Abordagem
O reconhecimento precoce da sepse é essencial porque o tratamento precoce (quando há suspeita de sepse, mas ela ainda não foi confirmada) está associado a benefícios significativos de curto e longo prazo no desfecho.[6][50][57]
A detecção pode ser difícil porque o quadro clínico da sepse pode ser sutil e inespecífico. Portanto, um limiar baixo para a suspeita de sepse é importante. O objetivo é identificar aqueles com risco de deterioração para uma possível sepse, antes que ela se desenvolva. Em geral, a sepse deve ser considerada em qualquer criança com suspeita de infecção e sinais de resposta sistêmica, que podem ser indicados por uma alteração nas observações ou no comportamento normal da criança.[24][50] A preocupação dos pais em relação ao comportamento da criança ou ao quadro clínico deve sempre ser levada em consideração como um indicador importante.[50]
Mesmo quando um diagnóstico de sepse parece improvável no momento da apresentação, as informações fornecidas aos pais ou cuidadores devem incluir:[50]
Uma instrução específica para procurar orientações adicionais se os sintomas de alerta aparecerem ou se houver agravamento na condição do paciente
Indicação de quando e como ter acesso a cuidados adicionais ("rede de segurança")
A sepse pode se manifestar inicialmente com sintomas inespecíficos não localizados, como muita indisposição com temperatura normal. Se uma criança manifestar sinais ou sintomas que indicam possível infecção, independente da temperatura, deve-se considerar a presença de sepse.[50] A avaliação inicial inclui a determinação da provável fonte da infecção identificando fatores de risco para sepse (por exemplo, ser muito jovem [<1 ano de idade]; trauma recente, cirurgia ou procedimento invasivo; imunidade debilitada em decorrência de doença ou medicamento; infecção materna durante o período perinatal [por exemplo, presença de estreptococos do grupo B na mãe]; acesso venoso ou cateter; ou algum dano à integridade cutânea [por exemplo, cortes, queimaduras, vesículas ou infecção cutânea]) e identificação de indicadores de preocupação clínica como anormalidades de comportamento, circulação ou respiração.
Embora exames laboratoriais (por exemplo, hemoculturas, biomarcadores) sejam úteis para dar suporte ao diagnóstico, este é feito inicialmente usando critério clínico. Os critérios de diagnóstico provenientes de diretrizes internacionais de consenso são considerados principalmente critérios de pesquisa destinados a facilitar pesquisas significativas. Critérios de pesquisa e critérios clínicos nem sempre coincidem: até um terço dos pacientes com sepse clínica não satisfaz os critérios diagnósticos para pesquisa.[58]
Portanto, como o tempo é crítico na sepse e no choque séptico, quando existe suspeita de sepse com base clínica, geralmente é melhor iniciar as investigações e o tratamento de sepse e continuar até a sepse ter sido descartada.
Características clínicas da sepse
As manifestações típicas variam de acordo com a idade da criança. Enquanto crianças mais velhas podem se apresentar com um foco de infecção, lactentes e neonatos geralmente apresentam sintomas e sinais inespecíficos.
A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) é uma resposta inflamatória generalizada definida pela presença de 2 ou mais dos seguintes critérios (temperatura anormal ou contagem de leucócitos tem de ser um dos critérios):[3]
Temperatura central anormal (<36 °C ou >38.5 °C [<97 °F ou >101 °F])
Frequência cardíaca anormal (>2 desvios padrões acima do normal para a idade ou <10º percentil para a idade se a criança tiver <1 ano de idade)
Frequência respiratória elevada (>2 desvios padrões acima do normal para a idade ou ventilação mecânica para doença pulmonar aguda)
Contagem de leucócitos anormal na circulação sanguínea (acima ou abaixo da faixa normal para a idade ou >10% de leucócitos imaturos)
Embora não estejam incluídos na definição de SRIS, o estado mental alterado (por exemplo, sonolência, irritabilidade, letargia, flacidez, nível de consciência reduzido) ou a perfusão periférica reduzida (por exemplo, tempo de enchimento capilar prolongado) também podem ser sinais de sepse precoce.[59]
Embora os critérios de sepse pediátrica acima ainda sejam usados clinicamente, o consenso de especialistas agora recomenda a adoção do novo Phoenix Sepsis Score em crianças no lugar dos critérios acima para SRIS.[5] Essa mudança ocorre principalmente devido às limitações dos critérios para SRIS, incluindo suas propriedades preditivas precárias e o uso do termo sepse grave, que agora é considerado redundante. Dados de pesquisa também descobriram que a maioria dos pediatras usava o termo sepse para se referir à infecção com disfunção orgânica com risco de vida, o que difere dos critérios anteriores de sepse pediátrica usados nos critérios de SRIS.[5]
É importante observar que o Phoenix Sepsis Score é indicado para o diagnóstico de sepse (ou seja, infecção com disfunção orgânica com risco de vida) e não como uma ferramenta de rastreamento para possível sepse antes que a disfunção orgânica se torne evidente.[5] É altamente recomendável que ferramentas de rastreamento locais para reconhecer os primeiros sinais de sepse continuem sendo utilizadas. Os critérios de Phoenix não foram desenvolvidos para substituir as ferramentas de rastreamento existentes.
