137]

A escolha da terapia inicial é baseada nas necessidades individuais do paciente, preferências e risco de efeitos adversos.[137]

Inicie a terapia com uma dose baixa e aumente gradualmente de acordo com a resposta e tolerabilidade.

Opções primárias

carbidopa/levodopa: 100 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 800 mg/dia

Mais

A dosagem refere-se ao componente de levodopa. Há várias concentrações disponíveis; a concentração de 25/100 mg é preferível, pois é provável que a proporção de 25:100 seja ideal para reduzir as náuseas. A dosagem deve ser individualizada e ajustada de acordo com a resposta e a tolerabilidade. Dosagens máximas mais altas podem ser usadas na prática. Estão disponíveis formulações de liberação prolongada e comprimidos dispersíveis por via oral. Consulte o formulário local de medicamentos para obter mais informações.

Opções secundárias

pramipexol: 0.125 a 1.5 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia; 0.375 a 4.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ropinirol: 0.25 a 8 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia; 2-24 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

rotigotina transdérmica: aplique o adesivo de 2 mg/24 horas a 8 mg/24 horas uma vez ao dia

Opções terciárias

selegilina: 5 mg por via oral duas vezes ao dia no café da manhã e no almoço

rasagilina: 1 mg por via oral uma vez ao dia

safinamida: 50-100 mg por via oral uma vez ao dia

triexifenidil: 1-15 mg/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas

amantadina: 100-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 129-322 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez por dia pela manhã

Mais

associado a – fisioterapia e terapias não farmacológicas

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associado a –

fisioterapia e terapias não farmacológicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Exercícios físicos devem sempre ser incentivados, pois eles demonstraram melhorar o desempenho funcional em tarefas motoras em qualquer fase da doença e podem ter efeitos benéficos na cognição.[102][103][132] [ ]

Fisioterapia, terapia ocupacional e fonoterapia são importantes na avaliação e no manejo de sintomas específicos e na manutenção da função.[100][104][105][106][107]

Exercícios de resistência progressiva, exercícios aeróbicos e treinamento de equilíbrio demonstraram reduzir os sintomas motores e melhorar o estado funcional.[102][108][109][110] Atividades como Tai Chi, dança e musicoterapia também demonstraram ser seguras e benéficas para pacientes com doença de Parkinson e podem melhorar a qualidade de vida e a reduzir quedas.[111][112][113][114][115] A terapia realizada na água mostrou benefícios na melhora do equilíbrio, mobilidade e qualidade de vida em pessoas com doença de Parkinson e pode ser preferida pelos pacientes com medo de cair em detrimento da terapia em piso.[109][116][117]

O treinamento específico da marcha, em vez de programas de exercícios genéricos, deve ser utilizado se o melhor desempenho da marcha for o desfecho específico desejado.[109][118] Ficou comprovado que programas específicos de fisioterapia, com o objetivo de melhorar a imobilidade da marcha da DP. como a terapia de Lee Silverman Voice Treatment-BIG (LSVT-BIG), são eficazes para reduzir o comprometimento motor.[119][120]

Estímulos externos (estímulos temporais ou espaciais externos, incluindo estímulos auditivos rítmicos, estímulos visuais, verbais ou de atenção) durante a fisioterapia reduzem a gravidade da doença motora e melhoram os desfechos da marcha.[109][121]

Programas de exercícios baseados na comunidade, que podem incluir um componente de exercícios em casa, são recomendados. Eles reduzem a gravidade da doença motora e melhoram os sintomas não motores, os desfechos funcionais e a qualidade de vida.[109]

As intervenções de realidade virtual podem ser eficazes para melhorar o equilíbrio, a função motora, a marcha, a qualidade de vida e a capacidade de realizar atividades da vida diária em pacientes com doença de Parkinson, embora as evidências sejam principalmente de baixa qualidade.[122][123][124]

O treinamento cognitivo personalizado e padrão pode melhorar a memória, a função executiva e a atenção em pessoas com doença de Parkinson.[130] De maneira similar, foi relatado que a reabilitação cognitiva leva a melhoras em uma ou mais áreas cognitivas.[125][131]

com náuseas recebendo carbidopa/levodopa ou agonista dopaminérgico

associado a – carbidopa adicional ou antiemético

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associado a –

carbidopa adicional ou antiemético

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes recebendo tratamento com carbidopa/levodopa, as náuseas (e vômitos, se presentes) podem ser tratados com doses adicionais de carbidopa.

