História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem imunodeficiência, comorbidades e idade precoce (principalmente neonatos). Os fatores de risco em neonatos incluem fatores de risco perinatais para infecção (por exemplo, febre materna, ruptura prolongada das membranas, presença de estreptococos do grupo B na mãe, corioamnionite, sofrimento fetal, baixo índice de Apgar em 5 minutos) e fatores associados a cuidados de saúde (por exemplo, cateteres vasculares de demora).[47][48]
febre ou baixa temperatura corporal
Febre é definida como temperatura corporal elevada acima da variação diária normal (isto é, acima de 37.5 °C [99.5 °F]).[82] Para o diagnóstico de sepse, os critérios de consenso estabelecem que a temperatura central deve passar de 38.5 °C (101 °F).[3] No entanto, um limiar menor é necessário em neonatos e pacientes neutropênicos, nos quais a sepse deve ser considerada se a temperatura central for >38 °C (>100 °F).[83]
Ocasionalmente, crianças com sepse apresentarão uma temperatura central anormalmente baixa (<36 °C [<97 °F]).[3] Embora uma temperatura anormal seja comum (alta ou baixa), ela não deve ser usada como o único preditor de sepse e não deve ser usada para confirmar nem descartar a sepse. Além disso, as transições rápidas de temperatura alta para baixa não devem ser interpretadas erroneamente como um sinal de melhora.
taquipneia
A definição da taquipneia e taquicardia em crianças de várias faixas etárias sempre foi um desafio. Não há definições uniformes de taquicardia e taquipneia, e elas se sobrepõem entre diferentes idades. Uma frequência respiratória elevada (geralmente 2 desvios padrão acima da norma padronizada por idade) é uma característica comum da sepse.[3][84] Pode-se observar apneia, gemência ou batimento da asa do nariz em neonatos e lactentes.[83] O diagnóstico clínico deve ter precedência sobre qualquer classificação ou parâmetros formais em situações de emergência.
taquicardia
A taquicardia (geralmente 2 desvios padrão acima da frequência cardíaca normal padronizada por idade) é uma característica comum da sepse.[3][84]
É particularmente sugestiva de sepse se a taquicardia não remitir depois da resolução da febre (por exemplo, depois de receber antipiréticos). No entanto, a taquicardia pode ser o resultado de fatores de confundimento (por exemplo, dor, desconforto ou lesão cardíaca).
bradicardia (neonatos e lactentes)
Lactentes (<1 ano) e neonatos com sepse podem apresentar bradicardia (frequência cardíaca <10º percentil para a idade).[3] O diagnóstico clínico deve ter precedência sobre qualquer classificação ou parâmetros formais em situações de emergência.
estado mental ou comportamento alterados
Na sepse ou no choque séptico, a diminuição do fornecimento de oxigênio cerebral pode ocasionar alteração do nível de consciência, manifestando-se como um espectro de diminuição da consciência (por exemplo, torpor, obnubilação, delirium, letargia, hipotonia).[3] Estado mental ou comportamento alterados em neonatos e lactentes jovens pode manifestar-se na forma de irritabilidade, ausência de responsividade a estímulos sociais, dificuldade de manuseio ou apneias.
Choro fraco em tom agudo ou contínuo em neonatos e lactentes é um critério de alto risco para suspeita de sepse.[50]
Frequentemente melhora transitoriamente com ressuscitação fluídica inicial.
perfusão periférica deficiente
A maioria dos bebês e crianças pequenas com choque séptico adquirido na comunidade tipicamente apresentam choque vasoconstritor ("frio") (extremidades frias, tempo de enchimento capilar prolongado, aumento da diferença entre a temperatura central e a dos pododáctilos e pulsos fracos).[3]
alteração no padrão usual de atividade ou alimentação em um neonato
Os sinais e sintomas clínicos de sepse em neonatos frequentemente são vagos e inespecíficos.
Qualquer alteração nas tendências normais dos sinais vitais e atividades de um paciente neonatal deve alertar o médico para uma possível sepse.