Para o diagnóstico de sepse, os critérios de consenso estabelecem que a temperatura central deve passar de 38.5 °C (101 °F).[3] No entanto, um limite menor é necessário em pacientes neutropênicos, nos quais a sepse deve ser considerada se a temperatura central for >38 °C (>100 °F).
Em lactentes jovens, neonatos a termo e prematuros, os sintomas e sinais de sepse frequentemente são vagos e inespecíficos, de forma que um limiar de diagnóstico baixo deve ser adotado. A sepse nessa faixa etária frequentemente se manifesta inicialmente como uma alteração nas tendências normais de observações para essa criança. Por exemplo, um bebê prematuro na unidade de terapia intensiva neonatal pode apresentar episódios de bradicardia de início recente, apneias ou intolerância alimentar como primeiros sinais de sepse. Em crianças mais velhas, vale a pena manter um baixo limiar para diagnóstico de sepse se uma doença aguda ainda não tiver sido explicada por completo.
Em todas as faixas etárias, se a sepse tiver evoluído, o paciente poderá desenvolver sepse ou choque séptico. O choque séptico pode se manifestar em 2 quadros clínicos principais: choque vasoconstritor ("frio") e choque vasodilatador ("quente").
Choque vasoconstritor:
Constitui a manifestação mais comum de sepse adquirida na comunidade em lactentes e crianças pequenas.[12]
A aparência clínica é caracterizada por constrição da vasculatura periférica sistêmica, ocasionando extremidades frias, tempo de enchimento capilar prolongado, aumento da diferença entre a temperatura central e a dos pododáctilos e pulsos fracos.[3]
A pressão arterial geralmente é preservada (ou pode até estar elevada), a menos que o paciente esteja moribundo, mas ele geralmente estará taquicárdico.
O problema subjacente é um baixo débito cardíaco, secundário à contratilidade miocárdica comprometida, ocasionando baixo débito cardíaco e vasoconstrição periférica.
Choque vasodilatador:
A aparência clínica do choque vasodilatador é caracterizada por vasoplegia, em que a resistência vascular sistêmica é baixa, de modo que o tempo de enchimento capilar é muito rápido (enchimento capilar "relâmpago") e os pulsos são geralmente sentidos como sendo cheios ou amplos.
A pressão de pulso está elevada (geralmente em virtude de uma pressão arterial diastólica baixa) e o paciente geralmente está taquicárdico.
Em termos de débito cardíaco, isso frequentemente constitui um estado de débito cardíaco elevado, mas o paciente estará em choque em parte por conta do aumento da circulação (por dilatação da vasculatura sistêmica) além do alcance do débito cardíaco.
O choque vasodilatador é a apresentação mais comum em crianças mais velhas (e em adultos) com sepse e pode ser mais comum na sepse hospitalar.[12]
O uso de sinais clínicos isoladamente para distinguir entre esses estados não é mais recomendado, pois estudos observacionais demonstraram correlação pobre entre as avaliações clínicas e o débito cardíaco, e a resistência vascular sistêmica medida por monitoramento avançado. No entanto, a distinção pode ser útil quando o monitoramento hemodinâmico avançado estiver disponível.[6]
Em ambos os estados de choque, o paciente demonstrará sinais de choque fora do sistema cardiovascular, o mais importante dos quais é a função neurológica comprometida. Ela pode se manifestar como irritabilidade em lactentes e neonatos, apneias em neonatos e prematuros e torpor, obnubilação ou delirium em crianças mais velhas.
