Sepse em crianças

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

sepse presumida ou confirmada

1ª linha – reconhecimento imediato e manejo das vias aéreas e controle da temperatura

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1ª linha –

reconhecimento imediato e manejo das vias aéreas e controle da temperatura

O tratamento de sepse em crianças exige, inicialmente, o reconhecimento imediato.

As vias aéreas e a respiração devem ser controladas de acordo com algoritmos pediátricos de suporte avançado de vida e ressuscitação.

As vias aéreas do paciente devem ser mantidas o tempo todo; nem todos os pacientes com sepse ou choque séptico precisam de intubação e ventilação. Recomenda-se intubação se for necessário suporte respiratório ou se o paciente apresentar rebaixamento do nível de consciência. A ventilação mecânica diminui a carga de trabalho cardíaca nos pacientes com comprometimento cardiovascular, pois reduz o esforço da respiração e exerce efeitos positivos na função do ventrículo esquerdo.[102]

O médico deve estar preparado para colapso cardiovascular e/ou parada cardíaca durante a indução de anestesia para intubação. A ressuscitação fluídica e o uso de inotrópicos concomitantes devem ser considerados durante a indução anestésica. São recomendados agentes anestésicos com perfil cardiovascular relativamente estável (por exemplo, cetamina com atropina).[95] O etomidato não é atualmente recomendado para anestesia em crianças com choque séptico em virtude de preocupações relativas à supressão adrenal.[6]

Deve-se fornecer oxigênio suplementar, inicialmente em alta concentração, caso haja evidência de instabilidade cardiovascular ou choque.[95] O oxigênio suplementar é uma das intervenções que devem ser usadas no prazo de uma hora após o reconhecimento da suspeita de sepse, de acordo com o protocolo de cuidados Paediatric Sepsis Six.[59] Ele deve ser preferivelmente administrado por meio de uma máscara de oxigênio com reservatório ou uma câmara pressurizada em torno da cabeça ("headbox") em neonatos. Então, o oxigênio deve ser ajustado de acordo com a oximetria de pulso para atingir uma saturação de oxigênio >94% assim que o paciente estiver hemodinamicamente estável. Deve-se ter cuidado em neonatos prematuros ou com suspeita de cardiopatia congênita.

Não há evidências a favor ou contra o uso de antipiréticos em crianças febris com sepse, embora seja razoável e recomendado fornecer terapia antipirética para otimizar o conforto do paciente, reduzir a temperatura corporal extrema e reduzir a demanda metabólica.[6][136] Tanto o paracetamol quanto o ibuprofeno são seguros e eficazes na redução da febre em comparação com o placebo. O uso alternado ou combinado destes é frequentemente usado na prática; no entanto, não há evidências de que a terapia combinada resulte em uma melhora global dos desfechos clínicos e ela pode apresentar aumento do risco para crianças devido a erros de dosagem e desfechos adversos, portanto esses riscos devem ser cuidadosamente considerados.[136]

Opções primárias

cetamina: consulte os protocolos locais para obter orientação sobre a dosagem

atropina: consulte os protocolos locais para obter orientação sobre a dosagem

associado a – acesso intravenoso ou intraósseo (IO) e exames de sangue

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acesso intravenoso ou intraósseo (IO) e exames de sangue

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O acesso intravenoso ou IO deve ser obtido até 5 minutos após a apresentação.[95] Uma amostra de sangue deve ser obtida para exames de sangue básicos, incluindo: hemoculturas, glicemia (a glicemia baixa deve ser tratada) e gasometria arterial, capilar ou venosa. Hemograma completo, lactato sérico e proteína C-reativa também devem ser solicitados para avaliação inicial.

Obter o acesso intravenoso ou IO e solicitar esses exames de sangue são algumas intervenções recomendadas pelo protocolo de cuidados Paediatric Sepsis Six.

associado a – fluidoterapia intravenosa

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associado a –

fluidoterapia intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ocorre uma intensa perda de fluidos do espaço intravascular na sepse, em virtude de extravasamento capilar, que pode persistir por vários dias. A ressuscitação fluídica tem o objetivo de restaurar a frequência cardíaca, a pressão arterial e o tempo de enchimento capilar normais do paciente. Avaliar a necessidade de ressuscitação fluídica é uma das intervenções que devem ser iniciadas no prazo de uma hora após o reconhecimento da suspeita de sepse, de acordo com o protocolo Paediatric Sepsis Six.[59]

