Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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aneurisma da aorta abdominal (AAA) roto

1ª linha – medidas de ressuscitação padrão

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aneurisma da aorta abdominal (AAA) roto
1ª linha – 

medidas de ressuscitação padrão

Medidas de ressuscitação padrão devem ser iniciadas imediatamente. Isso inclui: manejo das vias aéreas (oxigênio suplementar ou intubação endotraqueal e ventilação assistida se o paciente estiver inconsciente); obtenção de acesso intravenoso (cateter venoso central); cateter arterial e cateter urinário; garantir a disponibilidade de hemoderivados (eritrócitos concentrados, plaquetas e plasma fresco congelado) e transfusão para ressuscitação, anemia grave e coagulopatia; e notificação da equipe de anestesistas, da unidade de terapia intensiva (UTI) e da equipe cirúrgica.

A intensa reposição de fluidos pode causar coagulopatia dilucional e hipotérmica e ruptura secundária de coágulos em função do aumento do fluxo sanguíneo, aumento da pressão de perfusão e redução da viscosidade sanguínea, exacerbando assim o sangramento.​[121]​​[122] Recomenda-se tentar alcançar pressão arterial sistólica (PAS) de 50 a 70 mmHg e supressão de fluidos no pré-operatório.[121]​​[122]​ As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomendam a hipotensão permissiva para reduzir o sangramento.[5]​ No entanto, as metas recomendadas variam, e não há consenso entre os grupos de diretrizes globais.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração
Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica de duas pessoas.

associado a – reparo cirúrgico urgente

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aneurisma da aorta abdominal (AAA) roto
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reparo cirúrgico urgente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomendam a tomografia computadorizada (TC) em pacientes que apresentam AAA roto e estão hemodinamicamente estáveis para avaliar se o AAA é passível de reparo endovascular.[5]​ Essa recomendação tem o suporte dos resultados do ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico IMPROVE, que sugere que, para a maioria dos pacientes, a TC confirmatória não causou atrasos significativos ao tratamento e facilitou o planejamento pré-operatório adequado.[110]

Se a anatomia for adequada, o ACC/AHA recomendam o reparo endovascular em vez do reparo por via aberta para reduzir o risco de morbidade e mortalidade.[5]​ Em pacientes com AAA roto confirmado, a mortalidade em 3 anos foi menor entre aqueles randomizados para reparo de aneurisma endovascular (EVAR) do que em uma estratégia de reparo aberto (48% vs. 56%; razão de riscos de 0.57, IC de 95% 0.36 a 0.90).[111] A diferença entre os grupos de tratamento não foi mais evidente após 7 anos de acompanhamento (razão de riscos de 0.92, IC de 95% 0.75 a 1.13). As taxas de nova intervenção não foram significativamente diferentes entre os grupos randomizados em 3 anos (razão de riscos de 1.02, IC de 95% 0.79 a 1.32).[111] Existem algumas evidências que sugerem que a estratégia endovascular para reparo do AAA roto pode reduzir a mortalidade mais efetivamente em mulheres do que em homens.[111][112]

Há evidências que sugerem que o modo de anestesia para reparo cirúrgico do AAA afeta os desfechos.[5][113]​​​​​​​ Em 2024, a European Society for Vascular Surgery (ESVS) emitiu uma recomendação fraca favorecendo a anestesia local em vez da anestesia geral em cenários eletivos, com base na potencial redução no tempo do procedimento, internações na UTI e permanência hospitalar pós-operatória.[3][114][115][116]​ O ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico IMPROVE detectou uma mortalidade em 30 dias consideravelmente reduzida em pacientes que realizaram reparo endovascular (EVAR) com anestesia local isolada, em comparação com a anestesia geral (RC ajustada de 0.27, 0.1 a 0.7).[110]​ Uma metanálise separada que comparou o modo de anestesia para o reparo endovascular de AAA roto replicou esses achados ou melhorou os desfechos com EVAR com anestesia local.[117]​ No entanto, outra revisão sistemática não mostrou nenhum benefício de mortalidade com a anestesia local, mas demonstrou menor tempo de internação hospitalar.[118] Dados do Registro Vascular Nacional do Reino Unido (9783 pacientes que receberam um EVAR infrarrenal padrão eletivo; anestesia geral, n = 7069; anestesia regional, n = 2347; anestesia local, n = 367) mostraram uma menor taxa de mortalidade em 30 dias após anestesia regional em comparação à anestesia geral.[119] O estudo multicêntrico internacional Endurant Stent Graft Natural Selection Global Post-Market Registry (ENGAGE) examinou os desfechos de 1231 pacientes submetidos a EVAR sob anestesia geral (62% dos pacientes), regional (27%) e local (11%).[120]​ O tipo de anestesia não teve influência na mortalidade ou morbidade perioperatória, mas o uso de anestesia local ou regional durante o EVAR pareceu ser benéfico na redução do tempo do procedimento, da necessidade de internação na UTI e da duração da permanência hospitalar pós-operatória.[120]​