Crianças e jovens frequentemente costumam manter a pressão arterial normal mesmo em estágios tardios do choque; portanto, pressão arterial normal não deve descartar a sepse. A hipotensão costuma ser um sinal terminal de choque séptico. Em crianças ≥12 anos de idade, pressão arterial sistólica <90 mmHg ou redução da pressão arterial sistólica >40 mmHg da linha basal é um critério de alto risco de sepse.[50]
A púrpura fulminante é uma erupção cutânea purpúrea disseminada que não desaparece à digitopressão, classicamente observada na meningococcemia, mas que também pode estar associada à sepse por Streptococcus pneumoniae.
A diminuição do débito urinário é comum em crianças agudamente enfermas e frequentemente reflete um grau de desidratação (por diminuição da ingestão, perdas excessivas de líquido ou ambas). Este não é um achado específico da sepse, mas está comumente presente, principalmente se tiver havido uma doença viral prodrômica antes do início da sepse.
Em uma distanciamento dos critérios de SIRS e do escore de determinação da falência orgânica relacionada à sepse recomendado pelas diretrizes do consenso internacional, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda uma abordagem de estratificação do risco para identificar precocemente esses pacientes (incluindo crianças e neonatos) com risco baixo, risco moderado a alto ou alto risco de doença grave ou morte decorrente de sepse, com base nos seguintes critérios:[50]
História (estado mental alterado; habilidade funcional reduzida; imunidade comprometida; ou trauma/cirurgia ou procedimento invasivo recente)
Comportamento (comportamento alterado; diminuição da atividade; sonolência e incapacidade de acordar; ausência de responsividade a estímulos sociais [neonatos e lactentes]; choro fraco em tom agudo ou contínuo [neonatos e lactentes])
Respiratório (apneia; gemência; batimento da asa do nariz; frequência respiratória aumentada; nova necessidade de oxigênio para manter a saturação)
Circulação e hidratação (pressão arterial sistólica reduzida; tempo de enchimento capilar reduzido; frequência cardíaca aumentada; débito urinário reduzido)
Pele (sinais de infecção; pele mosqueada ou pálida; cianose da pele, dos lábios ou da língua; erupções cutâneas que não desaparecem à digitopressão)
Outros (dor nas pernas; mãos ou pés frios).
As diretrizes NICE também fornecem recomendações adicionais para avaliação clínica no hospital e investigações laboratoriais (por exemplo, exame de sangue para gasometria, incluindo medição de glicose e lactato; hemocultura; hemograma completo; proteína C-reativa; urinálise; urocultura; eletrólitos séricos; creatinina sérica; e coagulação) com base no perfil de risco e nos sintomas do paciente.[50]
O NICE também desenvolveu um sistema de codificação de cores com base em sinais clínicos, que ajuda os médicos a avaliar a probabilidade de doença grave em crianças jovens que se apresentam com febre. NICE: traffic light system for identifying risk of serious illness Opens in new window
Hemoculturas
Nenhum exame laboratorial isolado confirmará ou refutará o diagnóstico de sepse, mas muitos podem fornecer suporte ou informações úteis adicionais.
Uma vez que muitos lactentes e crianças pequenas com sepse têm bacteremia primária, a hemocultura é um exame importante.[9][60][61] Deve-se colher hemoculturas o mais rápido possível quando haja suspeita, e idealmente antes da administração de antibióticos; entretanto, em caso de suspeita de sepse, a antibioticoterapia não deve ser adiada enquanto os resultados são aguardados.[6]
A sensibilidade da hemocultura é proporcional ao volume de sangue coletado. Ao se usar um frasco de cultura aeróbia neonatal em neonatos, um volume mínimo de 1 mL de sangue obtido por punção venosa ou um cateter vascular recentemente introduzido (arterial ou venoso) provavelmente é adequado para diagnosticar bacteremia.[9]
Quando são usados frascos de cultura aeróbia padrão, é necessário um volume mínimo de 4 mL para uma cultura negativa válida em 48 horas. Dependendo da preferência da instituição, podem ser colhidas múltiplas culturas, mas é importante evitar demora na administração de antibióticos. Por vezes recomenda-se a realização de dois conjuntos de culturas para incentivar os médicos a realizar a coleta a partir de um acesso venoso de demora (por exemplo, um cateter central) e de um local periférico.
