História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os aspectos principais incluem picada de mosquito Aedes, viagem ou residência em uma área endêmica e transmissão vertical durante a gravidez.
história de picadas de mosquito
A exposição a picadas de mosquitos em até 15 dias após o início da doença em uma área endêmica (seja por viagem ou residência) é o principal determinante para adquirir a doença. Há aumento do risco em pessoas com grau mais elevado de exposição a ambientes externos (trabalhadores ou viajantes). As condições socioeconômicas também podem predispor a um risco mais elevado, como viver em uma área sem telas mosquiteiras ou sem ar condicionado, ou residir em um lar com condições intradomiciliares ou peridomiciliares que favoreçam o criadouro dos mosquitos (recipientes com água, acúmulo de lixo).[25]
febre
artralgias/artrite
Artralgia e/ou artrite periférica foram relatadas em 90% dos pacientes.[64]
Embora tenha sido descrito envolvimento monoarticular, a doença geralmente afeta várias articulações, mais comumente as articulações distais, incluindo punhos, tornozelos, pés e mãos. Geralmente, a doença é simétrica. As articulações afetadas podem estar doloridas ou ter sinais proeminentes de inflamação, incluindo edema, calor e rubor. O envolvimento das articulações geralmente ocorre em associação com febre, mas dura mais (em média, 1-3 semanas). Embora as artralgias e as mialgias possam ocorrer com outras infecções arbovirais, a intensidade e a frequência desses sintomas são piores na chikungunya e podem ajudar no diagnóstico diferencial.[65]
Nos casos crônicos, a doença pode se manifestar em períodos intermitentes ou persistentes de monoartrite ou poliartrite. Em alguns casos, os critérios do American College of Rheumatology para artrite reumatoide são preenchidos por pacientes afetados cronicamente pela infecção, incluindo a presença de alterações erosivas nas articulações e fator reumatoide positivo. Às vezes, a doença pode lembrar uma espondiloartropatia soronegativa com entesite (inflamação na área em que os tendões/ligamentos se inserem no osso) e dor dorsolombar.[4][49][50][51][52][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Poliartrite aguda com aspecto de dedos em salsicha durante a fase aguda, e após a resoluçãoDo acervo de Dr Fabrice Simon; usado com permissão [Citation ends].
erupção cutânea e outras manifestações dermatológicas
Em cerca de metade dos casos, é descrito um exantema maculopapular, geralmente associado ao início de febre, mas às vezes ocorrendo após a defervescência. A erupção cutânea apresenta distribuição global, mas afeta com mais frequência os membros, e só ocasionalmente é pruriginosa.
É comum hiperpigmentação da pele, predominantemente na face, e melhora da alteração de cor das lesões preexistentes.
Lesões intertriginosas, perigenitais e perianais bem demarcadas, descamação cutânea, especialmente das palmas das mãos e solas dos pés, e úlceras aftosas orais também são frequentes.
Lesões vesiculobolhosas, lesões purpúreas, lesões em alvo e eritema nodoso são incomuns.
Erupção cutânea morbiliforme, hiperpigmentação e lesões intertriginosas também podem se manifestar na fase crônica da infecção.[49][50][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupção cutânea morbiliforme difusa durante a fase aguda da doençaDo acervo de Dr Fabrice Simon; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hiperemia ou eritrodermia difusa durante a fase aguda da doençaDo acervo de Dr Fabrice Simon; usado com permissão [Citation ends].
Outros fatores diagnósticos
comuns
doença comórbida
Os pacientes com afecções clínicas crônicas, como diabetes mellitus e insuficiências crônicas de órgãos, tendem a ter desfechos piores. Foram relatados casos letais. É provável que isso esteja relacionado à imunidade comprometida.[50]
dorsalgia
com dor neuropática
Alguns pacientes (18.9%) podem apresentar dor neuropática causada por lesões ou disfunção no sistema nervoso.[48]
cefaleia
linfadenopatia
manifestações oculares
Os sintomas oculares mais comuns são fotofobia e dor retro-ocular. O sinal mais comum é inflamação conjuntival durante a doença febril. Hipópio e precipitados corneanos de uveíte aguda são observados ocasionalmente. Uveíte posterior e neurite óptica são raras.[67]
Incomuns
fotofobia
faringite
manifestações gastrointestinais
manifestações neurológicas
Cefaleia e estado mental anormal em associação com meningite ou meningoencefalite são incomuns. Paralisia flácida aguda, encefalomielite desmielinizante aguda, síndrome de Guillain-Barré e perda auditiva sensorineural são muito raras.[66]
manifestações hemorrágicas
Muito raramente causa manifestações hemorrágicas. Gengivorragia, epistaxe, hematêmese e melena foram descritos em um surto que precedeu a epidemia atual.[68]
Fatores de risco
Fortes
Picadas de mosquitos Aedes
Várias espécies de mosquitos Aedes podem transmitir o vírus; no entanto, os vetores mais comuns são Aedes aegypti e Aedes albopictus. Esses mosquitos podem ser identificados pelas listras e pela posição em que permanecem, com o corpo reto.
