Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

quilomicronemia

1ª linha – internação hospitalar + cuidados de suporte

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AGUDA
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quilomicronemia
1ª linha – 

internação hospitalar + cuidados de suporte

Pacientes com pancreatite aguda devido à quilomicronemia devem ser internados no hospital. Eles devem receber hidratação intravenosa e ser colocados em jejum durante a fase aguda da doença (primeiras 48-72 horas). A plasmaférese geralmente não é necessária porque os níveis de triglicerídeos cairão com uma meia-vida de 24-30 horas com a interrupção da ingestão oral e cuidados de suporte isolados. Os pacientes devem então ser transferidos para líquidos claros, seguidos por uma dieta hipogordurosa com aconselhamento para modificação do estilo de vida de longa duração.

A infusão intravenosa de insulina em pacientes com diabetes mal controlado pode ajudar a reduzir os níveis de triglicerídeos. Consulte Complicações.

Uma vez que os níveis de triglicerídeos são <5 mmol/L (<440 mg/dL), medicamentos para baixar o colesterol LDL, como as estatinas, podem ser iniciados para atingir as metas almejadas de colesterol não HDL, conforme recomendado de acordo com a situação do fator de risco cardíaco. A meta ideal é um nível de triglicerídeos <1.7 mmol/L (<150 mg/dL), mas normalmente isso não é realista. A terapia com fibratos é recomendada como profilaxia contra futuros episódios de pancreatite.[2][9]

CONTÍNUA

HTG moderada (triglicerídeos em jejum ≥1.7 mmol/L [≥150 mg/dL] ou triglicerídeos sem jejum ≥2.0 mmol/L [≥175 mg/dL] e triglicerídeos <5.6 mmol/L [<500 mg/dL])

1ª linha – modificações de estilo de vida e de fatores de risco

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CONTÍNUA
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HTG moderada (triglicerídeos em jejum ≥1.7 mmol/L [≥150 mg/dL] ou triglicerídeos sem jejum ≥2.0 mmol/L [≥175 mg/dL] e triglicerídeos <5.6 mmol/L [<500 mg/dL])
1ª linha – 

modificações de estilo de vida e de fatores de risco

Nos EUA, as diretrizes da American Heart Association e do American College of Cardiology (AHA/ACC) definem HTG moderada como triglicerídeos em jejum ou não em jejum de 2.0 a 5.6 mmol/L (175-499 mg/dL), e o consenso de especialistas do ACC de 2021 usa uma definição de triglicerídeos em jejum ≥1.7 mmol/L (≥150 mg/dL) ou triglicerídeos sem jejum ≥2.0 mmol/L (≥175 mg/dL) a <5.6 mmol/L (<500 mg/dL ).[2][9]

As modificações de estilo de vida são a intervenção de primeira linha para todos os pacientes com HTG. As diretrizes aconselham abordar e tratar fatores de estilo de vida, incluindo sobrepeso/obesidade, dieta, álcool e atividade física.[9][11] O encaminhamento para um nutricionista deve ser considerado a depender do nível de triglicerídeos.

associado a – identificar e manejar causas secundárias

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CONTÍNUA
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HTG moderada (triglicerídeos em jejum ≥1.7 mmol/L [≥150 mg/dL] ou triglicerídeos sem jejum ≥2.0 mmol/L [≥175 mg/dL] e triglicerídeos <5.6 mmol/L [<500 mg/dL])
associado a – 

identificar e manejar causas secundárias

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As causas secundárias de HTG podem incluir condições clínicas e medicamentos, bem como fatores de estilo de vida.[4][5][9]

A presença de condições incluindo diabetes, síndrome metabólica, resistência insulínica, obesidade, doença renal crônica, síndrome nefrótica, hipotireoidismo, gravidez (particularmente no terceiro trimestre, quando a elevação de triglicerídeos associada à gravidez atinge a intensidade máxima), mieloma, lúpus eritematoso sistêmico, doença hepática, infecção por HIV, síndrome de Cushing, sarcoidose deve ser considerada.

Medicamentos que aumentam os triglicerídeos (por exemplo, glicocorticoides, esteroides anabolizantes, estrogênios orais, diuréticos tiazídicos e de alça, betabloqueadores não cardiosseletivos, isotretinoína, bexaroteno, propofol, sequestrantes de ácidos biliares, ciclofosfamida, asparaginase, capecitabina, interferona, tacrolimo, sirolimo, ciclosporina, inibidores da protease, agentes antipsicóticos de segunda geração [por exemplo, clozapina, olanzapina]) devem ser descontinuados ou substituídos por alternativas metabolicamente neutras, se possível.