A escolha do fluido é tópico de debate, mas menos importante, contanto que o fluido seja isotônico. As diretrizes da Surviving Sepsis Campaign pediátrica recomendam o uso de soluções cristaloides equilibradas/tamponadas (solução de Hartmann ou solução de Ringer lactato), em vez de soro fisiológico ou albumina para ressuscitação inicial. Embora faltem dados pediátricos de alta qualidade, as evidências de estudos observacionais e intervencionistas em adultos favorecem o uso de soluções balanceadas devido ao conteúdo de cloreto no soro fisiológico que induz acidose metabólica hiperclorêmica quando administrado em grandes quantidades.[6] Atualmente, não há evidências suficientes para fazer uma recomendação a favor ou contra o uso de coloides em crianças.[103][104][105] [ ] [Evidência B]

Soluções contendo amido (incluindo hidroxietilamido - HES) não devem ser usadas no tratamento da sepse, pois há evidências que mostram que aumentam o risco de disfunção renal e mortalidade.[108][109][110]

Diante dos riscos graves causados a essas populações de pacientes, o Pharmacovigilance Risk Assessment Committee da European Medicines Agency, em fevereiro de 2022, recomendou suspender as soluções para infusão com HES na Europa.[107] A Surviving Sepsis Campaign não recomenda o uso de amidos para os pacientes com sepse e choque séptico.[111] Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) divulgou alterações em alertas de segurança, em julho de 2021, para as soluções que contêm HES, declarando que os produtos com HES não devem ser usados, a menos que uma alternativa adequada de tratamento não esteja disponível.[106]

A orientação sobre ressuscitação fluídica inicial da Surviving Sepsis Campaign estratifica o manejo hídrico recomendado de acordo com se a criança está ou não sendo tratada em um centro com disponibilidade de cuidados intensivos.[6]

Se houver um centro de cuidados intensivos, administre até 40-60 mL/kg de fluido em bolus (administrado como bolus individuais de 10-20 mL/kg de cada vez) durante a primeira hora, ajustado para marcadores clínicos de débito cardíaco e interrompido se sinais de sobrecarga hídrica se desenvolverem. Se uma criança apresentar evidência de perfusão anormal após 40-60 mL/kg de fluidos, de acordo com a Surviving Sepsis Campaign (ou 20 mL/kg, de acordo com o Sepsis 6 Toolkit), ou antes, se desenvolver sobrecarga hídrica, o tratamento deve ser intensificado para incluir o início de inotrópicos/vasopressores, que normalmente seriam administrados em um ambiente de cuidados intensivos.

Se não houver disponibilidade de cuidados intensivos e a criança for normotensa, os fluidos de manutenção devem ser iniciados sem a administração de fluidos em bolus. Essa recomendação é baseada no ensaio FEAST, no qual o fluido em bolus rápido na primeira hora de ressuscitação, administrado em um ambiente com recursos limitados, aumentou a mortalidade em comparação com apenas os fluidos de manutenção.[112][113]

Se não houver disponibilidade de cuidados intensivos e a criança for hipotensa, recomenda-se a administração de até 40 mL/kg de fluidos em bolus durante a primeira hora, administrados em bolus individuais de 10-20 mL/kg de cada vez e ajustados de acordo com os marcadores clínicos de débito cardíaco. Deve-se suspender a administração caso haja sinais de sobrecarga hídrica (ou seja, aumento do esforço respiratório, crepitações pulmonares, hepatomegalia, ritmo de galope).

Os pacientes podem precisar de grandes volumes de fluido para dar suporte ao seu volume circulante. Não é incomum uma criança com choque séptico receber >100 mL/kg de ressuscitação fluídica nas primeiras 24 horas de internação em virtude da má distribuição de fluidos. No entanto, eles devem sempre ser monitorados rigorosamente quanto a sinais de sobrecarga hídrica. Identificar a sobrecarga hídrica é especialmente difícil em crianças pequenas, nas quais estertores costumam estar ausentes no exame respiratório, mesmo no contexto de edema pulmonar grave. O agravamento do estado respiratório, particularmente aumento da frequência respiratória, evidência radiológica de edema pulmonar ou hepatomegalia nova ou em expansão podem ser os únicos indícios de sobrecarga hídrica em evolução.[6]

A manutenção das necessidades de fluidos varia dependendo do quadro clínico, e deve ser avaliada e ajustada de acordo com as necessidades de cada criança. As necessidades de fluidos são calculadas pela seguinte equação: (4 mL/kg para os primeiros 10 kg) + (2 mL/kg para cada kg entre 11-20 kg) + (1 mL/kg para cada kg >20) = taxa horária. Por exemplo, para calcular a taxa horária de manutenção de fluidos para uma criança pesando 23 kg: (4 mL x 10 kg) + (2 mL x 10 kg) + (1 mL x 3 kg) = taxa horária; 40 mL + 20 mL + 3 mL = 63 mL/hora.

