Abordagem
A MI pode se desenvolver em pessoas com uma infecção primária pelo vírus Epstein-Barr (EBV), mas isso não é universal e depende da idade da aquisição e de outros fatores do hospedeiro. O diagnóstico é confirmado pela apresentação clássica de febre, faringite e linfadenopatia, juntamente com linfocitose atípica, um teste de aglutinação para anticorpos heterófilos positivo e um teste sorológico positivo para anticorpos específicos para o EBV. Os clínicos gerais têm um papel importante no diagnóstico de MI, pois atendem a grande maioria dos pacientes com doença relacionada à EBV.[33]
História e exame físico
A infecção por EBV pode ser assintomática e causar sintomas leves e inespecíficos ou MI com sintomas e fadiga que duram até 6 meses ou mais.
A MI é caracterizada pela tríade clássica composta de febre, faringite e linfadenopatias. Deve-se suspeitar desse diagnóstico em indivíduos de 10 a 30 anos com esses sintomas. A fadiga/mal-estar também é extremamente comum e ocorre em, aproximadamente, 82% dos pacientes.[34]
Ocorre erupção cutânea em 10% dos adultos, mas pode estar presente em até um terço dos pacientes pediátricos.[34] De maneira geral, aparece nos primeiros dias da doença e dura 1 semana. Pode ser eritematosa, maculopapular ou morbiliforme. Outros sinais incomuns incluem esplenomegalia, mialgia, hepatomegalia e icterícia.[34][35] Adultos mais velhos podem apresentar hepatite ou febre de origem desconhecida.[6][7] A ruptura esplênica tem sido relatada em pacientes com MI na apresentação inicial ou antes do desenvolvimento dos sintomas típicos.[5]
É típico um desenvolvimento gradual da doença, mas em alguns pacientes o início pode ser abrupto. Crianças pequenas podem apresentar sintomas semelhantes aos dos adultos, mas geralmente a infecção é subclínica ou leve, com sintomas inespecíficos. Os sintomas da síndrome de mononucleose não-EBV geralmente são menos pronunciados. O pródromo leve que dura alguns dias e inclui mal-estar, fadiga e, às vezes, febre, evolui para a fase aguda. O quadro clínico da MI em crianças e adultos imunocomprometidos pode ser semelhante à apresentação da doença em pessoas imunocompetentes.
Os sintomas da MI podem remitir dentro de dias ou persistir por até 3 a 4 semanas (até 8 semanas em alguns casos). Ocasionalmente, uma doença bifásica pode ocorrer, com agravamento dos sintomas após uma melhora inicial. A resolução completa de alguns sintomas de MI, como fadiga, pode levar vários meses.
Os pacientes podem apresentar um distúrbio neurológico sem os sinais típicos de MI concomitantes. Em alguns casos, um distúrbio neurológico (por exemplo, paralisia do nervo facial, síndrome de Guillain-Barré, encefalite) pode ser a única manifestação de infecção por EBV em crianças.[8][9] Outras manifestações raras em crianças incluem dacriocistite aguda, obstrução das vias aéreas superiores, pneumonia, miocardite aguda, anemia aplásica, agranulocitose, disfunção renal, ulceração genital, hepatite, colecistite, insuficiência hepática aguda, episódios psicóticos, depressão, alergias, linfoma de Hodgkin, linfoma de Burkitt e outras neoplasias.[10]
Investigações laboratoriais
Inicialmente, solicite um hemograma completo a todos os pacientes. Linfocitose de pelo menos 50% e linfocitose atípica de 10%, ou mais, são característicos do diagnóstico.[36][37] Anemia e reticulocitose indicam o desenvolvimento de anemia hemolítica secundária à infecção por EBV. Anormalidades hematológicas podem estar ausentes em crianças pequenas. Os testes da função hepática podem revelar elevações das transaminases em pacientes com comprometimento hepático.
Solicite um teste de aglutinação, como o Monospot, a todos os pacientes para confirmar o diagnóstico. Um teste positivo demonstra a existência de anticorpos heterófilos e está prontamente disponível na maioria dos laboratórios. Numa avaliação multicêntrica de 6 testes comerciais diferentes para anticorpos heterófilos, as sensibilidades variaram de 81% a 95%, e as especificidades variaram de 98% a 100%.[38] Na prática, esses testes podem ser menos sensíveis na fase inicial da MI em adultos. A taxa de falso-negativos pode chegar a 25% na primeira semana e variar de 5% a 10% nas segunda e terceira semanas da doença.[37][39] Quase 10% dos pacientes adultos com mononucleose infecciosa (MI) terão anticorpo heterófilo persistentemente negativo. O teste também pode ser negativo em crianças com menos de 4 anos de idade.[40] Resultados falso-positivos podem ser observados em pessoas com doenças autoimunes, citomegalovírus, toxoplasmose, rubéola e linfoma, bem como síndrome retroviral aguda decorrente de uma infecção por HIV em estágio inicial.
Solicite testes sorológicos para detecção de anticorpos específicos para o EBV direcionados contra os antígenos virais, como o antígeno do capsídeo viral (ACV) e o antígeno nuclear de EBV (EBNA), a todos os pacientes para confirmar o diagnóstico. Este teste tem sensibilidade e especificidade elevadas e é mais sensível que o teste de anticorpos heterófilos; a sensibilidade de 6 testes comerciais variou de 95% a 99% e a especificidade, de 86% a 100%.[37][38][39] Frequentemente ele é positivo em crianças pequenas com doença assintomática. Os antígenos específicos são importantes para distinguir entre infecção aguda e infecção pregressa. Na maioria dos pacientes, a imunoglobulina M (IgM) anti-ACV é detectável com o início dos sintomas, atinge a intensidade máxima em 2 a 3 semanas e torna-se indetectável em torno de 4 meses. A imunoglobulina G (IgG) anti-ACV atinge a intensidade máxima em 2 a 3 meses e persiste por toda a vida. Os anticorpos para antígenos precoces (AP) aumentam no estágio agudo, deixam de ser detectados em 3 a 4 meses, e podem reaparecer com a reativação da infecção por EBV. Os anticorpos contra AP também são detectáveis em algumas pessoas clinicamente saudáveis. Os anticorpos para EBNA aumentam na fase de resolução e permanecem detectáveis por toda a vida.[40] Esses anticorpos desenvolvem-se após 6 a 8 semanas e podem ser usados para identificar infecção pregressa, ou como evidência para excluir infecção aguda por EBV.[41]
A reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR) tem sensibilidade e especificidade elevadas, mas é dispendiosa e pouco usada na prática clínica. Ela pode ser útil no diagnóstico de infecções por EBV sorologicamente indeterminadas.[42]
Os testes sorológicos são os métodos de escolha para se chegar a uma conclusão diagnóstica inequívoca, enquanto o RT-PCR desempenha um papel menor no diagnóstico.[43]
Se os resultados não confirmarem o EBV como causa dos sintomas, deve-se pesquisar um diagnóstico alternativo.
Exames por imagem
A ultrassonografia do abdome não é uma investigação de rotina, mas pode ajudar a detectar a esplenomegalia quando não está evidente no exame físico. Ela pode ser usada para monitorar o tamanho do baço e para verificar se ele voltou a um tamanho normal antes de permitir que um paciente participe de esportes de contato.
Realize uma tomografia computadorizada do abdome quando houver suspeita de ruptura esplênica.
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