Ondansetrona ou domperidona podem ser consideradas para o tratamento de náuseas em pacientes que tomam carbidopa/levodopa ou um agonista dopaminérgico.

Após uma revisão europeia, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency e a European Medicines Agency publicaram recomendações sobre o uso de domperidona. A revisão demonstrou que o medicamento está associado a um risco ligeiramente aumentado de efeitos cardíacos com potencial risco de vida. Consequentemente, ele deve ser usado na mínima dose eficaz pela menor duração possível, e a duração máxima do tratamento geralmente não deve ultrapassar 1 semana. A nova dose máxima recomendada para adultos é 30 mg/dia. A domperidona é contraindicada em pacientes com comprometimento hepático grave ou doença cardíaca subjacente. Ela não deve ser administrada com outros medicamentos que prolongam o intervalo QT ou que inibem a CYP3A4.[174]

Opções primárias

carbidopa: 25 mg por via oral com cada dose de carbidopa/levodopa

Opções secundárias

domperidona: 10 mg por via oral três vezes ao dia por um máximo de 7 dias, máximo de 30 mg/dia

ondansetrona: 4-8 mg por via oral a cada 8-12 horas quando necessário, máximo de 24 mg/dia

parkinsonismo moderado

1ª linha – carbidopa/levodopa, agonista dopaminérgico, inibidor de MAO-B, amantadina ou triexifenidil

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1ª linha –

carbidopa/levodopa, agonista dopaminérgico, inibidor de MAO-B, amantadina ou triexifenidil

A fase moderada do parkinsonismo é definida arbitrariamente pela gravidade elevada dos sintomas, bem como pela evolução das complicações do tratamento da doença.

O tratamento é semelhante ao do parkinsonismo leve. Os sintomas podem se tornar mais graves e doses mais altas de medicamento são necessárias. Usar carbidopa/levodopa e um agonista dopaminérgico ou um inibidor da MAO-B juntos é mais comum.

Agonistas dopaminérgicos não são adequados para pacientes >60 anos de idade ou com alucinações. Triexifenidil deve ser usado com cautela em pacientes com qualquer comprometimento cognitivo ou constipação grave, e os pacientes devem ser monitorados em relação aos efeitos adversos. O uso de amantadina geralmente é limitado em pacientes com idade mais avançada, devido a preocupações relativas à potencialização do comprometimento cognitivo, e não é adequada para pacientes com alucinação.[137]

Uma formulação de liberação prolongada de carbidopa/levodopa em cápsulas que combina pellets de liberação sustentada e imediata mostrou ser capaz de reduzir o período "off" diário em comparação com formulações de liberação imediata e a combinação de carbidopa/levodopa e entacapona.[153][154][155]

Inicie a terapia com uma dose baixa e aumente gradualmente de acordo com a resposta e tolerabilidade.

Opções primárias

carbidopa/levodopa: 100 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 800 mg/dia

Mais

Opções secundárias

pramipexol: 0.125 a 1.5 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia; 0.375 a 4.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ropinirol: 0.25 a 8 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia; 2-24 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

rotigotina transdérmica: aplique o adesivo de 2 mg/24 horas a 8 mg/24 horas uma vez ao dia

selegilina: 5 mg por via oral duas vezes ao dia no café da manhã e no almoço

rasagilina: 0.5 a 1 mg por via oral uma vez ao dia

safinamida: 50-100 mg por via oral uma vez ao dia

triexifenidil: 1-15 mg/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas

amantadina: 100-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 129-322 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez por dia pela manhã

Mais

associado a – fisioterapia e terapias não farmacológicas

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associado a –

fisioterapia e terapias não farmacológicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Fisioterapia, terapia ocupacional e fonoterapia são importantes na avaliação e no manejo de sintomas específicos e na manutenção da função.[100][104][105][106][107]

com o desaparecimento do efeito (flutuações motoras) do agonista dopaminérgico, não estando em uso de carbidopa/levodopa

associado a – carbidopa/levodopa

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associado a –

carbidopa/levodopa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A carbidopa/levodopa pode ser adicionada a um agonista da dopamina. Tomar os medicamentos com mais frequência pode melhorar os sintomas em pacientes que apresentam desaparecimento do efeito (flutuações motoras).