As necessidades de fluidos avaliadas por essa equação são frequentemente superestimadas. A recomendação habitual é restringir os fluidos a 60% a 80% do valor estimado com base na equação, pois crianças com sepse frequentemente apresentam retenção de líquidos decorrente da presença de síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético. Por outro lado, as perdas insensíveis de líquido podem estar aumentadas se a criança tiver febre significativa.

É importante avaliar os fluidos em paralelo à revisão formal regular do estado de hidratação, do equilíbrio hídrico, da função renal e dos níveis séricos de eletrólitos.

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicou uma orientação sobre a sepse e uma orientação sobre fluidoterapia intravenosa em crianças e neonatos hospitalizados.[50][114][Evidência B][Evidência C] As diretrizes do NICE sobre sepse recomendam que idade, perfil de fator de risco e mensuração do lactato de um paciente devem orientar a ressuscitação fluídica.[50]

associado a – administração precoce de antibióticos de amplo espectro parenterais (estratificados por faixa etária, conforme indicado abaixo)

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associado a –

administração precoce de antibióticos de amplo espectro parenterais (estratificados por faixa etária, conforme indicado abaixo)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A administração precoce de antibióticos salva vidas. Iniciar os antibióticos até uma hora após o reconhecimento da suspeita de sepse é uma das intervenções previstas no protocolo de cuidados Paediatric Sepsis Six.[59] As diretrizes da Surviving Sepsis Campaign pediátrica recomendam fortemente que os antibióticos sejam administrados o mais rápido possível, e sempre dentro de 1 hora após o reconhecimento da sepse, se houver sinais de choque séptico.[6]

A Academy of Medical Royal Colleges (AOMRC) emitiu recentemente uma declaração (maio de 2022; retificada em outubro de 2022) recomendando que a avaliação e o tratamento da sepse pediátrica sejam orientados pelo escore do National Paediatric Early Warning Scoring Tool (PEWS).[117] O objetivo é equilibrar a necessidade de antibioticoterapia precoce em relação à nova questão de saúde pública mundial que é a resistência antimicrobiana. Caso a criança pareça hipoativa e tenha uma pontuação >9, continuará recebendo antimicrobianos de amplo espectro na primeira hora (além de uma revisão por um médico experiente e uma investigação para detectar a fonte da infecção). O período se estende para <3 horas para os pacientes com pontuação 5-8, e para <4 horas para os pacientes com pontuação 1-4. Não se trata de uma recomendação para protelar desnecessariamente a administração de antimicrobianos, mas sim para fornecer mais tempo nos protocolos para investigar as potenciais fontes de infecção para orientar a terapia direcionada e evitar o tratamento incorreto de doenças que mimetizam a sepse. Infelizmente, muitos protocolos e métricas de desempenho atuais não diferenciam de maneira adequada a infecção não complicada da sepse, e não permitem um tempo suficiente para que se distingua a sepse das síndromes inflamatórias não infecciosas.[123][124] Isso promove, potencialmente, a administração desnecessária de antibióticos de amplo espectro e contribui para a resistência antimicrobiana, o que representa uma nova ameaça à saúde púbica global.[125]

Deve ser iniciado tratamento com cobertura antibiótica de amplo espectro adequada para os organismos prevalentes para cada faixa etária e área geográfica (consulte exemplos de esquemas de antibioticoterapia empíricos para faixas etárias específicas a seguir). Isso deve ser mudado para um esquema adequado de antibioticoterapia de espectro estreito, uma vez que seja identificado um patógeno causador.[6]

Um especialista em doenças infecciosas deve ser consultado caso haja características incomuns no caso ou para aconselhamento sobre a escolha adequada do agente antimicrobiano e duração do tratamento caso o quadro clínico não esteja melhorando.

associado a – apoio precoce de especialista

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associado a –

apoio precoce de especialista

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Médicos sênior e experientes ou especialistas devem ser envolvidos e consultados precocemente. A avaliação de médicos sênior uma das intervenções que devem ocorrer no prazo de uma hora após o reconhecimento da suspeita de sepse, de acordo com o protocolo de cuidados Paediatric Sepsis Six.[59] Uma revisão sobre morte de crianças no Reino Unido sugeriu que o fator evitável recorrente mais significativo foi a falha em reconhecer e/ou em avaliar a história ou sinais clínicos que indicavam a gravidade da doença.[93][94] Isso ocorreu com mais frequência no instante do primeiro contato entre a criança doente (frequentemente febril) e os serviços de saúde. Em muitos casos, isso causa um atraso crítico no encaminhamento ou tratamento.