Considerar – estatina

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CONTÍNUA
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HTG moderada (triglicerídeos em jejum ≥1.7 mmol/L [≥150 mg/dL] ou triglicerídeos sem jejum ≥2.0 mmol/L [≥175 mg/dL] e triglicerídeos <5.6 mmol/L [<500 mg/dL])
Considerar – 

estatina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com HTG são tratados com base em seu risco de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) e níveis de colesterol LDL, principalmente usando estatinas de acordo com as diretrizes. As diretrizes da AHA/ACC de 2018 sugerem que, se um paciente adulto com HTG leve a moderada apresentar fatores de risco mal controlados para DCVA e um risco de DCVA em 10 anos ≥7.5%, é razoável iniciar ou intensificar a terapia com estatina. Para aqueles com risco de DCVA em 10 anos de 5% a <7.5% e HTG persistente, a discussão entre paciente e médico em relação ao início da terapia com estatinas de intensidade moderada é recomendada.[2][9]

Opções primárias

Estatina de alta intensidade

atorvastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

ou

Estatina de alta intensidade

rosuvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

Estatina de intensidade moderada

atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

Estatina de intensidade moderada

rosuvastatina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

Estatina de intensidade moderada

sinvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia; aumento do risco de miopatia com dose de 80 mg/dia

ou

Estatina de intensidade moderada

pravastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

ou

Estatina de intensidade moderada

lovastatina: 40-80 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia

ou

Estatina de intensidade moderada

fluvastatina: 40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 80 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

Estatina de intensidade moderada

pitavastatina: 1-4 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapia adicional para reduzir o colesterol LDL

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CONTÍNUA
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HTG moderada (triglicerídeos em jejum ≥1.7 mmol/L [≥150 mg/dL] ou triglicerídeos sem jejum ≥2.0 mmol/L [≥175 mg/dL] e triglicerídeos <5.6 mmol/L [<500 mg/dL])
Considerar – 

terapia adicional para reduzir o colesterol LDL

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Podem ser considerados medicamentos adicionais para reduzir o colesterol LDL sem estatina em pacientes com HTG persistente, dependendo do nível de colesterol LDL, conforme as diretrizes.[2]

As diretrizes dos EUA recomendam que aqueles com colesterol LDL ≥2.6 mmol/L (≥100 mg/dL) maximizem a terapia com estatina e considerem terapia adicional sem estatina guiada por colesterol LDL antes de passar para uma abordagem guiada por triglicerídeos (por exemplo, considerar etil icosapente).[9] Para aqueles com colesterol LDL de 1.8 a 2.6 mmol/L (70-99 mg/dL), a decisão de usar terapia sem estatina guiada por colesterol LDL ou uma abordagem guiada por triglicerídeos é individualizada.

Tratamentos para reduzir o colesterol LDL sem estatinas podem ser adicionados à terapia com estatinas máxima tolerada. Exemplos incluem ezetimiba, um inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9) (por exemplo, alirocumabe, evolocumabe) ou ácido bempedoico.[60]​

Opções primárias

ezetimiba: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

alirocumabe: 75-150 mg por via subcutânea a cada 2 semanas, ou 300 mg por via subcutânea a cada 4 semanas

ou

evolocumabe: 140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas; ou 420 mg por via subcutânea uma vez ao mês

ou

ácido bempedoico: 180 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – icosapent etílico

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CONTÍNUA
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HTG moderada (triglicerídeos em jejum ≥1.7 mmol/L [≥150 mg/dL] ou triglicerídeos sem jejum ≥2.0 mmol/L [≥175 mg/dL] e triglicerídeos <5.6 mmol/L [<500 mg/dL])
Considerar – 

icosapent etílico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de etil icosapente pode ser considerada em pacientes com triglicerídeos persistentes ≥1.7 mmol/L (≥150 mg/dL), apesar da terapia guiada por colesterol LDL máxima tolerada e a consideração de fatores de estilo de vida.

Pacientes com HTG moderada considerados para etil icosapente nas diretrizes dos EUA incluem aqueles com DCVA e colesterol LDL <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) ou colesterol LDL de 1.8 a 2.6 mmol/L (70-99 mg/dL), ou aqueles com idade >50 anos sem DCVA, mas com diabetes e um ou mais fatores de alto risco para DCVA.[9][62]

Opções primárias

icosapent etílico: 2 g por via oral duas vezes ao dia

HTG grave (triglicerídeos em jejum ≥5.6 mmol/L [≥500 mg/dL] especialmente triglicerídeos em jejum ≥11.3 mmol/L [≥1000 mg/dL])

1ª linha – modificações de estilo de vida e de fatores de risco

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CONTÍNUA
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HTG grave (triglicerídeos em jejum ≥5.6 mmol/L [≥500 mg/dL] especialmente triglicerídeos em jejum ≥11.3 mmol/L [≥1000 mg/dL])
1ª linha – 

modificações de estilo de vida e de fatores de risco

As modificações de estilo de vida são a intervenção de primeira linha para todos os pacientes com HTG. As diretrizes aconselham abordar e tratar fatores de estilo de vida, incluindo sobrepeso/obesidade, dieta, álcool e atividade física.[2][9]

