Sepse em crianças

A sepse é a resposta sistêmica à infecção. Portanto, a etiologia primária pode ser atribuída ao patógeno infeccioso e à resposta do hospedeiro. Embora qualquer infecção possa precipitar a sepse, os patógenos mais comuns são bactérias, vírus ou fungos. O tipo de patógeno varia de acordo com vários fatores do hospedeiro, incluindo idade, comorbidade e localização geográfica. Patógenos típicos/importantes por grupo de pacientes estão mostrados abaixo.

Sepse neonatal de início precoce (SIP):[9][20][21][22]

Definida como sepse neonatal ocorrendo nas primeiras 72 horas de vida.
Estreptococos do grupo B e bacilos gram-negativos (especialmente Escherichia coli) são, de longe, os patógenos causadores mais comuns da SIP.
Staphylococcus aureus e estafilococos coagulase-negativos, Haemophilus influenzae e enterococos são responsáveis pela maior parte das etiologias bacterianas restantes na SIP.
A infecção por Listeria monocytogenes é rara, mas tem uma tendência desproporcional de infectar gestantes e seus fetos. Ela pode causar SIP ou sepse neonatal de início tardio.

Sepse neonatal de início tardio (SIT):[10][20][23]

Definida como sepse neonatal ocorrendo depois das primeiras 72 horas até 1 mês de vida.
Estafilococos coagulase-negativos são a causa mais comum de SIT em decorrência da alta incidência de infecção associada ao cateter vascular em pacientes neonatais hospitalizados.
Pode também ser causada pelos mesmos organismos responsáveis pela SIT.

Lactentes e crianças pequenas:[4][14][24]

O Streptococcus pneumoniae ainda é a principal causa de infecção bacteriana grave na infância.
A Neisseria meningitidis ocorre em uma distribuição etária bimodal que afeta crianças pequenas e adolescentes. Ela é menos comum desde o início da vacinação.
S aureus e estreptococos do grupo A podem causar sepse em crianças previamente saudáveis. Notificações acima do normal de escarlatina e doença invasiva por estreptococo do grupo A (iGAS) foram relatadas na Inglaterra na temporada de 2022-2023.[25]
A H influenzae tipo b é uma causa importante de sepse no mundo inteiro, mas é rara em países desenvolvidos em virtude da vacinação.
A Bordetella pertussis, embora rara, pode causar uma doença grave em lactentes mais jovens antes da vacinação primária.
Dados sobre organismos infecciosos específicos em ambientes com poucos recursos são menos consistentes, mas diarreia e pneumonia são as infecções mais comuns (e causas de morte).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fotomicrografia de bactérias da espécie Streptococcus com coloração de GramImagem fornecida pela Public Health Image Library dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA [Citation ends].

Lactentes e crianças hospitalizadas:[26]

A causa da infecção hospitalar dependerá da epidemiologia bacteriana local
Estafilococos coagulase-negativos estão geralmente associados à infecção por cateter vascular
O S aureus resistente à meticilina é menos comum no Reino Unido, em comparação com os EUA
Organismos Gram-negativos tais como espécies de Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, E coli e Acinetobacter.

Asplenia asplênica ou funcional:[27][28]

Sepse por Salmonella, incluindo osteomielite por Salmonella, na doença falciforme
Outros organismos encapsulados (por exemplo, S pneumoniae, H influenzae).

Doenças transmitidas por mosquitos e outras doenças tropicais:[29]

Malária (Plasmodium falciparum), vírus da dengue e Burkholderia pseudomallei (meliodose) são causas importantes de sepse em áreas endêmicas.

Outros organismos:[15]

Patógenos fúngicos (por exemplo, espécies de Candida, espécies de Aspergillus) e virais (por exemplo, influenza, vírus sincicial respiratório, metapneumovírus humano, varicela e vírus do herpes simples) são responsáveis por até 5.3% e 2.9% de sepse em crianças.

A resposta normal do hospedeiro à infecção é um processo inflamatório, com o objetivo de localizar e controlar a infecção. A resposta inflamatória é desencadeada quando células imunes inatas (por exemplo, macrófagos) reconhecem o patógeno invasor. Por exemplo, lipopolissacarídeos de bactérias Gram-negativas são reconhecidos por receptores nas células imunes inatas.[30] Depois de se ligarem a esses locais, as células imunes são ativadas para secretar citocinas pró-inflamatórias, que são responsáveis por recrutar células polimorfonucleares para o local da infecção. Essas células polimorfonucleares também liberam citocinas pró-inflamatórias que causam vasodilatação e permeabilidade vascular (extravasamento capilar).[30] Na resposta normal do hospedeiro, essa resposta pró-inflamatória é regulada e localizada por uma resposta anti-inflamatória simultânea.[30] A sepse ocorre quando essa resposta pró-inflamatória normal do hospedeiro excede suas restrições homeostáticas usuais e se torna um processo generalizado, ocasionando inflamação distante da origem da infecção.

Embora esse modelo de sepse seja intuitivo, os resultados de novas pesquisas sugerem que ele possa ser uma simplificação exagerada. A fisiopatologia pode incluir processos como disfunção do endotélio, morte celular, desarranjo bioenergético e imunoparalisia.