Considerar – suporte vasoativo

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Considerar –

suporte vasoativo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Intravenoso periférico ou intraósseo (IO): a administração de vasoativos diluídos por acesso intravenoso periférico é recomendada antes da obtenção do acesso central para não retardar a terapia. O uso precoce de medicamentos vasoativos no choque refratário a fluidos tem mostrado melhorar os desfecho.[95][134]

Adrenalina ou noradrenalina são os agentes vasoativos de primeira linha preferenciais. A dopamina pode ser substituída se adrenalina ou noradrenalina não estiverem prontamente disponíveis.[6]

De acordo com o protocolo de cuidados Pediatric Sepsis Six, deve-se considerar a necessidade de suporte vasoativo precoce se os parâmetros fisiológicos normais não forem restaurados após a administração de ≥20 mL/kg de fluidos (ou ≥10 mL/kg em neonatos). Informe urgentemente a UTIP ou um centro regional nesta fase.[101]

Se o monitoramento hemodinâmico avançado estiver disponível, distinguir choque vasoconstritor ("frio") e choque vasodilatador ("quente") pode ser útil para orientar a terapia.

Intravenoso ou IO central: no choque vasoconstritor (definido como baixo débito cardíaco com alta resistência vascular sistêmica ou baixo débito cardíaco com baixa resistência vascular sistêmica), inotrópicos (como milrinona, dobutamina ou levosimendana) devem ser administrados além da titulação de fluidos e agente vasoativa inicial (adrenalina, noradrenalina ou dopamina).

Via intravenosa central ou IO: no choque vasodilatador (definido como alto débito cardíaco com baixa resistência vascular sistêmica), os agonistas do receptor da vasopressina (vasopressina) devem ser administrados juntamente com a titulação de fluidos e o agente vasoativo inicial (adrenalina, noradrenalina ou dopamina).

O débito cardíaco deve ser monitorado de maneira minuciosa. O uso da ecocardiografia direcionada está se tornando mais disseminado nas unidades de terapia intensiva pediátricas e pode fornecer informações valiosas para diferenciar um choque vasodilatador dos pacientes com baixo débito cardíaco.[135]

Caso um paciente se torne refratário ao vasopressor ou inotrópico ao qual respondeu inicialmente, é necessário fazer uma reavaliação. Pode ser necessário um vasopressor ou inotrópico adicional ou substituto.[6][95]

Opções primárias

adrenalina: 0.1 a 1 micrograma/kg/min em infusão intravenosa inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta

noradrenalina: 0.1 a 1 micrograma/kg/min em infusão intravenosa inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta

Opções secundárias

dopamina: 1-5 microgramas/kg/min em infusão intravenosa inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, faixa de dose habitual 2-20 microgramas/kg/min; tenha cautela ao ajustar a dose em neonatos

Opções terciárias

dobutamina: 0.5 a 1 micrograma/kg/min em infusão intravenosa inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, faixa de dose habitual 2-20 microgramas/kg/min

milrinona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

vasopressina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

levosimendana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – monitoramento do débito cardíaco

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Considerar –

monitoramento do débito cardíaco

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O suporte de terapia intensiva subsequente com terapia guiada por monitoramento hemodinâmico avançado (como débito cardíaco/índice cardíaco, resistência vascular sistêmica ou saturação venosa central de oxigênio [Scvo2]) é recomendado quando disponível, juntamente com a avaliação clínica.[6][95]

Não há dados de ECRCs para dar suporte a alvos hemodinâmicos específicos em crianças; no entanto, os membros do painel de diretrizes pediátricas Surviving Sepsis Campaign relataram o uso de metas de pressão arterial média (PAM) entre o 5º e o 50º percentil ou maiores que o 50º percentil para a idade. Os ECRCs para definir os alvos hemodinâmicos ideais, incluindo PAM, são urgentemente necessários para informar a prática na sepse pediátrica.[6]

Outros meios de monitoramento do débito cardíaco incluem: saturação venosa central de oxigênio (Scvo2), medida por gasometria em uma amostra de sangue da veia cava superior (VCS) por meio de um cateter venoso central permanente; ultrassonografia Doppler transesofágica; monitoração do débito cardíaco por ultrassonografia; monitoramento do débito cardíaco do índice de pulso.

Considerar – manutenção adicional do equilíbrio hídrico

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Considerar –

manutenção adicional do equilíbrio hídrico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes que não conseguem manter um equilíbrio hídrico uniforme naturalmente após a ressuscitação fluídica adequada, pode ser indicada diurese ou terapia renal substitutiva (TRS).[6]

A sobrecarga hídrica é comum em crianças criticamente enfermas com instabilidade hemodinâmica e lesão renal aguda, e é importante monitorar a ocorrência dos sinais clínicos (ou seja, crepitações pulmonares à ausculta, hepatomegalia, >10% de aumento de peso a partir da linha basal).

