Complicações
As taxas de síndrome compartimental abdominal (SCA) são estimadas em cerca de 20% após o reparo por via aberta ou AAA roto.[3] Uma pequena revisão retrospectiva relatou SCA em 34% dos pacientes após reparo aberto de aneurisma da aorta abdominal roto e 21% após reparo de aneurisma endovascular (EVAR).[264] Um estudo nacional de base populacional (Swedish Vascular Registry) constatou que, após o reparo do aneurisma da aorta abdominal roto, a SCA se desenvolveu em 6.8% após reparo aberto, comparado com 6.9% após EVAR.[265] Uma revisão sistemática de 46 estudos, incluindo 3064 pacientes, mostrou que a SCA afeta, aproximadamente, 9% dos pacientes após EVAR para AAA roto.[266] A SCA está associada a aumentos significativos na mortalidade perioperatória.[266] Todos os pacientes devem ser avaliados para SCA se sua condição não melhorar após EVAR ou reparo cirúrgico por via aberta de AAA roto.[78] Pacientes com síndrome compartimental abdominal após tratamento por via aberta ou endovascular de um AAA roto devem ser tratados com laparotomia descompressiva.[3]
Íleo paralítico foi relatado em 11% dos pacientes, a obstrução intestinal e a colite ocorreram em 1% cada dos pacientes submetidos a reparo aberto.[261][267] Uma revisão relatou uma prevalência de isquemia intestinal clinicamente relevante de aproximadamente 10% após a cirurgia para AAA roto.[268] Se houver suspeita de isquemia colônica em pacientes submetidos a tratamento por via aberta ou endovascular para AAA, a sigmoidoscopia flexível deve ser considerada para confirmar o diagnóstico.[3]
A colite isquêmica que requer colectomia é rara.
Após EVAR e reparo aberto de AAA, há uma incidência significativa de lesão renal aguda (LRA).[269][270][271] No reparo por via aberta, isso parece ser temporário. No entanto, após EVAR, as causas são multifatoriais, e o declínio da função renal é significativamente maior (especialmente com fixação suprarrenal) do que na cirurgia por via aberta.[272][273] A LRA após EVAR está associada a morbidade e mortalidade aumentadas em médio prazo.[269] Uma estratégia para preservar a função renal por meio da redução da dose de contraste de iodo, retirada de medicamentos nefrotóxicos e garantia de hidratação adequada deve ser considerada em pacientes submetidos a EVAR de um AAA complexo.[3] A preservação das grandes artérias renais acessórias (4 mm) também deve ser considerada.[3]As intervenções que, em estudos, demonstraram potencial benefício de reduzir a incidência de LRA após reparo de AAA incluem manitol, suplementação antioxidante, uma abordagem extraperitoneal para reparos por via aberta e peptídeo natriurético atrial humano.[274]
A síndrome pós-implantação é uma complicação mal compreendida do EVAR, que ocorre no início do período pós-operatório e pode durar até 10 dias após o EVAR.[275] Febre, mal-estar e dorsalgia, que podem ser decorrentes da liberação de citocinas, são típicos. Foi relatado que eventos cardiovasculares graves precoces são mais comuns em pacientes que desenvolvem síndrome pós-implantação, embora um estudo tenha relatado que a síndrome pós-implantação não foi associada a um risco com maior significância estatística de eventos cardiovasculares e não teve impacto na mortalidade.[275][276]
As taxas de amputação devido à isquemia de membro foram muito baixas (0.1% em 30 dias) em uma grande série de pacientes (n = 1135) submetidos a reparo por via aberta.[261] Os pacientes com novo episódio ou agravamento de isquemia de membro inferior devem ser avaliados imediatamente para problemas relacionados ao enxerto, como torção ou oclusão do membro.[3]
A isquemia da medula espinhal é rara após EVAR, com uma incidência no registro de colaboradores EUROSTAR de 0.21%.[277] Em uma análise retrospectiva do tratamento endovascular de emergência para aneurisma da aorta abdominal roto, 4 de 35 pacientes (11.5%) desenvolveram isquemia da medula espinhal no pós-operatório.[278] Foi relatada isquemia da medula espinhal tardia (desenvolvimento 2 dias após EVAR).[279] Tempo cirúrgico aumentado, manuseio intravascular e anatomia difícil contribuem para um aumento do risco de isquemia da medula espinhal.[280] O reconhecimento precoce é essencial, com tratamento incluindo drenos espinhais e administração de esteroides. Apenas 25% dos casos se recuperam, com 25% mostrando alguma melhora e 50% sem melhora.[280]
