Abordagem
A suspeita clínica em um paciente com sintomas sugestivos e possível exposição a picadas do mosquito é essencial para o diagnóstico.
A infecção por chikungunya confirmada requer a presença de sintomas e história de visita ou residência em uma área com transmissão registrada do vírus chikungunya nos últimos 15 dias, e um teste positivo, como:[47]
Cultura viral, para detectar o vírus nos primeiros 3 dias de doença
RT-PCR, para detectar RNA viral nos primeiros 8 dias de doença
Sorologia para detectar IgM e anticorpos neutralizantes que se desenvolvem até o fim da primeira semana após o início da doença.
A infecção pelo vírus chikungunya é uma doença de notificação compulsória nos EUA e em alguns outros países. É importante diferenciar da infecção pelos vírus da dengue e da Zika, pois a apresentação é semelhante, embora a coinfecção seja possível.
Manifestações clínicas
O período de incubação varia entre 1 e 12 dias, mas a maioria dos casos se apresenta 2 a 4 dias após a picada do mosquito. Um histórico de viagens recentes (para uma área endêmica em até 15 dias antes do início da infecção) e perguntas sobre exposição ao ar livre podem oferecer indícios para o diagnóstico.
A apresentação geralmente é abrupta, com febre alta e calafrios. Às vezes, os pacientes não apresentam febre. Nesses casos, em geral relata-se artralgia proeminente.
Artralgias e artrites são muito comuns.[18] Elas tendem a afetar o esqueleto apendicular, em vez do axial. As articulações distais são mais comumente afetadas: tornozelos, punhos, pés e mãos. Geralmente, o envolvimento é poliarticular e simétrico. A dor pode estar associada a rigidez matinal e melhorar com atividades modestas, mas piorar com os movimentos agressivos. A dorsalgia e a cefaleia podem afetar até dois terços dos pacientes. Alguns pacientes podem se apresentar com dor neuropática.[48]
Uma erupção cutânea inespecífica pode ocorrer em até 50% das pessoas afetadas.[18] A erupção cutânea é maculopapular, não pruriginosa e de distribuição global. Descreve-se também eritrodermia difusa. Foram descritas outras apresentações, como lesões vesiculares e purpúreas, mas com menor frequência. Hiperpigmentação centro facial e úlceras nas dobras cutâneas também podem estar presentes, além de úlceras aftosas. O prurido é comum. Edemas facial e dos membros também foram descritos.
Manifestações neurológicas (por exemplo, meningite, meningoencefalite), oculares ou hemorrágicas são incomuns. Pacientes nas extremidades etárias ou com extensa doença comórbida, inclusive condições reumatológicas crônicas, têm maior probabilidade de evoluir com gravidade.[49][50]
A manifestação mais temida da infecção é a artrite crônica, que pode durar anos a fio e ser debilitante. A forma crônica da doença em geral é poliarticular. Os sintomas podem lembrar os da artrite reumatoide (artrite em 3 ou mais articulações, artrite simétrica, artrite das mãos, erosões radiológicas ou até mesmo fator reumatoide positivo) ou espondiloartropatia soronegativa (lombalgia crônica, limitação da mobilidade espinhal lombar, sacroileíte) e, em vários casos, pacientes com infecção crônica podem preencher os critérios do American College of Rheumatology para essas doenças.[4] Em outros casos, pode ocorrer poliartrite indiferenciada. Os sintomas podem ser contínuos ou recidivantes. Muitas vezes, os sintomas afetam de forma considerável a qualidade de vida, evitando atividades normais e trabalho.[51][52] A frequência relativa dessas manifestações é altamente variável, oscilando entre 14% e 87%.[53]
Doenças comórbidas não predispõem as pessoas à infecção; no entanto, aquelas afetadas tendem a desenvolver um quadro clínico mais grave.[39] Os pacientes com afecções clínicas crônicas, como diabetes mellitus e insuficiências orgânicas crônicas, tendem a ter desfechos piores. Foram relatados casos letais.[18][50]
Exames laboratoriais de rotina
Os pacientes podem desenvolver linfopenia, trombocitopenia, transaminite e hipocalcemia. Os exames iniciais podem incluir hemograma completo com diferencial, testes da função hepática, perfil metabólico básico, velocidade de hemossedimentação e proteína C-reativa. No entanto, os resultados dos testes iniciais são inespecíficos e não ajudam a estreitar o diagnóstico diferencial.