Administração precoce de diuréticos e TRS contínua devem ser consideradas caso ocorra sobrecarga hídrica. No contexto de lesão renal aguda e sobrecarga hídrica, existem cada vez mais evidências indicando que o uso precoce de TRS e o controle ativo do equilíbrio hídrico melhoram a sobrevida.[115][116]

A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) venoarterial pode ser usada como terapia de resgate em crianças com choque séptico apenas se refratária a todos os outros tratamentos.[6]

Considerar – controle do foco da infecção

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Considerar –

controle do foco da infecção

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando houver a possibilidade de um foco de infecção localizado que provavelmente não será tratado somente com antibióticos, deve-se considerar a instituição de medidas físicas para remover o foco de infecção.

Os princípios de controle de foco são os mesmos para diferentes faixas etárias, embora os aspectos práticos possam ser diferentes, dependendo do foco da infecção.

Exemplos de controle de foco incluem: incisão e drenagem de abscessos ou de coleções de fluidos infectadas; desbridamento de tecidos moles infectados; remoção de corpos estranhos infectados; remoção de cateter urinário em casos de sepse originária do trato urinário; remoção de cateteres venosos centrais percutâneos em caso de infecção da corrente sanguínea associada a cateter venoso central; e laparotomia e ressecção de isquemia intestinal (ou cirurgia para controle de danos) em casos de enterocolite necrosante.

Considerar – transfusão sanguínea

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Considerar –

transfusão sanguínea

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hemoglobina é essencial para o fornecimento de oxigênio aos tecidos e importante no tratamento geral de uma criança com sepse que esteja hemodinamicamente instável (baixo débito cardíaco, baixa pressão arterial média) com fornecimento de oxigênio comprometido. Sugere-se que, nesses pacientes, seja mantida uma concentração de hemoglobina >10 g/dL (hematócrito aproximado de 0.3).

Depois da remissão do choque, pode ser adequado o estabelecimento de um limiar de transfusão mais baixo. Em uma análise de subgrupo do estudo TRIPICU (Transfusion Requirements in the Pediatric Intensive Care Unit), não foram encontradas diferenças significativas quanto a mortalidade, tempo de hospitalização ou insuficiência de órgãos progressiva entre limiares de transfusão restritivos e liberais (hemoglobina <7 g/dL em comparação com <9.5 g/dL, respectivamente) em crianças com sepse hemodinamicamente estável.[141] No entanto, houve um número levemente maior de suspensões temporárias do protocolo e transfusões no grupo restritivo. No estudo TRISS (Transfusion Requirements in Septic Shock), pacientes adultos com choque séptico não demonstraram diferenças significativas na mortalidade em 90 dias, duração do suporte à vida e eventos adversos entre os limiares de transfusão de <7 g/dL e <9 g/dL.[142]

Faltam informações sobre a segurança dos limiares de transfusão restritivos em crianças com instabilidade hemodinâmica, particularmente sobre choque séptico, e o American College of Critical Care Medicine atualmente recomenda transfusão com meta de 10 g/dL para obter sinais de fornecimento de oxigênio adequado (ScvO₂ ≥70%).[95]

Considerar – corticosteroides

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Considerar –

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hidrocortisona intravenosa não é recomendada pelas diretrizes pediátricas da Surviving Sepsis Campaign para tratar crianças com choque séptico se a ressuscitação fluídica e a terapia com vasopressores forem capazes de restaurar a estabilidade hemodinâmica, mas pode ser considerada no choque refratário a fluidos e resistente a inotrópicos. Atualmente, nenhuma investigação de alta qualidade dá suporte ou refuta o uso rotineiro de corticosteroides adjuvantes para choque séptico pediátrico ou disfunção orgânica associada à sepse. As evidências de seu uso costumam ser conflitantes.[6][143] Há evidências para o uso de hidrocortisona em choque refratário a fluidos e resistente a inotrópicos com suspeita ou comprovação de insuficiência adrenal absoluta.[6][144]

sepse neonatal de início precoce (primeiras 72 horas de vida)

associado a – antibioticoterapia empírica

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associado a –

antibioticoterapia empírica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administrar em até 1 hora depois da identificação da sepse.[6][50][111]

Deve cobrir estreptococos do grupo B e bacilos Gram-negativos.