associado a – antibioticoterapia perioperatória

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aneurisma da aorta abdominal (AAA) roto
associado a – 

antibioticoterapia perioperatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A antibioticoterapia é indicada para pacientes submetidos a um reparo de emergência de AAA roto para tratamento contra organismos Gram-positivos e Gram-negativos (ou seja, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e bacilos Gram-negativos entéricos), bem como para evitar a infecção do enxerto.

O tratamento com antibióticos de amplo espectro é adaptado ao quadro clínico do paciente e culturas, e de acordo com os protocolos locais.

Considerar – tratamento das causas infecciosas/inflamatórias

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aneurisma da aorta abdominal (AAA) roto
Considerar – 

tratamento das causas infecciosas/inflamatórias

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando o paciente estiver estável e o reparo cirúrgico urgente para a ruptura tiver sido priorizado, a etiologia infecciosa ou inflamatória deve ser abordada.

Se houver suspeita de aneurisma infeccioso no paciente, o diagnóstico precoce e o tratamento imediato são essenciais para aprimorar os desfechos.[3]​ Muitas vezes, o desbridamento extensivo é necessário durante o reparo cirúrgico urgente nesses pacientes. Há alto risco de complicações infecciosas secundárias, e uma cirurgia adicional pode ser necessária para novas lesões infecciosas. Culturas intraoperatórias devem ser realizadas para orientar de maneira precisa a antibioticoterapia subsequente; no entanto, muitas vezes são administrados antibióticos empíricos, pois hemoculturas periféricas e culturas de amostras cirúrgicas são negativas em uma grande proporção de pacientes.[5]​ A antibioticoterapia prolongada (de 4-6 semanas de duração até a vida toda) pode ser indicada, dependendo do patógeno específico, do tipo de reparo operatório e do estado imunológico do paciente​[3][5]​​​

A aortite inflamatória (causada, por exemplo, por arterite de Takayasu ou arterite de células gigantes) é tratada com corticosteroide em altas doses e cirurgia.​[5][205]​

aneurisma da aorta abdominal (AAA) sintomático não roto

1ª linha – reparo cirúrgico urgente

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aneurisma da aorta abdominal (AAA) sintomático não roto
1ª linha – 

reparo cirúrgico urgente

Em pacientes com aneurisma da aorta sintomático, o reparo urgente é indicado independente do diâmetro.[5][78]​​[127]​​​​ O desenvolvimento de dor nova ou o agravamento da dor pode sinalizar expansão do aneurisma e ruptura iminente. É melhor, portanto, tratar com urgência o aneurisma sintomático não roto.[76] Em algumas circunstâncias, a intervenção pode ser protelada por várias horas para otimizar as condições e garantir o sucesso do reparo; estes pacientes devem ser monitorados de perto na unidade de terapia intensiva.[76]

O reparo endovascular do aneurisma (EVAR) é cada vez mais usado no tratamento de pacientes com AAA sintomático.[128][129] Em estudos observacionais, as taxas de mortalidade a curto prazo por todas as causas não diferiu entre o reparo endovascular e aberto do AAA sintomático.[128][129][130]

associado a – redução do risco cardiovascular pré-operatório

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aneurisma da aorta abdominal (AAA) sintomático não roto
associado a – 

redução do risco cardiovascular pré-operatório

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O controle dos fatores de risco cardiovascular modificáveis no pré-operatório melhora a sobrevida de longo prazo após o reparo do AAA.[196]