Os resultados da hemocultura devem ser avaliados a cada 12 a 24 horas; a maioria dos resultados positivos será detectável em até 48 horas e muitos serão positivos em até 24 horas.[62]
Outras amostras microbiológicas
O quadro clínico deve orientar o médico a considerar outras amostras microbiológicas. Por exemplo, em neonatos a termo e prematuros com suspeita de meningite, os médicos devem considerar uma punção lombar (para verificar as concentrações de proteína e glicose no líquido cefalorraquidiano [LCR], microscopia com coloração de Gram e cultura bacteriana) quando a criança estiver estável e puder ser submetida com segurança ao procedimento, já que os sinais clínicos de meningismo nessa faixa etária geralmente estão ausentes.[9][46] As diretrizes sobre sepse do NICE recomendam uma punção lombar no caso de suspeita de sepse em lactentes com idade <1 mês e em todos os lactentes com idade de 1 a 3 meses que parecem debilitados ou têm contagem leucocitária <5×10⁹/L ou >15×10⁹/L.[50] A punção lombar geralmente é contraindicada em crianças com sepse até que o paciente esteja estabilizado.
A urinálise (amostra de urina para medição de nitritos, microscopia, coloração de Gram e cultura) deve ser considerada em todos os neonatos com sepse (embora, na primeira semana de vida, uma cultura positiva de urina possa simplesmente refletir uma bacteremia grave). A urinálise deve ser considerada em crianças mais velhas que tenham sintomas sugestivos de infecção do trato urinário.
Outros sintomas e sinais clínicos orientarão o médico para amostras microbiológicas específicas. Por exemplo, a amostra de lavagem broncoalveolar para microscopia e cultura pode ser considerada em uma criança na unidade de terapia intensiva com suspeita de pneumonia associada à ventilação mecânica; pode-se considerar a coleta de sangue para análise de doença meningocócica pela reação em cadeia da polimerase para ajudar a confirmar o diagnóstico em casos clínicos duvidosos de sepse meningocócica; sorologia sérica ou reação em cadeia da polimerase para vírus respiratórios ou oportunistas (por exemplo, adenovírus, citomegalovírus, vírus do herpes simples) pode ser considerada em crianças imunocomprometidas com sepse (por exemplo, crianças neutropênicas recebendo quimioterapia para leucemia). Entretanto, os médicos devem consultar os protocolos locais acerca da coleta e teste de amostras. Considere realizar reação em cadeia da polimerase para vírus do herpes simples (sangue e líquido cefalorraquidiano) se a infecção por herpes simples neonatal for uma possibilidade e busque auxílio de um especialista.[63]
Apesar de uma amostragem microbiológica adequada, é importante lembrar que, em muitas crianças com sepse, o patógeno não será identificado. Isso é conhecido como sepse com cultura negativa.[64]
Os ensaios moleculares têm sido colocados em prática, com a vantagem de oferecer resultados rápidos.[65]
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O Kit PhenoTest™ BC pode identificar 14 espécies de bactérias e 2 espécies de levedura que comumente causam infecções na corrente sanguínea, além de fornecer orientação sobre sensibilidade a antibióticos. O teste compara o DNA do organismo com um banco de dados e usa imagens com lapso de tempo para analisar a resposta do organismo a antibióticos. Ele pode identificar uma hemocultura positiva em 1.5 hora e orientar o tratamento com antibiótico em 6.5 horas. Entretanto, o teste foi associado a resultados falso-positivos.[66] Vários outros métodos de detecção rápida para detecção precoce do patógeno e teste de suscetibilidade antimicrobiana estão em testes clínicos no momento. Tais ensaios podem ter valor significativo nos cuidados personalizados de pacientes com sepse presumida em um futuro próximo.