A seleção do esquema é complexa e deve se basear na síndrome clínica, na doença subjacente, em intolerâncias medicamentosas e na suscetibilidade ao patógeno local. Não há evidências suficientes que respaldem a superioridade de nenhum esquema de antibioticoterapia para sepse neonatal de início precoce em relação a outro. São necessários ensaios clínicos randomizados e controlados maiores.[126]

Um exemplo de um esquema de antibioticoterapia empírico adequado é ampicilina associada à gentamicina.[9] O National Institute for Health and Care Excellence recomenda benzilpenicilina associada à gentamicina.[83] Isso deve ser mudado para um esquema adequado de antibioticoterapia de espectro estreito, uma vez que seja identificado um patógeno causador.

É aconselhável revisar a antibioticoterapia diariamente quanto ao efeito clínico e reduzir quando for adequado. Um ciclo de 5 a 7 dias de antibióticos intravenosos seria suficiente na maioria das infecções menos complicadas. Em infecções profundas ou disseminadas, ou em infecções em pacientes imunocomprometidos, podem ser necessários ciclos prolongados de antimicrobianos.

Opções primárias

ampicilina: 100-200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6-12 horas (dependendo da idade e do peso); consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

gentamicina: 4-5 mg/kg por via intravenosa a cada 24-48 horas (dependendo da idade e peso); consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

benzilpenicilina sódica: 25-50 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas (dependendo da idade e peso); consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

gentamicina: 4-5 mg/kg por via intravenosa a cada 24-48 horas (dependendo da idade e peso); consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

Considerar – terapia antiviral

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Considerar –

terapia antiviral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento para o vírus do herpes simples (por exemplo, aciclovir) deve ser considerado na sepse ou se indicado pela história do paciente. A infecção pelo vírus do herpes simples tipo 1 (HSV-1) pode ser adquirida de mães com infecção ativa no momento do parto. A infecção congênita por HSV-1 pode ser grave e devastadora; portanto, o tratamento deve ser iniciado antes que os resultados dos testes estejam disponíveis nesses pacientes.

Opções primárias

aciclovir: 20 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas

Considerar – nistatina

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Considerar –

nistatina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A prática de fornecer profilaxia antifúngica durante a administração de antibioticoterapia varia de uma instituição para outra. Entretanto, os neonatos podem receber nistatina oral para ajudar a prevenir candidíase.[83]

Opções primárias

nistatina: 100,000 unidades (1 mL) por via oral quatro vezes ao dia

Considerar – prostaglandina

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Considerar –

prostaglandina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Choque séptico é difícil de ser diferenciado de outras formas de choque em prematuros e neonatos. Qualquer neonato com idade inferior a 72 horas que apresente sinais de choque cardiogênico (por exemplo, perfusão insuficiente, cianose, sopro cardíaco, hepatomegalia, diferença entre volume de pulso e pressão entre membros superiores e inferiores) deve receber inicialmente uma infusão de prostaglandina (ou seja, alprostadil) sob orientação especializada até que possa ser descartada uma lesão cardíaca ducto-dependente.

O alprostadil pode causar apneia acima de uma dose específica. A dinoprostona é usada em alguns países para manutenção da patência ductal.

Opções primárias

alprostadil: 0.05 a 0.1 micrograma/kg/min em infusão intravenosa inicialmente, ajustar de acordo com a resposta, máximo de 0.4 micrograma/kg/min

Opções secundárias

dinoprostona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

sepse neonatal de início tardio (72 horas de vida a 1 mês)

associado a – antibioticoterapia empírica

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associado a –

antibioticoterapia empírica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administrar em até 1 hora depois da identificação da sepse.[6][50][111]

Deve cobrir estafilococos coagulase-negativos, estreptococos do grupo B e bactérias Gram-negativas.

A seleção do esquema é complexa e deve se basear na síndrome clínica, na doença subjacente, em intolerâncias medicamentosas e na suscetibilidade ao patógeno local. Não há evidências suficientes que respaldem a superioridade de nenhum esquema de antibioticoterapia para sepse neonatal de início tardio em relação a outro. São necessários ensaios clínicos randomizados e controlados maiores.[151]

Exemplos de esquemas de antibioticoterapia empíricos adequados incluem ampicilina associada à gentamicina ou cefotaxima ou vancomicina associada à gentamicina ou cefotaxima. Isso deve ser mudado para um esquema adequado de antibioticoterapia de espectro estreito, uma vez que seja identificado um patógeno causador.

A ampicilina cobre Listeria monocytogenes. A cefotaxima cobre estreptococos do grupo B, Escherichia coli e enterococos. A gentamicina cobre bactérias Gram-negativas. A vancomicina cobre estafilococos coagulase-negativos e pode substituir a ampicilina em infecções hospitalares.