O treinamento pré-operatório reduziu as complicações cardíacas pós-cirúrgicas em um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) com pacientes submetidos a reparo de AAA aberto ou endovascular, embora uma revisão Cochrane e uma revisão sistemática separada de pré-reabilitação (exercícios) antes da cirurgia de AAA não tenham mostrado nenhum benefício em relação ao desfecho.[197][198][199]​​ Embora a prática de exercícios pré-operatórios possa ser benéfica para pacientes submetidos ao reparo de AAA, são necessárias investigações adicionais com ECRCs antes que possa ser recomendada mais amplamente.[200]

O uso de estatina perioperatória desacelera o crescimento do aneurisma, reduz o risco de ruptura e diminui a mortalidade por reparo de AAA ou AAA roto.[5]​ A administração de estatinas deve ser iniciada pelo menos 1 mês antes da cirurgia, para reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular, e deve ser mantida indefinidamente.[3][141]

Pacientes com AAAs apresentam aumento do risco de eventos cardiovasculares adversos importantes. As evidências são limitadas, mas, na ausência de contraindicações, os pacientes com AAA devem receber terapia antiagregante plaquetária única (aspirina ou clopidogrel).[5][142]​​​​ Isso deve ser mantido durante o período perioperatório.[3]

Deve-se controlar a hipertensão para reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular.[3][5]​​​​​

Não é recomendado o início do uso de betabloqueadores antes do reparo do AAA.[3]​ No entanto, um betabloqueador pode ser mantido se o paciente já estiver tomando-o em uma dose apropriada.[3]​ Grandes estudos em que betabloqueadores foram iniciados alguns dias antes da cirurgia indicaram ausência de benefício, ou mesmo prejuízo, do betabloqueio perioperatório.[201][202][203]

associado a – antibioticoterapia perioperatória

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aneurisma da aorta abdominal (AAA) sintomático não roto
associado a – 

antibioticoterapia perioperatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibioticoterapia perioperatória é administrada. O tratamento com antibióticos de amplo espectro é necessário, de acordo com os protocolos locais.

Considerar – tratamento das causas infecciosas/inflamatórias

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aneurisma da aorta abdominal (AAA) sintomático não roto
Considerar – 

tratamento das causas infecciosas/inflamatórias

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando o paciente estiver estável e o reparo cirúrgico urgente para AAA sintomático tiver sido priorizado, a etiologia infecciosa ou inflamatória deve ser abordada.

Se houver suspeita de aneurisma infeccioso no paciente, o diagnóstico precoce e o tratamento imediato são essenciais para aprimorar os desfechos.[3]​ Muitas vezes, o desbridamento extensivo é necessário durante o reparo cirúrgico urgente nesses pacientes. Há alto risco de complicações infecciosas secundárias, e uma cirurgia adicional pode ser necessária para novas lesões infecciosas. Culturas intraoperatórias devem ser realizadas para orientar de maneira precisa a antibioticoterapia subsequente; no entanto, muitas vezes são administrados antibióticos empíricos, pois hemoculturas periféricas e culturas de amostras cirúrgicas são negativas em uma grande proporção de pacientes.[5]​ A antibioticoterapia prolongada (de 4-6 semanas de duração até a vida toda) pode ser indicada, dependendo do patógeno específico, do tipo de reparo operatório e do estado imunológico do paciente​[3][5]​​​

A aortite inflamatória (causada, por exemplo, por arterite de Takayasu ou arterite de células gigantes) é tratada com corticosteroide em altas doses e cirurgia.​[5][205]​​​

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achado incidental: AAA assintomático pequeno

1ª linha – vigilância

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CONTÍNUA
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achado incidental: AAA assintomático pequeno
1ª linha – 

vigilância

Quando o aneurisma da aorta abdominal (AAA) é detectado como um achado incidental, deve-se dar preferência à vigilância em relação ao reparo até que o risco teórico de ruptura seja superior ao risco estimado de mortalidade operatória.[4]​