Em pacientes com triglicerídeos em jejum persistentes de 5.6 a 11.3 mmol/L (500-999 mg/dL), uma dieta hipogordurosa deve ser enfatizada, com uma dieta muito hipogordurosa considerada em alguns pacientes. Bebidas alcoólicas devem ser evitadas. O encaminhamento para um nutricionista deve ser considerado.

associado a – identificar e manejar causas secundárias

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HTG grave (triglicerídeos em jejum ≥5.6 mmol/L [≥500 mg/dL] especialmente triglicerídeos em jejum ≥11.3 mmol/L [≥1000 mg/dL])
associado a – 

identificar e manejar causas secundárias

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As causas secundárias de HTG podem incluir condições clínicas e medicamentos, bem como fatores de estilo de vida.[4][5][9]

A presença de condições incluindo diabetes, síndrome metabólica, resistência insulínica, obesidade, doença renal crônica, síndrome nefrótica, hipotireoidismo, gravidez (particularmente no terceiro trimestre, quando a elevação de triglicerídeos associada à gravidez atinge a intensidade máxima), mieloma, lúpus eritematoso sistêmico, doença hepática, infecção por HIV, síndrome de Cushing, sarcoidose deve ser considerada.

Medicamentos que aumentam os triglicerídeos (por exemplo, glicocorticoides, esteroides anabolizantes, estrogênios orais, diuréticos tiazídicos e de alça, betabloqueadores não cardiosseletivos, isotretinoína, bexaroteno, propofol, sequestrantes de ácidos biliares, ciclofosfamida, asparaginase, capecitabina, interferona, tacrolimo, sirolimo, ciclosporina, inibidores da protease, agentes antipsicóticos de segunda geração [por exemplo, clozapina, olanzapina]) devem ser descontinuados ou substituídos por alternativas metabolicamente neutras, se possível.

Considerar – estatina

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CONTÍNUA
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HTG grave (triglicerídeos em jejum ≥5.6 mmol/L [≥500 mg/dL] especialmente triglicerídeos em jejum ≥11.3 mmol/L [≥1000 mg/dL])
Considerar – 

estatina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia com estatina deve ser considerada em grupos de pacientes apropriados, dependendo do nível de colesterol LDL e do risco de acordo com as diretrizes.[2][9]

As diretrizes dos EUA sugerem que em um paciente adulto com triglicerídeos a 5.6 a 11.3 mmol/L (500-999 mg/dL) e um risco de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) em 10 anos ≥5%, DCVA ou diabetes, é razoável iniciar ou intensificar a terapia com estatinas. Para aqueles com triglicerídeos ≥11,3 mmol/L (≥1000 mg/dL), deve-se considerar o início ou intensificação de estatina.[2][9]

Opções primárias

Estatina de alta intensidade

atorvastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

ou

Estatina de alta intensidade

rosuvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

Estatina de intensidade moderada

atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

Estatina de intensidade moderada

rosuvastatina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

Estatina de intensidade moderada

sinvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia; aumento do risco de miopatia com dose de 80 mg/dia

ou

Estatina de intensidade moderada

pravastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

ou

Estatina de intensidade moderada

lovastatina: 40-80 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia

ou

Estatina de intensidade moderada

fluvastatina: 40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 80 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

Estatina de intensidade moderada

pitavastatina: 1-4 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – etil icosapente ou ésteres etílicos de ômega-3

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HTG grave (triglicerídeos em jejum ≥5.6 mmol/L [≥500 mg/dL] especialmente triglicerídeos em jejum ≥11.3 mmol/L [≥1000 mg/dL])
Considerar – 

etil icosapente ou ésteres etílicos de ômega-3

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os níveis de triglicerídeos estiverem persistentemente elevados ou crescentes, as diretrizes dos EUA recomendam a adição de uma prescrição de ácido ômega-3 (etil icosapente ou ésteres etílicos de ômega-3) à terapia.[2][9]

Uma revisão regulatória europeia descobriu que os ésteres etílicos de ômega-3, usados no tratamento da hipertrigliceridemia, estão associados a um aumento do risco de fibrilação atrial dose-dependente.

Opções primárias

icosapent etílico: 2 g por via oral duas vezes ao dia

ou

ésteres etílicos de ácido ômega-3: 4 g/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

Considerar – fibrato

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CONTÍNUA
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HTG grave (triglicerídeos em jejum ≥5.6 mmol/L [≥500 mg/dL] especialmente triglicerídeos em jejum ≥11.3 mmol/L [≥1000 mg/dL])
Considerar – 

fibrato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os níveis de triglicerídeos estiverem persistentemente elevados ou crescentes, as diretrizes dos EUA recomendam a adição de fibratos à terapia para reduzir o risco de pancreatite.[2][9]

A genfibrozila não deve ser usada em combinação com uma estatina. O fenofibrato é o medicamento de primeira escolha se o tratamento combinado for necessário.

Opções primárias

fenofibrato micronizado: a dose depende da marca; consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose

ou

genfibrozila: 600 mg por via oral duas vezes ao dia

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