Opções primárias

--E--

gentamicina: 4-5 mg/kg por via intravenosa a cada 24-48 horas (dependendo da idade e peso); consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

cefotaxima: 100-150 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 8-12 horas (dependendo da idade e do peso); consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

vancomicina: 10-15 mg/kg por via intravenosa a cada 8-24 horas (dependendo da idade e peso); consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

--E--

gentamicina: 4-5 mg/kg por via intravenosa a cada 24-48 horas (dependendo da idade e peso); consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

Considerar – tratamento antibiótico para Pseudomonas

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Considerar –

tratamento antibiótico para Pseudomonas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Infecção por Pseudomonas (geralmente hospitalar) é tratada com ceftazidima ou piperacilina/tazobactam em associação com o esquema empírico. Entretanto, alguns médicos podem defender o uso de qualquer um desses antibióticos como monoterapia, pois o espectro de cobertura se sobrepõe ao esquema empírico. Um especialista em doenças infecciosas deve ser consultado.

Opções primárias

ceftazidima: 50 mg/kg por via intravenosa a cada 8-12 horas (dependendo da idade e peso); consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

piperacilina/tazobactam: 75-100 mg/kg por via intravenosa a cada 6-12 horas (dependendo da idade e peso); consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

Mais

Considerar – tratamento antibiótico para anaeróbios/enterocolite necrosante

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Considerar –

tratamento antibiótico para anaeróbios/enterocolite necrosante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento de primeira escolha é metronidazol ou clindamicina em associação com o esquema empírico.

Opções primárias

metronidazol: 7.5 mg/kg por via intravenosa a cada 24-48 horas ou 15 mg/kg por via intravenosa a cada 12-24 horas (dependendo da idade e peso); consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

clindamicina: 5 mg/kg por via intravenosa a cada 6-12 horas (dependendo da idade e peso); consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

Considerar – terapia antifúngica

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Considerar –

terapia antifúngica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes podem necessitar de tratamento prolongado com fluconazol ou anfotericina B lipossomal por via intravenosa se houver suspeita ou confirmação de infecção fúngica invasiva. Deve ser administrado tratamento antifúngico em associação com antibióticos empíricos em lactentes com peso muito baixo ao nascer (ou seja, <1500 g) e em pacientes imunocomprometidos com suspeita de sepse.

Opções primárias

nistatina: 100,000 unidades (1 mL) por via oral quatro vezes ao dia

fluconazol: 6-12 mg/kg por via intravenosa a cada 24-72 horas; consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

anfotericina B lipossomal: 3-5 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas; consulte um especialista para obter orientação adicional quanto à dose

Considerar – terapia antiviral

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Considerar –

terapia antiviral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento para o vírus do herpes simples (por exemplo, aciclovir) deve ser considerado na sepse ou se indicado pela história do paciente ou testes investigativos.[60]

Opções primárias

aciclovir: 20 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas

lactentes e crianças (>1 mês)

associado a – antibioticoterapia empírica

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associado a –

antibioticoterapia empírica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administrar em até 1 hora depois da identificação da sepse.[6][50][111]

Deve cobrir Staphylococcus, Streptococcus, N meningitidis e Haemophilus influenzae.

A seleção do esquema é complexa e deve se basear na síndrome clínica, na doença subjacente, em intolerâncias medicamentosas e na suscetibilidade ao patógeno local.

Para infecções adquiridas na comunidade, uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, cefotaxima e ceftriaxona) é uma opção de primeira linha adequada. Para infecções hospitalares, pode ser usada uma penicilina de largo espectro (por exemplo, piperacilina/tazobactam) ou um carbapenêmico (por exemplo, meropeném). Pode-se considerar uma maior ampliação dessa cobertura (por exemplo, com gentamicina ou vancomicina), dependendo de fatores específicos de cada caso.[127] Isso pode ser mudado para um esquema adequado de antibioticoterapia de espectro estreito, uma vez que seja identificado um patógeno causador. O meropeném fornece cobertura de amplo espectro contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, inclusive Pseudomonas. Em crianças sem comprometimento imunológico e sem alto risco de patógenos multirresistentes, não é recomendado o uso rotineiro de vários antimicrobianos empíricos direcionados contra o mesmo patógeno.[6]

Em pacientes neutropênicos, piperacilina/tazobactam ou meropeném são considerados agentes de primeira linha. O National Institute for Health and Care Excellence dá suporte ao uso de piperacilina/tazobactam como agente de primeira linha com progressão para um carbapenêmico (como meropeném) se houver deterioração clínica (por exemplo, choque).[128]

Opções primárias

cefotaxima: 150-200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas

ceftriaxona: 100 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12-24 horas

piperacilina/tazobactam: 300-400 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas

Mais

meropeném: 60 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 8 horas

Considerar – tratamento antibiótico para bactérias gram-negativas

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Considerar –

tratamento antibiótico para bactérias gram-negativas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Algumas vezes, a gentamicina ou o ciprofloxacino são recomendados em associação com o regime empírico para fornecer uma cobertura adicional para bactérias gram-negativas se necessário;[127] entretanto, deve-se procurar orientação de um especialista local em doenças infecciosas. A resistência ao ciprofloxacino está aumentando em algumas áreas e devem ser considerados problemas de segurança.