Opções primárias

carbidopa/levodopa: 100 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 800 mg/dia

Mais

com o desaparecimento do efeito (flutuações motoras), em uso de carbidopa/levodopa

associado a – Inibidor da COMT, agonista dopaminérgico, inibidor da MAO-B, istradefilina, ou mudar para carbidopa/levodopa de liberação prolongada

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associado a –

Inibidor da COMT, agonista dopaminérgico, inibidor da MAO-B, istradefilina, ou mudar para carbidopa/levodopa de liberação prolongada

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de um inibidor de catecol-O-metiltransferase (COMT) (por exemplo, entacapona, opicapona, tolcapona) pode ampliar o benefício terapêutico carbidopa/levodopa.[144][145][146][147][148] A entacapona está disponível como uma formulação exclusiva com carbidopa/levodopa para facilitar a administração e melhorar a adesão terapêutica do paciente. Em razão do risco de hepatotoxicidade grave, a tolcapona é restrita aos casos em que outro tratamento adjuvante é ineficaz ou contraindicado.

Se, após a adição de um inibidor da COMT, os pacientes ainda apresentarem flutuações motoras, um agonista dopaminérgico ou um inibidor da monoaminoxidase-B (MAO-B) também pode ser adicionado para reduzir o período "off", com ou sem redução da dose necessária de levodopa.[144][149][150][151][152]

A istradefilina é um antagonista do receptor de adenosina A2A que pode ser considerado uma terapia adjuvante à carbidopa/levodopa.[156] Pode reduzir o período "off", melhorar a função motora e reduzir o tremor durante o período "off" em pacientes com doença de Parkinson. Possíveis efeitos adversos, incluindo surgimento ou agravamento de discinesia, devem ser cuidadosamente monitorados.[156][157][158][159] A istradefilina é aprovada para uso na doença de Parkinson nos Estados Unidos e em alguns outros países; no entanto, a European Medicines Agency recusou uma autorização de comercialização para a istradefilina, pois concluiu que os benefícios do tratamento não superavam os riscos.

Inicie a terapia com uma dose baixa e aumente gradualmente de acordo com a resposta e tolerabilidade.

Opções primárias

entacapona: 200 mg por via oral duas a quatro vezes ao dia com cada dose de carbidopa/levodopa, máximo de 1600 mg/dia

opicapona: 50 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

Opções secundárias

pramipexol: 0.125 a 1.5 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia; 0.375 a 4.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ropinirol: 0.25 a 8 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia; 2-24 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

rotigotina transdérmica: aplique o adesivo de 2 mg/24 horas a 8 mg/24 horas uma vez ao dia

selegilina: 5 mg por via oral duas vezes ao dia no café da manhã e no almoço

rasagilina: 0.5 a 1 mg por via oral uma vez ao dia

safinamida: 50-100 mg por via oral uma vez ao dia

carbidopa/levodopa: a dose de comprimido ou cápsula de liberação prolongada depende da dose prévia de carbidopa/levodopa

istradefilina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

Opções terciárias

tolcapona: 100 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, com a primeira dose do dia administrada com a primeira dose diária de carbidopa/levodopa, máximo de 600 mg/dia

com discinesias

associado a – reduzir os medicamentos dopaminérgicos (se tolerado) ou adicionar amantadina

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associado a –

reduzir os medicamentos dopaminérgicos (se tolerado) ou adicionar amantadina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As discinesias são um efeito adverso do tratamento com carbidopa/levodopa, caracterizadas por excesso de movimentos involuntários que podem se desenvolver à medida que a doença evolui.