A cirurgia aberta precoce para o tratamento de AAAs menores não reduz a mortalidade por todas as causas ou específica do AAA.[4][132]​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Uma revisão sistemática (4 estudos, 3314 participantes) encontrou evidências de alta qualidade para demonstrar que o reparo imediato de aneurisma da aorta abdominal pequeno (4.0 cm a 5.5 cm) não melhorou a sobrevida em longo prazo em comparação com a vigilância (razão de riscos ajustada de 0.88; IC de 95% 0.75 a 1.02, acompanhamento médio de 10 anos).[132] A falta de benefício atribuível à cirurgia imediata foi consistente independentemente da idade do paciente, diâmetro do aneurisma pequeno e se o reparo foi endovascular ou aberto.[132]

O encaminhamento cirúrgico do AAA menor é geralmente reservado para crescimento rápido, ou uma vez que o diâmetro limiar para o reparo do aneurisma é atingido por ultrassonografia repetida.[4]

Entretanto, em pacientes com uma causa genética subjacente ou doenças do tecido conjuntivo, o diâmetro limite para considerar o reparo deve ser individualizado, dependendo das características anatômicas e da genética subjacente (o risco de ruptura é maior em diâmetros aórticos menores em algumas condições, e o reparo cirúrgico é mais desafiador em certas doenças devido a maior fragilidade e anatomia da parede arterial).[3]

associado a – manejo agressivo de risco cardiovascular

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achado incidental: AAA assintomático pequeno
associado a – 

manejo agressivo de risco cardiovascular

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O controle dos fatores de risco cardiovascular modificáveis no pré-operatório melhora a sobrevida de longo prazo após o reparo do AAA.[196]

Os pacientes devem ser incentivados a parar com o tabagismo e receber terapia medicamentosa (terapia de reposição de nicotina, nortriptilina e bupropiona) ou aconselhamento para ajudar, caso seja necessário.[1][5][13][15][22][23][136][137][138]​​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ]

O treinamento pré-operatório reduziu as complicações cardíacas pós-cirúrgicas em um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) com pacientes submetidos a reparo de AAA aberto ou endovascular, embora uma revisão Cochrane e uma revisão sistemática separada de pré-reabilitação (exercícios) antes da cirurgia de AAA não tenham mostrado nenhum benefício em relação ao desfecho.[197][198][199]​​​ Embora a prática de exercícios pré-operatórios possa ser benéfica para pacientes submetidos ao reparo de AAA, são necessárias investigações adicionais com ECRCs antes que possa ser recomendada mais amplamente.[200]

O uso de estatina perioperatória desacelera o crescimento do aneurisma, reduz o risco de ruptura e diminui a mortalidade por reparo de AAA ou AAA roto.[5]​ A administração de estatinas deve ser iniciada pelo menos 1 mês antes da cirurgia, para reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular, e deve ser mantida indefinidamente.[3][141]​​

Pacientes com AAAs apresentam aumento do risco de eventos cardiovasculares adversos importantes. As evidências são limitadas, mas, na ausência de contraindicações, os pacientes com AAA devem receber terapia antiagregante plaquetária única (aspirina ou clopidogrel).[5][142]​​​​ Isso deve ser mantido durante o período perioperatório.[3]​ 

Deve-se controlar a hipertensão para reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular.[3][5]​​​​​​ 

Considerar – tratamento das causas infecciosas/inflamatórias

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achado incidental: AAA assintomático pequeno
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tratamento das causas infecciosas/inflamatórias

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A etiologia infecciosa ou inflamatória deve ser abordada.

Se houver suspeita de aneurisma infeccioso no paciente, o diagnóstico precoce, o tratamento imediato com antibióticos e o reparo cirúrgico urgente são essenciais para aprimorar os desfechos.[3]​ Muitas vezes, o desbridamento extensivo é necessário durante o reparo cirúrgico urgente nesses pacientes. Há alto risco de complicações infecciosas secundárias, e uma cirurgia adicional pode ser necessária para novas lesões infecciosas. Culturas intraoperatórias devem ser realizadas para orientar de maneira precisa a antibioticoterapia subsequente; no entanto, muitas vezes são administrados antibióticos empíricos, pois hemoculturas periféricas e culturas de amostras cirúrgicas são negativas em uma grande proporção de pacientes.[5]​ A antibioticoterapia prolongada (de 4-6 semanas de duração até a vida toda) pode ser indicada, dependendo do patógeno específico, do tipo de reparo operatório e do estado imunológico do paciente​[3][5]​​​