O A aegypti era o vetor principal antes de 2005. Desde então, o A albopictus (também conhecido como mosquito tigre asiático) passou a ser o vetor mais comum. Isso ocorreu principalmente em virtude de uma mutação única no gene da proteína do envelope E1-A226V, que permitiu que o vírus se adaptasse ao A albopictus, um mosquito com uma distribuição global mais ampla, incluindo áreas na Europa e EUA.[24]
O A aegypti é encontrado comumente em ambientes fechados, com as larvas se reproduzindo em recipientes dentro das casas. O A albopictus é encontrado predominantemente em espaços abertos. Tanto o A aegypti quanto o A albopictus picam agressivamente, atacando durante o dia, com um pico ao entardecer.[25]
viagem/residência em áreas endêmicas
Embora os casos de transmissão local tenham sido relatados nos EUA e na Europa, ainda supõe-se que a maioria dos casos nos países industrializados seja de pessoas que retornam de viagem. Residência ou histórico de viagens recentes para uma área endêmica em até 15 dias antes do início da infecção deve levantar suspeita. Condições habitacionais e sanitárias fora dos países desenvolvidos podem favorecer a exposição a picadas de mosquitos.[31][32]
exposição ao ar livre
Quanto mais tempo se passa em ambientes externos, maior a probabilidade de ser exposto a picadas de mosquitos. Em um estudo com mais de 500 pessoas em uma área endêmica, passar 8 horas ou mais em ambiente externo aumentou o risco de infecção sintomática e assintomática por vírus da chikungunya.[33]
fatores ambientais que favorecem a criação de mosquitos
neonato com mãe infectada
A transmissão vertical parece ocorrer predominantemente no terceiro trimestre e, em particular, próximo ao parto. A taxa de transmissão vertical chegou a 49% das gestantes infectadas após a semana 38, durante o surto na Ilha Reunião. Os neonatos infectados podem ter doença grave, predominantemente encefalopatia, embora a maioria dos neonatos afetados tenha doença leve ou não apresente sintomas.[35]
Fracos
baixo nível educacional
O baixo nível educacional é um marcador de más condições socioeconômicas. Pessoas com baixo nível educacional têm maior probabilidade de ter empregos que exigem maior exposição a ambientes externos. As condições de vida dessas pessoas também podem favorecer a proliferação de mosquitos dentro ou nas proximidades de suas residências. A probabilidade de terem telas mosquiteiras ou ar condicionado também é menor.[33]
idade >40 anos
Alguns estudos sugerem que pessoas com mais de 40 ou 50 anos de idade podem ter risco mais alto de desenvolver doença ou complicações mais graves, presumivelmente por causa das comorbidades associadas.[36]
sexo masculino
Estudos sugerem que homens podem ter risco mais elevado de infecção, presumivelmente por conta da maior probabilidade de exposição ao ar livre.[37]
transfusão sanguínea
Os pacientes virêmicos trazem risco de transmissão caso o sangue seja doado para transfusão. Até agora, esse parece ser um risco teórico e nenhum caso foi relatado.[26]
tipo sanguíneo O positivo
Um único estudo entre 100 famílias mostrou que pessoas com tipo de sangue O positivo são mais suscetíveis à infecção pelo vírus. Os motivos para essa associação não estão claros.[38]
doenças comórbidas (risco de doença mais grave)
Doenças comórbidas não predispõem as pessoas à infecção; no entanto, aquelas afetadas tendem a desenvolver um quadro clínico mais grave.[39]
neonato (risco de doença mais grave)
Ser neonato não predispõe à infecção; no entanto, aqueles afetados tendem a desenvolver quadros clínicos mais graves.[35]
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