Hepatite C

Monitoramento durante o tratamento

• Hemograma completo: após 4 semanas de tratamento e conforme clinicamente indicado, principalmente nos pacientes que tomam ribavirina.

• Função renal: após 4 semanas de tratamento e conforme clinicamente indicado.

• Função hepática: pacientes que tomam elbasvir/grazoprevir devem ser monitorados em 8 semanas e novamente em 12 semanas se estiverem recebendo 16 semanas de tratamento. Um aumento ≥10 vezes na atividade da alanina aminotransferase (ALT) a partir da linha basal em qualquer momento durante o tratamento, ou um aumento de menos de 10 vezes a partir da linha basal acompanhado de fraqueza, náuseas, vômitos, icterícia ou bilirrubina significativamente aumentada, fosfatase alcalina ou razão normalizada internacional (INR) deve levar à interrupção da terapia. Elevações assintomáticas na ALT inferiores a 10 vezes a partir da linha basal devem exigir monitoramento rigoroso e repetição do teste a intervalos de 2 semanas. Se os níveis forem persistentemente elevados, a cessação da terapia deve ser considerada.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• Ácido ribonucleico do vírus da hepatite C (RNA-HCV; carga viral do HCV): recomendado por 12 ou mais semanas após a conclusão da terapia para documentar a resposta virológica sustentada (RVS).[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• Hemoglobina: anemia é um efeito adverso comum com ribavirina, e a hemoglobina sérica deve ser monitorada durante o tratamento. Hemoglobina basal e queda na porcentagem de hemoglobina (junto com taxa de filtração glomerular estimada) foram usadas para predizer o risco de anemia em um estudo.[131]Molina-Cuadrado E, Mateo-Carrasco H, Collado A, et al. Anaemia predictors in patients with chronic hepatitis C treated with ribavirin and direct-acting antiviral agents. Eur J Hosp Pharm. 2018 May;25(3):132-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6452397 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31157007?tool=bestpractice.com

• Teste de gravidez: recomendado em intervalos apropriados durante e por 6 meses após a terapia com esquemas contendo ribavirina.

• Nível glicêmico: monitorar para hipoglicemia.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org Monitore rigorosamente em pacientes com diabetes, especialmente durante os primeiros 3 meses de tratamento. A rápida redução da carga viral da hepatite C pode melhorar o metabolismo da glicose, resultando em hipoglicemia sintomática nos pacientes diabéticos. Talvez seja necessário modificar a dose da medicação antidiabética ou trocar a medicação antidiabética do paciente por outra.[132]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Direct-acting antivirals for chronic hepatitis C: risk of hypoglycaemia in patients with diabetes. Dec 2018 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/direct-acting-antivirals-for-chronic-hepatitis-c-risk-of-hypoglycaemia-in-patients-with-diabetes

• INR: o monitoramento para anticoagulação subterapêutica é recomendado para pacientes que recebem varfarina.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• Outros: os pacientes devem ser monitorados durante o tratamento quanto a adesão, efeitos adversos e interações medicamentosas.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

Reativação da hepatite B

• Foram relatados casos de reativação da hepatite B durante ou após a terapia com agentes antivirais de ação direta.[91]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA warns about the risk of hepatitis B reactivating in some patients treated with direct-acting antivirals for hepatitis C. Oct 2016 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-about-risk-hepatitis-b-reactivating-some-patients-treated [113]European Medicines Agency. PRAC warns of risk of hepatitis B re-activation with direct-acting antivirals for hepatitis C. Dec 2016 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/news/prac-warns-risk-hepatitis-b-re-activation-direct-acting-antivirals-hepatitis-c

• Todos os pacientes devem ser avaliados quanto a infecção ativa por hepatite B com teste para antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg), anticorpo contra o antígeno de superfície da hepatite B (anti-HBs) e anticorpo contra o antígeno de núcleo da hepatite B (anti-HBc), antes de iniciarem a terapia com agentes antivirais de ação direta. A vacinação contra hepatite B é recomendada para todos os indivíduos suscetíveis.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• Em pacientes positivos para HBsAg, deve-se obter um teste de DNA para vírus da hepatite B antes do início da terapia. Pacientes que atendem aos critérios para o tratamento da infecção ativa por hepatite B devem iniciar a terapia para hepatite B ao mesmo tempo ou antes de iniciar antivirais de ação direta. Pacientes que não atendem aos critérios de tratamento devem ser: (1) iniciados na terapia antiviral profilática para infecção por hepatite B e continuá-la por até 12 semanas após a conclusão da terapia com antivirais de ação direta; ou (2) monitorados durante e imediatamente após a terapia com antivirais de ação direta (níveis de DNA do vírus da hepatite B) e terapia antiviral para infecção por hepatite B administradas em caso de um aumento do DNA do vírus da hepatite B >10 vezes acima do nível basal ou para >1000 UI/mL naqueles com um nível de DNA do vírus da hepatite B anteriormente não detectável ou não quantificável.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• Em pacientes com teste positivo para anti-HBs ou anti-HBc, a reativação da hepatite B deve ser considerada no caso de elevações inexplicadas das enzimas hepáticas durante (ou após) o tratamento com antivirais de ação direta.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