A aortite inflamatória (causada, por exemplo, por arterite de Takayasu ou arterite de células gigantes) é tratada com corticosteroide em altas doses e cirurgia.​[5][205]​

achado incidental: AAA grande assintomático

1ª linha – reparo cirúrgico eletivo

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achado incidental: AAA grande assintomático
1ª linha – 

reparo cirúrgico eletivo

Em geral, o reparo é indicado para os pacientes com aneurisma da aorta abdominal assintomático grande (por exemplo, com um diâmetro superior a 5.5 cm em homens ou 5.0 cm em mulheres nos EUA, embora as decisões de tratamento baseadas no maior tamanho possam diferir em outros países).[78] O reparo de aneurismas ≥5.5 cm oferece uma vantagem de sobrevivência.[1][76][106][107][108]

As decisões quanto ao reparo devem ser individualizadas, tendo em conta a preferência, idade, sexo, fatores de risco perioperatórios e anatômicos de risco do paciente. Deve-se ter cautela ao avaliar a qualidade de vida do paciente, com orientação cuidadosa sobre os riscos da cirurgia e subsequente qualidade de vida. Recomenda-se uma abordagem de tomada de decisão compartilhada, que leve em consideração os riscos e benefícios dos procedimentos.[5]​​[132]​

Dados sugerem que, em pacientes com AAAs extensos (≥5.5 cm) submetidos ao reparo eletivo, o EVAR é equivalente ao reparo aberto em termos de sobrevida global, embora a taxa de intervenções secundárias seja maior para o EVAR.[143][144]​ O EVAR reduz a mortalidade relacionada com o AAA (mas não a sobrevida global a longo prazo) em pacientes com AAA extenso (≥5.5 cm) não elegíveis para o reparo aberto.[145]

Após o reparo, aneurismas da aorta abdominal maiores parecem estar associados a uma pior sobrevida tardia do que aneurismas menores (razão de riscos combinada 1.14 por aumento de 1 cm no diâmetro do aneurisma, IC de 95% 1.09 a 1.18; acompanhamento de 12.0 a 91.2 meses).[146] A associação é mais pronunciada com o EVAR do que com o reparo aberto.

Para pacientes com AAA complexo e risco cirúrgico padrão, a cirurgia por via aberta ou EVAR deve ser considerado com base na aptidão, anatomia e preferência do paciente. Para pacientes com AAA complexo e alto risco cirúrgico, o EVAR com tecnologias fenestradas e ramificadas deve ser considerado como terapia de primeira linha. As endopróteses fenestradas e ramificadas tornaram-se o tratamento de primeira escolha para AAAs complexos na maioria dos centros de alto volume.[3]​ Esses procedimentos são alternativas viáveis ao reparo por via aberta para AAA justarrenal e suprarrenal, ou para aqueles com AAA em que um pescoço curto ou doente impede o reparo convencional.[3]

associado a – redução do risco cardiovascular pré-operatório

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achado incidental: AAA grande assintomático
associado a – 

redução do risco cardiovascular pré-operatório

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O controle dos fatores de risco cardiovascular modificáveis no pré-operatório melhora a sobrevida de longo prazo após o reparo do AAA.[196]

Os pacientes devem ser incentivados a parar com o tabagismo e receber terapia medicamentosa (terapia de reposição de nicotina, nortriptilina e bupropiona) ou aconselhamento para ajudar, caso seja necessário.[1][5][13][15][22][23][136][137][138]​​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ]

O treinamento pré-operatório reduziu as complicações cardíacas pós-cirúrgicas em um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) com pacientes submetidos a reparo de AAA aberto ou endovascular, embora uma revisão Cochrane e uma revisão sistemática separada de pré-reabilitação (exercícios) antes da cirurgia de AAA não tenham mostrado nenhum benefício em relação ao desfecho.[197][198][199]​​​ Embora a prática de exercícios pré-operatórios possa ser benéfica para pacientes submetidos ao reparo de AAA, são necessárias investigações adicionais com ECRCs antes que possa ser recomendada mais amplamente.[200]

O uso de estatina perioperatória desacelera o crescimento do aneurisma, reduz o risco de ruptura e diminui a mortalidade por reparo de AAA ou AAA roto.[5]​ A administração de estatinas deve ser iniciada pelo menos 1 mês antes da cirurgia, para reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular, e deve ser mantida indefinidamente.[3][141]​​