Danos aos nervos autonômicos (presentes na bifurcação aortoilíaca) durante a dissecção no reparo por via aberta, bem como a redução do suprimento de sangue pélvico, podem resultar em impotência e ejaculação retrógrada. O EVAR também pode resultar em disfunção erétil significativa, principalmente devido à oclusão da artéria ilíaca interna (AII). Estudos comparando taxas de disfunção erétil após reparo por via aberta versus EVAR mostraram achados inconsistentes. Uma revisão estimou a incidência de nova disfunção erétil entre 20% e 83% no primeiro ano após o reparo por via aberta (a variação dependeu do tipo de estudo).[281] A incidência estimada de nova disfunção erétil não foi superior a 14.3% após o reparo endovascular (e foi pior após oclusão bilateral do que unilateral da AII). Entretanto, um estudo prospectivo de centro único não encontrou nenhuma diferença estatisticamente significativa na disfunção erétil de novo entre os grupos de reparo por via aberta e EVAR.[282] 27% dos pacientes relataram disfunção erétil antes do reparo por via aberta, aumentando para 53% um ano após a cirurgia. As frequências correspondentes após EVAR foram 43% e 59%, respectivamente.[3][282] Para pacientes tratados para AAA que estão sofrendo de disfunção sexual pós-operatória inicial, o encaminhamento para equipes especializadas deve ser considerado.[3]
Uma série de casos relatou aneurismas para-anastomóticos em 10% dos pacientes após revascularização do miocárdio.[283] A taxa de pseudoaneurisma anastomótico femoral pode chegar a 20% aos 10 anos após a reconstrução aortobifemoral para aneurisma da aorta abdominal.[284] A infecção deve ser considerada como causa subjacente do aneurisma para-anastomótico.[3] A infecção do enxerto pode ser a causa subjacente da formação de aneurisma secundário, principalmente nos primeiros anos após o reparo.[3] Para pacientes com formação de aneurisma para-anastomótico aorto-ilíaco não infeccioso após reparo prévio de AAA, o reparo endovascular deve ser considerado preferencialmente.[3]
A dilatação do colo aórtico ocorreu em 24.6% dos pacientes submetidos a EVAR durante 15 meses a 9 anos de acompanhamento.[184] Um evento clínico composto de vazamento (endoleak), migração e nova intervenção foi significativamente mais comum neste grupo do que naqueles pacientes sem dilatação do colo aórtico.
Pode resultar de infecção durante o implante ou disseminação hematogênica após procedimentos odontológicos ou procedimentos endoscópicos com biópsia. A incidência é baixa: um estudo de coorte retrospectivo descobriu que a taxa de 2 anos de infecção do enxerto foi de 0.19% após o reparo aberto versus 0.16% após EVAR.[285] A remoção cirúrgica do endoenxerto infectado é o tratamento ideal; há uma alta taxa de mortalidade com tratamento clínico isolado.[3][286]
A obstrução ureteral está relacionada com o encarceramento dos ureteres em fibrose perianeurismal inflamatória de etiologia não determinada, em vez de por compressão do aneurisma.[287] Na maioria das vezes, a compressão ureteral está associada a um aneurisma da aorta inflamatório. Aderências retroperitoneais extensas podem resultar em obstrução ureteral em 18% dos pacientes. A veia cava inferior pode ficar comprometida.[288]
Obstrução duodenal é uma consequência da compressão do duodeno no seu curso fixo retroperitoneal entre a aorta com o aneurisma e a artéria mesentérica superior.[287]
A incidência de oclusão de enxerto de membro até 10 anos após o reparo do AAA aberto tem sido relatada como sendo entre 2.6% e 3.0%.[289][290] O risco de oclusão do enxerto é maior com EVAR, com uma incidência relatada de até 7.2% em estudos de acompanhamento.[291] Dobra do enxerto é um fator de risco para a oclusão de enxerto de membro após EVAR.[292]
O risco de vazamento (endoleak) após o EVAR é de 24%.[206] Há cinco tipos de vazamento (endoleak).[5] Vazamentos (endoleaks) tipo II são os mais comuns. Pode ser indicado reparo se for encontrado vazamento (endoleak) tipo I pós-operatório.
O vazamento (endoleak) não é uma complicação após o reparo aberto.
A incidência é de 3% a 29%, afetando mais comumente os dedos (síndrome do dedo azul). A incidência de embolização distal é de 5%, resultando em risco de isquemia dos membros, isquemia digital e mionecrose da panturrilha.[293]
Pacientes com doença do aneurisma têm alta prevalência de hérnias da parede abdominal, e 11% a 37% de chances de apresentarem hérnia incisional pós-operatória após a cirurgia abdominal.[294] O aumento da malha durante o fechamento da incisão para reparo de AAA por via aberta pode ajudar a reduzir a ocorrência de hérnia incisional.[3][294]
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