Monitoramento em pacientes que alcançam uma RVS

• A resposta virológica sustentada (RVS) é definida como vírus RNA-HCV não detectável no soro 12 semanas ou mais depois da conclusão do tratamento, o que está bem correlacionado à ausência em longo prazo do vírus.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• A American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) recomenda o seguinte:[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

  • Exame ultrassonográfico com ou sem alfafetoproteína: para rastreamento para carcinoma hepatocelular em pacientes com cirrose (realizado de acordo com as orientações pertinentes).

  • Endoscopia: para o rastreamento de varizes esofágicas em pacientes com cirrose (realizada de acordo com as orientações relevantes).

  • RNA do HCV (carga viral do HCV): para testar a recorrência ou reinfecção em pacientes com fatores de risco para a infecção vigentes (por exemplo, pessoas que usam drogas injetáveis) ou se for desenvolvida disfunção hepática inexplicada.

  • Pacientes que apresentem testes hepáticos anormais de forma persistente após a RVS devem ser avaliados para outras causas de doença hepática.

• A American Gastroenterological Association recomenda o seguinte em pacientes que alcançaram uma RVS após o tratamento com esquemas de antivirais de ação direta:[103]Jacobson IM, Lim JK, Fried MW. American Gastroenterological Association Institute clinical practice update - expert review: care of patients who have achieved a sustained virologic response after antiviral therapy for chronic hepatitis C infection. Gastroenterology. 2017 May;152(6):1578-87. https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(17)30327-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28344022?tool=bestpractice.com

  • Resposta virológica: confirmar em 48 semanas após o tratamento.

  • Endoscopia: continuar o rastreamento de varizes em todos os pacientes com cirrose. Se não forem identificadas varizes dentro de 2 a 3 anos, não será necessária vigilância adicional em pacientes que não tenham risco de doença hepática progressiva.

  • Exame de ultrassonografia: continuar a vigilância para carcinoma hepatocelular em pacientes com fibrose de estágio 3 ou cirrose hepática indefinidamente. Não é recomendável vigilância para pacientes com estágios iniciais de fibrose.

Monitoramento em pacientes que não alcançam uma RVS

• Pacientes que não alcançam uma RVS (ou seja, devido à falha do tratamento em depurar a infecção ou em manter a depuração da infecção com recidiva após a conclusão do tratamento) têm a possibilidade de apresentar lesão hepática contínua e transmissão com infecção em andamento.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• Hemograma completo, INR e perfil hepático: a cada 6 a 12 meses para avaliar a progressão da doença se os pacientes não forem retratados ou tiverem falha em um segundo ou terceiro ciclos de tratamento.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• Exame de ultrassonografia com ou sem alfafetoproteína: a cada 6 meses em pacientes com cirrose para rastreamento de carcinoma hepatocelular.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• Endoscopia: para o rastreamento de varizes esofágicas em pacientes com cirrose (realizada de acordo com as orientações relevantes).[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• A avaliação para repetição do tratamento é recomendada conforme tratamentos alternativos se tornem disponíveis.

Monitoramento nos pacientes com adesão incompleta

• É comum deixar de tomar doses dos antivirais de ação direta (DAAs). Existem poucos dados para basear as recomendações sobre como manejar os pacientes que tiverem descontinuado os DAAs por vários dias ou semanas. No entanto, se necessário, estão disponíveis recomendações baseadas em pareceres.[66]American Association for the Study of Liver Diseases; Infectious Diseases Society of America. HCV guidance: recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Dec 2023 [internet publication]. https://www.hcvguidelines.org

• Todos os pacientes devem ser questionados sobre os fatores que contribuem para a adesão ou não adesão, e aconselhados sobre a importância da adesão.