Pacientes com AAAs apresentam aumento do risco de eventos cardiovasculares adversos importantes. As evidências são limitadas, mas, na ausência de contraindicações, os pacientes com AAA devem receber terapia antiagregante plaquetária única (aspirina ou clopidogrel).[5][142]​​​​ Isso deve ser mantido durante o período perioperatório.[3]​ 

Deve-se controlar a hipertensão para reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular.[3][5]​​​​​​

associado a – antibioticoterapia perioperatória

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achado incidental: AAA grande assintomático
associado a – 

antibioticoterapia perioperatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antibioticoterapia perioperatória é administrada. O tratamento com antibióticos de amplo espectro é necessário, de acordo com os protocolos locais.

Considerar – tratamento das causas infecciosas/inflamatórias

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achado incidental: AAA grande assintomático
Considerar – 

tratamento das causas infecciosas/inflamatórias

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A etiologia infecciosa ou inflamatória deve ser abordada.

Se houver suspeita de aneurisma infeccioso no paciente, o diagnóstico precoce, o tratamento imediato com antibióticos e o reparo cirúrgico urgente são essenciais para aprimorar os desfechos.[3]​ Muitas vezes, o desbridamento extensivo é necessário durante o reparo cirúrgico urgente nesses pacientes. Há alto risco de complicações infecciosas secundárias, e uma cirurgia adicional pode ser necessária para novas lesões infecciosas. Culturas intraoperatórias devem ser realizadas para orientar de maneira precisa a antibioticoterapia subsequente; no entanto, muitas vezes são administrados antibióticos empíricos, pois hemoculturas periféricas e culturas de amostras cirúrgicas são negativas em uma grande proporção de pacientes.[5]​ A antibioticoterapia prolongada (de 4-6 semanas de duração até a vida toda) pode ser indicada, dependendo do patógeno específico, do tipo de reparo operatório e do estado imunológico do paciente​[3][5]​​​

A aortite inflamatória (causada, por exemplo, por arterite de Takayasu ou arterite de células gigantes) é tratada com corticosteroide em altas doses e cirurgia.​[5][205]​

vazamento de reparo endovascular que requer tratamento

1ª linha – procedimento corretivo

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vazamento de reparo endovascular que requer tratamento
1ª linha – 

procedimento corretivo

Vazamento (endoleak) é o fluxo de sangue persistente fora do enxerto e dentro do saco do aneurisma.[206][207]​​ Não é uma complicação após o reparo aberto.

A vigilância pós-operatória pode detectar grandes vazamentos (endoleaks) e a expansão do saco aneurismático. O risco após o reparo endovascular do aneurisma (EVAR) é de 24%.[206] Há cinco tipos de vazamento (endoleak).[5]

Tipo I: vazamento no local de afixação (tipo IA na extremidade proximal da endoprótese ou oclusor da ilíaca; tipo IB na extremidade distal); geralmente imediatos, mas podem ocorrer vazamentos tardios.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vazamento (endoleak) do tipo I na anastomose ilíaca esquerda distal (vazamento circulado)University of Michigan, mais especificamente os casos do Dr. Upchurch, representando os Departamentos de Cirurgia vascular e Radiologia [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3db378f5​ Deve-se fazer todo o esforço possível para reparar vazamentos (endoleaks) do tipo I antes de finalizar o procedimento (por exemplo, moldagem por balão da zona de vedação proximal, colocação de um manguito proximal, grampeamento interno, embolização líquida).[208]​ O vazamento (endoleak) persistente do tipo IA pode exigir conversão para reparo por via aberta, desde que o risco cirúrgico seja aceitável.[3][76][209][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Enxerto de endoprótese de extensão implantado para o mesmo vazamento (endoleak) do tipo I (circulado)University of Michigan, mais especificamente os casos do Dr. Upchurch, representando os Departamentos de Cirurgia vascular e Radiologia [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@83cb1ce[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resolução do vazamento (endoleak) tipo I, revertido após extensão implantadaUniversity of Michigan, mais especificamente os casos do Dr. Upchurch, representando os Departamentos de Cirurgia vascular e Radiologia [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@29310d92