Biomarcadores para disfunção de órgãos
Além do diagnóstico e monitoramento de sepse, os biomarcadores também são úteis para diagnóstico e monitoramento dos efeitos específicos da sepse sobre os órgãos. As seguintes investigações laboratoriais devem ser solicitadas em crianças com suspeita de sepse:
Gasometria: embora a gasometria arterial das crianças raramente seja medida no pronto-socorro, costuma-se obter informações clinicamente úteis da gasometria venosa ou capilar. A presença de hipercapnia ou hipoxemia dá suporte a um diagnóstico de disfunção respiratória. Deve ser solicitada oximetria de pulso, pois uma necessidade elevada de fração do oxigênio inspirado é indicativa de insuficiência respiratória relacionada à sepse.
Lactato sérico: um lactato sérico elevado é um marcador de gravidade da doença na sepse. Ele é causado pela estimulação dos adrenorreceptores beta pelas catecolaminas endógenas que causam a suprarregulação da glicólise, levando à produção de uma grande quantidade de piruvato. Essa produção excede a capacidade de uso do ciclo do ácido tricarboxílico , e o excesso de piruvato é transformado em lactato. Normalmente, o lactato está elevado na sepse ou no choque séptico. Em determinadas situações, a lactatemia pode representar uma redução no fornecimento de oxigênio.[67]
Eletrólitos séricos: frequentemente alterados.
Creatinina sérica: a creatinina sérica elevada fornece evidências de lesão renal aguda.[3]
Testes da função hepática (TFHs): bilirrubina elevada e/ou aspartato aminotransferase/alanina aminotransferase elevada indicam disfunção hepática.[3]
Coagulogramas: no contexto de sepse e trombocitopenia, uma razão normalizada internacional (INR) >2, tempo de tromboplastina parcial (TTP) ativada prolongado, nível de fibrinogênio diminuído e dímero D elevado são indicativos de coagulação intravascular disseminada.[3][68]
Hemograma completo: trombocitopenia (e razão normalizada internacional [INR] prolongada) no contexto de sepse são sugestivas de coagulação intravascular disseminada. Contagem de leucócitos anormal para a idade (elevada ou baixa) é um dos critérios de diagnóstico para síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS).
Glicose sérica: hiperglicemia é comum como parte da resposta ao estresse na sepse. No entanto, a hipoglicemia não é incomum em crianças pequenas, devido à baixa ingestão de fluídos.
Biomarcadores inflamatórios
Existe interesse crescente no uso de biomarcadores para o diagnóstico e monitoramento de sepse e choque séptico. Uma questão essencial (particularmente na terapia intensiva) é o problema de distinguir sepse de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) (ou disfunção orgânica) sem infecção, na qual os sinais clínicos podem não ser úteis. Os dois biomarcadores usados com maior frequência para esse objetivo são a proteína C-reativa e a procalcitonina sérica. A procalcitonina sérica mostra o maior potencial nessa área, apresentando maior precisão para o diagnóstico de sepse, em comparação com a proteína C-reativa em neonatos e crianças mais velhas.[69][70][71][72][73][74] Também há evidências de que as tendências de procalcitonina podem ser usadas para reduzir a duração da antibioticoterapia e o tempo de internação hospitalar.[75]
Outros biomarcadores (por exemplo, CD64, interleucina [IL]-6, IL-8, IL-18, espectrometria de massa, expressão de ácido ribonucleico mensageiro [RNAm] específico) são considerados novidades e ainda não são amplamente usados ou validados, embora sejam significativamente promissores no futuro.[76][77][78][79][80]
Exames por imagem
Investigações por exame de imagem específicas serão indicadas de acordo com o quadro clínico, mas bebês e crianças pequenas com dificuldade respiratória no contexto de suspeita de sepse devem ser submetidos a radiografia torácica para avaliar alterações pneumônicas (por exemplo, condensação lobar na broncopneumonia); a tomografia computadorizada (TC) também pode desempenhar um papel importante na avaliação de pacientes com suspeita de sepse; no entanto, o aumento da exposição à radiação ionizante deve ser considerado.[81] Se os sintomas não sugerirem a origem da suspeita de sepse, a radiografia torácica também seria uma investigação inicial apropriada, com consideração de ultrassonografia abdominal ou TC, se apropriado.[81]
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