Se leves e não incômodas, as discinesias poderão ser observadas. No entanto, muitas vezes causam desconforto e, em alguns casos, perda de peso indesejada e disfunção do equilíbrio em decorrência da oscilação corporal excessiva.

A primeira abordagem deve ser considerar a redução da dosagem e o aumento na frequência do tratamento com carbidopa/levodopa e reduzir a dosagem de outros medicamentos dopaminérgicos, se isso puder ser feito sem perda da eficácia terapêutica.

Caso isso não possa ser feito, a amantadina geralmente é adicionada (se o paciente ainda não usar esse medicamento) para reduzir esses sintomas. Uma formulação de liberação prolongada de amantadina está disponível para o tratamento de discinesias em pessoas com doença de Parkinson (DP) que recebem terapia à base de levodopa, com ou sem medicamentos dopaminérgicos concomitantes. Uma formulação de liberação imediata também é comumente usada off-label no tratamento de discinesias em pessoas com doença de Parkinson (DP). O uso de amantadina geralmente é limitado em pacientes com idade mais avançada, devido a preocupações relativas à potencialização do comprometimento cognitivo, e não é adequada para pacientes com alucinação.[137]

Opções primárias

amantadina: 137-274 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia à noite; 100-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

Mais

Considerar – estimulação cerebral profunda

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Considerar –

estimulação cerebral profunda

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A estimulação cerebral profunda é usada em pacientes que tenham anteriormente respondido bem à medicação, mas desenvolveram efeitos colaterais intoleráveis ou deixaram de ter os benefícios da medicação.

Em geral, o objetivo da cirurgia é propiciar um estado constante de "melhor remédio", e não se espera melhora adicional além da alcançada por agentes dopaminérgicos.

O globo pálido interno (GPi) e o núcleo subtalâmico são dois possíveis alvos primários da ECP.[161][163][170][171][172] O Congress of Neurological Surgeons recomenda o GPi como alvo se não for prevista a redução da medicação e se o objetivo for reduzir a gravidade das discinesias nos períodos "on".[168]

com tremor refratário

associado a – farmacoterapia ou estimulação cerebral profunda

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associado a –

farmacoterapia ou estimulação cerebral profunda

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente apresentar tremor que mostre resposta insuficiente a agentes dopaminérgicos, pode-se considerar a adição de um agente anticolinérgico (por exemplo, triexifenidil) ou amantadina (caso o paciente ainda não esteja usando esse medicamento). Anticolinérgicos devem ser usados com cautela em pacientes com qualquer comprometimento cognitivo ou constipação grave, e os pacientes devem ser monitorados em relação aos efeitos adversos. O uso de amantadina geralmente é limitado em pacientes com idade mais avançada, devido a preocupações relativas à potencialização do comprometimento cognitivo, e não é adequada para pacientes com alucinações.[137]

Opções de segunda linha incluem medicamentos usados para o tratamento do tremor essencial, como propranolol e primidona.

Se o paciente apresentar tremor incapacitante refratário a todas as terapias medicamentosas, deve-se considerar a estimulação cerebral profunda (ECP) do núcleo subtalâmico, do globo pálido ou do núcleo ventral intermédio do tálamo.[161][163] Em geral, o objetivo da ECP em pacientes com DP é propiciar um estado constante de "melhor remédio"; não se espera melhora adicional além da alcançada por agentes dopaminérgicos, mas geralmente o tremor refratário a medicamentos apresenta resposta à ECP.[160]

Opções primárias

triexifenidil: 1-15 mg/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas

amantadina: 100-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 129-322 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez por dia pela manhã

Mais

Opções secundárias

propranolol: 40 mg (liberação imediata) por via oral duas vezes ao dia, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 160 mg/dia administrados em 2-3 doses fracionadas

primidona: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 750 mg/dia administrados em 3 doses fracionadas

com náuseas recebendo carbidopa/levodopa ou agonista dopaminérgico

associado a – carbidopa adicional ou antiemético

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associado a –

carbidopa adicional ou antiemético

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes recebendo tratamento com carbidopa/levodopa, as náuseas (e vômitos, se presentes) podem ser tratados com doses adicionais de carbidopa.