Diagnóstico laboratorial confirmatório
O diagnóstico laboratorial geralmente ocorre por detecção de anticorpos séricos; no entanto, detecção de ácido nucleico viral ou culturas também podem ser usadas.[47]
Nos EUA e na Europa, o método mais comum de diagnóstico confirmatório é por detecção de imunoglobulina M (IgM) por ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) ou ensaios de imunofluorescência.[47] Os anticorpos IgM são detectáveis até o fim da primeira semana de doença e desaparecem depois de cerca de 3 meses. A melhor forma de detectar a imunoglobulina G (IgG) é por imunocromatografia. Se a IgG for usada para confirmar o diagnóstico, espera-se que os títulos aumentem quatro vezes entre a doença aguda e a convalescença. Os anticorpos IgG tendem a durar anos. Um resultado positivo para anticorpos IgM deve ser confirmado por testes para anticorpos neutralizantes.[47]
A confiabilidade e a qualidade dos laboratórios envolvidos nos testes sorológicos são considerações importantes. Um estudo mostrou que, entre 30 laboratórios internacionais, somente 6 apresentaram resultados válidos, sendo que vários deles foram incapazes de detectar corretamente anticorpos IgM.[54]
A reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) em tempo real pode detectar o vírus com mais rapidez que as amostras sorológicas (a viremia é muito proeminente quando aparecem os sintomas). O teste é confiável, totalmente automatizado e pode quantificar a carga viral; no entanto, é mais caro e menos comumente disponível. Um ensaio de amplificação circular isotérmica em tempo real (RT-LAMP) é outro método de detecção de ácido nucleico que se provou útil para o diagnóstico rápido. Nos EUA, a Food and Drug Administration emitiu uma Autorização de Uso Emergencial para o ensaio Trioplex RT-PCR. O ensaio permite que os médicos determinem se um paciente está infectado pelo vírus da chikungunya, da Zika ou da dengue em um só exame, em vez de se solicitarem 3 exames independentes, o que permite um diagnóstico mais rápido.[55] A disponibilidade de testes comerciais depende do local; eles só estão disponíveis em laboratórios qualificados, e não estão disponíveis em hospitais dos EUA ou outros ambientes de atenção primária.
O vírus da chikungunya pode ser isolado por inoculação em camundongos ou por inoculação em linhagens celulares de mosquitos ou mamíferos (inclusive células HeLa e Vero); no entanto, esse método exige um laboratório com biossegurança nível 3 e os resultados demoram mais tempo, de forma que não se trata do método de detecção preferido.
Um teste diagnóstico ideal seria altamente específico e sensível, capaz de ser processado à beira do leito sem equipamentos suplementares, barato e rápido. O teste ideal ainda não está disponível.[54][56][57]
Exames adicionais
Em pacientes com meningite ou meningoencefalite, o líquido cefalorraquidiano mostrará achados típicos de comprometimento asséptico das meninges, inclusive pleocitose leve com predominância de células mononucleares, elevação nas proteínas e glicose normal a levemente baixa.
A ressonância nuclear magnética do cérebro pode mostrar hiperintensidade nos lobos temporais e no córtex insular ou hipercaptação periventricular nos casos de encefalite, hipercaptação meníngea nos casos de meningite, várias lesões hiperintensas em T2 e na recuperação de inversão atenuada por fluido (FLAIR) nos casos de encefalomielite desmielinizante aguda.
O eletroencefalograma pode mostrar atividade elétrica generalizada nos casos de encefalopatia.
Estudos de eletromiografia e condução nervosa podem revelar neuropatia axonal motora generalizada nos casos de mielorradiculite.[58][59]
Imagens radiológicas reumatológicas durante a fase aguda da doença não contribuem para o diagnóstico, exceto talvez para descartar outras condições. Em casos crônicos, relatou-se tendinite, derrames articulares, erosões ósseas e edema da medula óssea. As alterações destrutivas lembram a artrite reumatoide.[60][61]
Um exame histológico placentário também pode ser feito na placenta de uma mãe infectada. O procedimento não é feito rotineiramente, pois o diagnóstico tanto na mãe quanto no neonato pode ser feito por sorologia; no entanto, pode ser considerado em casos de neonatos de baixo peso, anomalias congênitas ou natimortos.
Diagnóstico diferencial
É importante fazer a diferenciação entre as infecções por vírus da chikungunya, dengue e Zika, pois todas elas podem produzir sintomas similares, especialmente durante a fase aguda. A Organização Mundial da Saúde criou uma ferramenta que ajuda os médicos a fazerem a diferenciação entre essas três doenças.[62]
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