Tipo II: vazamento de ramo patente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vazamento (endoleak) tipo II (circundado) descoberto na tomografia computadorizada de seguimentoUniversity of Michigan, mais especificamente os casos do Dr. Upchurch, representando os Departamentos de Cirurgia vascular e Radiologia [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2eb1d471 Pode ocorrer resolução espontânea, embora a persistência possa resultar em crescimento do saco.[210] ​Se um vazamento (endoleak) tipo II ou outra anormalidade preocupante forem observados em TC com contraste 1 mês após o EVAR, recomenda-se imagiologia pós-operatória após 6 meses.[76]​ Aproximadamente 50% dos vazamentos (endoleaks) tipo II são diagnosticados antes de 30 dias de acompanhamento; 40% após 30 dias e 8% são diagnosticados após 12 meses de acompanhamento.[211] O tratamento permanece controverso e é recomendado caso o vazamento persista durante 6 a 12 meses ou se o tamanho do saco aneurismático aumentar de tal forma que as zonas de selamento proximal e/ou distal possam ser comprometidas.[212][213][214][215][216]​​[217] O tratamento de primeira escolha é a embolização com mola transarterial, embora ligadura laparoscópica de ramos colaterais, punção percutânea translombar direta do saco, embolização translombar e embolização transcaval transcateter tenham sido relatados.[207][212][213][214][218][219][220][221][222]​[223][224][225][226]

Tipo III: defeito do enxerto com vazamento através de rasgos no tecido, desconexão do enxerto ou desintegração do tecido.[206][207][227] O reparo é indicado após a descoberta (extensão do enxerto por endoprótese endovascular).[3][76][213][217]​​[228]​​​

Tipo IV: vazamento pelos poros da parede do enxerto.[206][207]​ Esses vazamentos não são comuns com as novas endopróteses e são limitados.[76][213]

Tipo V (endotensão): endotensão é o aumento da pressão dentro do saco após EVAR sem visualização de vazamento (endoleak) em TCs com contraste tardias. É menos comum com os enxertos de nova geração.[76] Não existe um método padrão para medir a endotensão nem há consenso sobre a terapia indicada na ausência de aumento do aneurisma: no entanto, sugere-se o tratamento da endotensão para impedir a ruptura do aneurisma em pacientes selecionados com expansão contínua do aneurisma.[76][207][217]

associado a – redução do risco cardiovascular pré-operatório

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vazamento de reparo endovascular que requer tratamento
associado a – 

redução do risco cardiovascular pré-operatório

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O controle dos fatores de risco cardiovascular modificáveis no pré-operatório melhora a sobrevida de longo prazo após o reparo do AAA.[196]

Os pacientes devem ser incentivados a parar com o tabagismo e receber terapia medicamentosa (terapia de reposição de nicotina, nortriptilina e bupropiona) ou aconselhamento para ajudar, caso seja necessário.[1][5][13][15][22][23][136][137][138]​​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ]

O treinamento pré-operatório reduziu as complicações cardíacas pós-cirúrgicas em um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) com pacientes submetidos a reparo de AAA aberto ou endovascular, embora uma revisão Cochrane e uma revisão sistemática separada de pré-reabilitação (exercícios) antes da cirurgia de AAA não tenham mostrado nenhum benefício em relação ao desfecho.[197][198][199]​​​ Embora a prática de exercícios pré-operatórios possa ser benéfica para pacientes submetidos ao reparo de AAA, são necessárias investigações adicionais com ECRCs antes que possa ser recomendada mais amplamente.[200]

O uso de estatina perioperatória desacelera o crescimento do aneurisma, reduz o risco de ruptura e diminui a mortalidade por reparo de AAA ou AAA roto.[5]​ A administração de estatinas deve ser iniciada pelo menos 1 mês antes da cirurgia, para reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular, e deve ser mantida indefinidamente.[3][141]​​

Pacientes com AAAs apresentam aumento do risco de eventos cardiovasculares adversos importantes. As evidências são limitadas, mas, na ausência de contraindicações, os pacientes com AAA devem receber terapia antiagregante plaquetária única (aspirina ou clopidogrel).[5][142]​​​​ Isso deve ser mantido durante o período perioperatório.[3]​ 

Deve-se controlar a hipertensão para reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular.[3][5]​​​​​​

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