Ondansetrona ou domperidona podem ser consideradas para o tratamento de náuseas em pacientes que tomam carbidopa/levodopa ou um agonista dopaminérgico.

Opções primárias

carbidopa: 25 mg por via oral com cada dose de carbidopa/levodopa

Opções secundárias

domperidona: 10 mg por via oral três vezes ao dia por um máximo de 7 dias, máximo de 30 mg/dia

ondansetrona: 4-8 mg por via oral a cada 8-12 horas quando necessário, máximo de 24 mg/dia

parkinsonismo avançado

1ª linha – carbidopa/levodopa

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1ª linha –

carbidopa/levodopa

Normalmente, esse estágio da doença é complicado por alterações na resposta a carbidopa/levodopa e por períodos "off" súbitos e imprevisíveis. Muitas vezes, a evolução da doença causa flutuações motoras e não motoras, discinesia, imobilidade da marcha e agravamento dos sintomas gastrointestinais, como disfagia, retardo do esvaziamento gástrico e constipação. É muito comum que os pacientes apresentem comprometimento cognitivo e alucinações.

Pacientes com doença de Parkinson avançada provavelmente tomam vários medicamentos simultaneamente. A maioria dos pacientes toma carbidopa/levodopa.

Opções primárias

carbidopa/levodopa: 100 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 800 mg/dia

Mais

associado a – fisioterapia e terapias não farmacológicas

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associado a –

fisioterapia e terapias não farmacológicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Fisioterapia, terapia ocupacional e fonoterapia são importantes na avaliação e no manejo de sintomas específicos e na manutenção da função.[100][104][105][106][107]

Esse grupo de pacientes deve se exercitar com supervisão e precauções contra quedas.

Considerar – agonista dopaminérgico

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Considerar –

agonista dopaminérgico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com doença de Parkinson avançada provavelmente tomam vários medicamentos simultaneamente.

Agonistas dopaminérgicos não são adequados para pacientes >60 anos de idade ou com alucinações.

Inicie a terapia com uma dose baixa e aumente gradualmente de acordo com a resposta e tolerabilidade.

Opções primárias

pramipexol: 0.125 a 1.5 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia; 0.375 a 4.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ropinirol: 0.25 a 8 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia; 2-24 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

rotigotina transdérmica: aplique o adesivo de 2 mg/24 horas a 8 mg/24 horas uma vez ao dia

Considerar – Inibidor de MAO-B

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Considerar –

Inibidor de MAO-B

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com doença de Parkinson avançada provavelmente tomam vários medicamentos simultaneamente.

Opções primárias

selegilina: 5 mg por via oral duas vezes ao dia no café da manhã e no almoço

rasagilina: 0.5 a 1 mg por via oral uma vez ao dia

safinamida: 50-100 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – Inibidor de COMT

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Considerar –

Inibidor de COMT

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com doença de Parkinson avançada provavelmente tomam vários medicamentos simultaneamente.

A entacapona está disponível como uma formulação exclusiva com carbidopa/levodopa para facilitar a administração e melhorar a adesão terapêutica do paciente.

Em razão do risco de hepatotoxicidade grave, a tolcapona é restrita aos casos em que outro tratamento adjuvante é ineficaz ou contraindicado.

Opções primárias

entacapona: 200 mg por via oral duas a quatro vezes ao dia com cada dose de carbidopa/levodopa, máximo de 1600 mg/dia

opicapona: 50 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar

Opções secundárias

tolcapona: 100 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, com a primeira dose do dia administrada com a primeira dose diária de carbidopa/levodopa, máximo de 600 mg/dia

Considerar – istradefilina

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Considerar –

istradefilina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com doença de Parkinson avançada provavelmente tomam vários medicamentos simultaneamente.