Opções primárias

gentamicina: 2.5 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas; ou 5 a 7.5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

Opções secundárias

ciprofloxacino: 20-30 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas

Considerar – tratamento antibiótico para estafilococos coagulase-negativos e/ou Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)

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Considerar –

tratamento antibiótico para estafilococos coagulase-negativos e/ou Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A vancomicina é recomendada em associação com o regime empírico para tratamento dos estafilococos coagulase-negativos e/ou MRSA associados ao cateter vascular. Também é recomendada em pacientes com neutropenia para tratar sepse associada ao cateter, embora esse antibiótico geralmente não seja indicado como terapia de primeira linha, a menos que existam sinais de sepse relacionados ao cateter.[128]

A teicoplanina pode também ser utilizada para essa indicação.

Opções primárias

vancomicina: 15 mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas; a dose de ataque pode ser considerada em crianças gravemente doentes

teicoplanina: 10 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas no total de 3 doses inicialmente, seguidos por 10 mg/kg uma vez ao dia daí em diante

Considerar – tratamento antibiótico para choque tóxico

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Considerar –

tratamento antibiótico para choque tóxico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A clindamicina deve ser usada em associação com o regime empírico para síndromes do choque tóxico induzidas por toxinas com hipotensão refratária.[6]

Opções primárias

clindamicina: 30-40 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas

Considerar – terapia antifúngica

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Considerar –

terapia antifúngica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com neutropenia apresentam alto risco de infecção fúngica invasiva e devem receber cobertura antifúngica adequada com fluconazol ou anfotericina B lipossomal por via intravenosa.

Opções primárias

fluconazol: 6-12 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

anfotericina B lipossomal: 3-5 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

Considerar – terapia antiviral

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Considerar –

terapia antiviral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento para o vírus do herpes simples (por exemplo, aciclovir) deve ser considerado na sepse ou se indicado pela história do paciente ou testes investigativos.[60]

Para pacientes com sepse complicando uma doença semelhante à gripe (influenza) durante a temporada local de gripe (influenza), a terapia antiviral empírica (por exemplo, oseltamivir) deve ser administrada enquanto se aguarda o teste do vírus respiratório.

Opções primárias

aciclovir: lactentes <3 meses de idade: 20 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas; lactentes ≥3 meses de idade: 250-500 mg/metro quadrado de superfície corporal por via intravenosa a cada 8 horas

oseltamivir: crianças com <1 ano de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças com ≥1 ano de idade e peso corporal ≤15 kg: 30 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias; 16-23 kg: 45 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias; 24-40 kg: 60 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias; >40 kg: 75 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

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Sepse em crianças

Algoritmo de tratamento

sepse presumida ou confirmada

reconhecimento imediato e manejo das vias aéreas e controle da temperatura

Opções primárias

acesso intravenoso ou intraósseo (IO) e exames de sangue

fluidoterapia intravenosa

administração precoce de antibióticos de amplo espectro parenterais (estratificados por faixa etária, conforme indicado abaixo)

apoio precoce de especialista

suporte vasoativo

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

monitoramento do débito cardíaco

manutenção adicional do equilíbrio hídrico

controle do foco da infecção

transfusão sanguínea

corticosteroides

antibioticoterapia empírica

Opções primárias

terapia antiviral

Opções primárias

nistatina

Opções primárias

prostaglandina

Opções primárias

Opções secundárias

antibioticoterapia empírica

Opções primárias

tratamento antibiótico para Pseudomonas

Opções primárias

tratamento antibiótico para anaeróbios/enterocolite necrosante

Opções primárias

terapia antifúngica

Opções primárias

terapia antiviral

Opções primárias

antibioticoterapia empírica

Opções primárias

tratamento antibiótico para bactérias gram-negativas

Opções primárias

Opções secundárias

tratamento antibiótico para estafilococos coagulase-negativos e/ou Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)

Opções primárias

tratamento antibiótico para choque tóxico

Opções primárias

terapia antifúngica

Opções primárias

terapia antiviral

Opções primárias