Disfunção endotelial:

O endotélio reveste todo o sistema cardiovascular e é responsável por diversas respostas fisiológicas (por exemplo, controle do tônus vascular e regulação da coagulação) para manter o fluxo sanguíneo e o fornecimento de oxigênio adequados aos órgãos. Alterações e aberrações da função endotelial justificam muitas das manifestações cardiovasculares da sepse.[30] Citocinas inflamatórias e células efetoras (por exemplo, neutrófilos) se combinam e interagem com o endotélio durante a sepse; em seguida, o endotélio ativado resultante executa muitos dos efeitos sistêmicos. Essas alterações incluem extravasamento capilar disseminado (ou seja, aumento da permeabilidade capilar), que, por sua vez, causa edema tecidual e uma redução no volume circulante. Isso pode causar ou exacerbar choque (por hipovolemia) e disfunção de órgãos.[30] O endotélio é responsável por liberar óxido nítrico, um potente vasodilatador. A função do óxido nítrico em indivíduos saudáveis é regular o fluxo sanguíneo regional de acordo com as alterações na demanda. Na sepse, o endotélio ativado e danificado pode liberar grandes quantidades de óxido nítrico sistemicamente, ocasionando vasodilatação disseminada e diminuição na resistência vascular.[31] A coagulação frequentemente é desequilibrada na sepse por conta da ativação das vias de coagulação pelo endotélio ativado.[30] O quadro típico é coagulação intravascular disseminada (ou seja, consumo de plaquetas e coagulação prolongada). A manifestação clínica é uma combinação de disfunção orgânica sistêmica, ocasionada pela coagulação intravascular, e sangramento.
Em associação com os efeitos microcirculatórios da sepse, um efeito direto sobre o coração decorrente de mediadores circulantes pode reduzir o desempenho do miocárdio, contribuindo para diminuição do débito cardíaco e choque.[32]

Morte celular:

A natureza exata da morte celular na sepse é uma área de pesquisas contínuas, e necessita de um delineamento adicional. Em termos gerais, a morte celular na sepse ocorre em virtude de uma combinação de necrose e apoptose. A contribuição exata de cada um desses mecanismos para a morte celular na sepse é discutida.[33]
Têm sido descritas aberrações nos mecanismos apoptóticos em vários tipos de células na sepse. A apoptose tardia em células imunes inatas (por exemplo, neutrófilos e macrófagos) pode ocasionar respostas pró-inflamatórias persistentes. Por outro lado, taxas elevadas de apoptose em linfócitos têm sido descritas em pacientes sépticos, o que pode acarretar imunossupressão adquirida.[33]

Desequilíbrio bioenergético:

A insuficiência de órgãos na sepse não é inteiramente atribuível aos efeitos circulatórios descritos previamente. Outra característica do choque séptico é a insuficiência bioenergética disseminada resultante de um consumo reduzido de oxigênio pelas células. Isso pode ser resultado da inibição direta da função mitocondrial (ou seja, respiração) por mediadores inflamatórios, como óxido nítrico.[34]
A origem dessa resposta é obscura, mas foi proposto que a disfunção mitocondrial e a insuficiência de energia resultante na sepse constituam uma resposta adaptativa.[35]

Imunoparalisia:

Em associação com a resposta pró-inflamatória sistêmica, a resposta do hospedeiro na sepse também inclui uma resposta anti-inflamatória concomitante. Isso é conhecido como síndrome da resposta anti-inflamatória compensatória.[36]
A procedência evolucionária dessa resposta pode ser uma resposta contrarregulatória ou adaptativa para restringir e controlar a resposta pró-inflamatória.[37]
Um suposto efeito da síndrome da resposta anti-inflamatória compensatória é uma modulação do sistema imunológico do hospedeiro, conhecida como imunoparalisia, que pode tornar o hospedeiro mais suscetível a infecções secundárias.[38][39]

Os dados sugerem que existe uma heterogeneidade significativa nas respostas dos hospedeiros. Essa heterogeneidade se aplica ao equilíbrio dos processos pró-inflamatórios e anti-inflamatórios e à natureza das alterações humorais e celulares.[40]

Classificação da sepse neonatal

A sepse neonatal é definida como uma síndrome clínica de sepse e/ou isolamento de um patógeno na corrente sanguínea em um lactente nos primeiros 28 dias de vida. [8] Os sintomas e sinais clínicos são frequentemente menos aparentes ou mais sutis que em crianças mais velhas. A sepse em neonatos é geralmente classificada em termos do momento do início em relação ao nascimento:

Sepse neonatal de início precoce: sepse neonatal que ocorre nas primeiras 72 horas de vida[9]
Sepse neonatal de início tardio: sepse neonatal que ocorre após as primeiras 72 horas de vida.[10]

Classificação por faixa etária

Para fins de uma classificação consistente, as seguintes faixas etárias são utilizadas para referência de intervalos normais de variáveis fisiológicas e valores laboratoriais:[3]

Recém-nascidos: 0 dia a 1 semana
Neonatos: 0 dia a 1 mês
Bebês: 1 mês a <2 anos
Crianças pequenas e em idade pré-escolar: ≥2 anos a <6 anos
Crianças em idade escolar: ≥6 anos a <13 anos
Adolescentes e adultos jovens: ≥13 anos a <18 anos.

Observe que bebês prematuros não são classificados nesse esquema de idade.

Etiologia

Fisiopatologia

Classificação

Classificação da sepse neonatal

Classificação por faixa etária