Possíveis efeitos adversos da istradefilina, incluindo surgimento ou agravamento de discinesia, devem ser cuidadosamente monitorados.[156][157][158][159]

A istradefilina é aprovada para uso na doença de Parkinson nos Estados Unidos e em alguns outros países; no entanto, a European Medicines Agency recusou uma autorização de comercialização para a istradefilina, pois concluiu que os benefícios do tratamento não superavam os riscos.

Opções primárias

istradefilina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

com períodos "off" imprevisíveis

associado a – apomorfina ou doses de carbidopa/levodopa conforme necessário

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associado a –

apomorfina ou doses de carbidopa/levodopa conforme necessário

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Normalmente, o estágio mais avançado da doença é complicado por alterações na resposta a carbidopa/levodopa e por períodos "off" súbitos e imprevisíveis.

Apomorfina (um agonista dopaminérgico não seletivo disponível na forma de injeção subcutânea ou formulação sublingual) pode ser usada, sob orientação de um especialista, como terapia de resgate para o desaparecimento súbito do efeito. Muitas vezes, a apomorfina útil para pacientes que apresentam disfagia no período "off", ou no início da manhã, quando os sintomas são graves.

Da mesma forma, as doses de carbidopa/levodopa conforme necessário podem ser usadas como terapia de resgate. Caso a disfagia seja problemática, pode-se considerar pó para inalação solúvel de carbidopa/levodopa e/ou levodopa.[167]

Opções primárias

apomorfina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dosagem subcutânea ou sublingual

carbidopa/levodopa: 50 mg por via oral conforme o necessário para períodos "off" súbitos e imprevisíveis; aumentar em incrementos de 50 mg/dose de acordo com a resposta

Mais

levodopa por via inalatória: 84 mg (2 cápsulas) por via inalatória uma a cinco vezes ao dia quando necessário

com flutuações motoras refratárias graves

associado a – estimulação cerebral profunda e/ou mudança para carbidopa/levodopa enteral

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associado a –

estimulação cerebral profunda e/ou mudança para carbidopa/levodopa enteral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A estimulação cerebral profunda (ECP) é usada apenas em pacientes refratários à medicação. Nos pacientes com flutuações motoras, a estimulação cerebral profunda (ECP) pode ser benéfica para reduzir os períodos "off". Em geral, o objetivo da ECP é propiciar um estado constante de "melhor remédio"; não se espera melhora adicional além da alcançada por agentes dopaminérgicos. O globo pálido interno e o núcleo subtalâmico são dois possíveis alvos primários da ECP; um ou outro podem ser o alvo preferido, dependendo das circunstâncias.[163][168][171][172]

Os pacientes com flutuações graves, que apresentam início tardio dos períodos "on" após cada dose de levodopa, e períodos "off" súbitos, e que precisam de uma dosagem muito frequente de levodopa, são candidatos ideais para suspensão enteral de carbidopa/levodopa (também conhecida como gel intestinal de levodopa/carbidopa ou LCIG). Isso oferece uma infusão intrajejunal contínua de suspensão enteral de levodopa/carbidopa que reduz a variabilidade da concentração plasmática, e é uma terapia eficaz para reduzir as flutuações motoras e melhorar a qualidade de vida.[162][163] Como o uso requer ajuste posológico/programação para determinar a dose apropriada, ela deve ser usada apenas por um especialista.

A infusão intrajejunal pode ser suplementada com carbidopa/levodopa oral, particularmente para períodos "off" súbitos, se eles continuarem a ocorrer apesar da infusão contínua.

Opções primárias

carbidopa/levodopa: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose de suspensão enteral

com discinesias refratárias

associado a – reduzir os medicamentos dopaminérgicos (se tolerado) ou adicionar amantadina

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associado a –

reduzir os medicamentos dopaminérgicos (se tolerado) ou adicionar amantadina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As discinesias são um efeito adverso da terapia com carbidopa/levodopa, caracterizadas por movimentos involuntários excessivos, que podem se desenvolver à medida que a doença evolui. Se forem leves e não incômodas, podem ser observadas discinesias. No entanto, muitas vezes causam desconforto e, em alguns casos, perda de peso indesejada e disfunção do equilíbrio em decorrência da oscilação corporal excessiva.

Opções primárias

amantadina: 137-274 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia à noite; 100-200 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

Mais

Considerar – estimulação cerebral profunda

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Considerar –

estimulação cerebral profunda

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em geral, o objetivo da cirurgia é propiciar um estado constante de "melhor remédio", e não se espera melhora adicional além da alcançada por agentes dopaminérgicos.

O globo pálido interno e o núcleo subtalâmico são dois possíveis alvos primários.[161] O Congress of Neurological Surgeons recomenda o GPi como alvo se não for prevista a redução da medicação e se o objetivo for reduzir a gravidade das discinesias nos períodos "on".[168]

com tremor refratário

associado a – estimulação cerebral profunda

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associado a –

estimulação cerebral profunda

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se um paciente tem tremor incapacitante que é refratário a todas as terapias medicamentosas adequadas, ele deve ser encaminhado para consideração de estimulação cerebral profunda (ECP) do núcleo subtalâmico, globo pálido ou núcleo intermediário ventral do tálamo.[161][163][168]

Em geral, o objetivo da ECP em pacientes com DP é propiciar um estado constante de "melhor remédio"; não se espera melhora adicional além da alcançada por agentes dopaminérgicos, mas geralmente o tremor refratário a medicamentos apresenta resposta à ECP.[160]

com náuseas recebendo carbidopa/levodopa ou agonista dopaminérgico

associado a – carbidopa adicional ou antiemético

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associado a –

carbidopa adicional ou antiemético

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes recebendo tratamento com carbidopa/levodopa, as náuseas (e vômitos, se presentes) podem ser tratados com doses adicionais de carbidopa.

Ondansetrona ou domperidona podem ser consideradas para o tratamento de náuseas em pacientes que tomam carbidopa/levodopa ou um agonista dopaminérgico.

Opções primárias

carbidopa: 25 mg por via oral com cada dose de carbidopa/levodopa

Opções secundárias

domperidona: 10 mg por via oral três vezes ao dia por um máximo de 7 dias, máximo de 30 mg/dia

ondansetrona: 4-8 mg por via oral a cada 8-12 horas quando necessário, máximo de 24 mg/dia

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Doença de Parkinson

Algoritmo de tratamento

parkinsonismo leve

carbidopa/levodopa, agonista dopaminérgico, inibidor de MAO-B, amantadina ou triexifenidil

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

fisioterapia e terapias não farmacológicas

carbidopa adicional ou antiemético

Opções primárias

Opções secundárias

parkinsonismo moderado

carbidopa/levodopa, agonista dopaminérgico, inibidor de MAO-B, amantadina ou triexifenidil

Opções primárias

Opções secundárias

fisioterapia e terapias não farmacológicas

carbidopa/levodopa

Opções primárias

Inibidor da COMT, agonista dopaminérgico, inibidor da MAO-B, istradefilina, ou mudar para carbidopa/levodopa de liberação prolongada

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

reduzir os medicamentos dopaminérgicos (se tolerado) ou adicionar amantadina

Opções primárias

estimulação cerebral profunda

farmacoterapia ou estimulação cerebral profunda

Opções primárias

Opções secundárias

carbidopa adicional ou antiemético

Opções primárias

Opções secundárias

parkinsonismo avançado

carbidopa/levodopa

Opções primárias

fisioterapia e terapias não farmacológicas

agonista dopaminérgico

Opções primárias

Inibidor de MAO-B

Opções primárias

Inibidor de COMT

Opções primárias

Opções secundárias

istradefilina

Opções primárias

apomorfina ou doses de carbidopa/levodopa conforme necessário

Opções primárias

estimulação cerebral profunda e/ou mudança para carbidopa/levodopa enteral

Opções primárias

reduzir os medicamentos dopaminérgicos (se tolerado) ou adicionar amantadina

Opções primárias

estimulação cerebral profunda

estimulação cerebral profunda

carbidopa adicional ou antiemético

Opções primárias

Opções secundárias