As características típicas incluem instabilidade de temperatura, intolerância alimentar de início recente, distensão abdominal, apneias e episódios de bradicardia.[83]
fraldas secas/débito urinário diminuído
A diminuição do débito urinário é comum em crianças agudamente enfermas e frequentemente reflete um grau de desidratação (por diminuição da ingestão, perdas excessivas de líquido ou ambas). Este não é um achado específico da sepse, mas está comumente presente, principalmente se tiver havido uma doença viral prodrômica antes do início da sepse.
medicina pediátrica e hebiátrica, aspecto acinzentado, cianose
Sinais de insuficiência circulatória
baixa saturação de oxigênio
Sinal de insuficiência circulatória
Incomuns
vasoplegia
Os médicos necessitam de um alto índice de suspeita para detectar crianças mais velhas e crianças com choque séptico associado a cuidados de saúde, que podem apresentar choque vasodilatador ("quente") (vasoplegia com enchimento capilar "relâmpago", extremidades quentes e pulsos amplos).
erupção cutânea purpúrea que não desaparece à digitopressão
A púrpura fulminante é uma erupção cutânea purpúrea disseminada que não desaparece à digitopressão, classicamente observada na meningococcemia, mas que também pode estar associada à sepse por Streptococcus pneumoniae.
Outros fatores diagnósticos
Incomuns
hipotensão
Crianças e jovens frequentemente costumam manter a pressão arterial normal mesmo em estágios tardios do choque; portanto, pressão arterial normal não deve descartar a sepse. A hipotensão costuma ser um sinal terminal de choque séptico.
A hipotensão nas crianças é determinada por padrões específicos para cada idade. Em crianças ≥12 anos de idade, uma pressão arterial sistólica <90 mmHg ou uma redução da pressão arterial sistólica >40 mmHg da linha basal é um critério de alto risco para sepse.[50]
sinais e sintomas focais específicos que refletem a patologia subjacente
Certos sinais e sintomas podem indicar ao médico a origem da infecção. Crianças mais jovens e neonatos tendem a não apresentar foco de infecção, enquanto crianças mais velhas podem demonstrar um foco clínico (por exemplo, broncopneumonia ou meningite).
Fatores de risco
Fortes
imunodeficiência
Uma grande variedade de causas de imunodeficiência tem sido descrita em crianças, inclusive malignidade, medicamentos imunossupressores (por exemplo, corticosteroides, quimioterapia e condicionamento para transplante de células-tronco hematológicas), imunodeficiências primárias (por exemplo, imunodeficiência combinada grave), imunodeficiências adquiridas (por exemplo, HIV) e desnutrição.[41] A história natural e o grau de suscetibilidade à sepse variam entre essas doenças, mas todas representam aumento do risco de sepse.
Os médicos devem estar alertas quanto à possibilidade de uma imunodeficiência subjacente se os pacientes apresentarem infecções graves, prolongadas, incomuns ou recorrentes.
A localização e o tipo de infecção também podem fornecer pistas para a categoria da imunodeficiência. Por exemplo, infecção recorrente por organismos encapsulados, como a espécie Neisseria, é sugestiva de deficiência do complemento; por outro lado, a falha na depuração de vacinas de vírus vivos ou uma infecção fúngica grave de início precoce (como Candida) é característica de imunodeficiência combinada grave.
comorbidades
A incidência de sepse é mais elevada em crianças com comorbidades (definidas como qualquer quadro clínico cuja duração razoavelmente esperada possa ser de pelo menos 12 meses, a menos que ocorra óbito, e que envolva vários diferentes sistemas de órgãos ou um sistema de órgãos de forma grave o suficiente para exigir cuidados pediátricos especializados), em comparação com a incidência em crianças saudáveis.[42]
Em um grande estudo epidemiológico de aproximadamente 10,000 casos de "sepse grave", aproximadamente a metade deles apresentou uma comorbidade subjacente[14] e as taxas de mortalidade foram significativamente mais elevadas nesse grupo de crianças.
Compreendemos intuitivamente a associação da sepse com comorbidades, pois muitas comorbidades exercem um efeito direto ou indireto sobre a defesa do hospedeiro (por exemplo, neutropenia em pacientes com câncer recebendo quimioterapia, reflexos de tosse e proteção respiratória insuficientes em uma criança com doença neuromuscular grave).
Vale ressaltar que as taxas de doenças crônicas nas populações pediátricas no mundo desenvolvido estão crescendo ano após ano.[43]
idade mais precoce (principalmente neonatos)
Em geral, o risco de sepse em crianças diminui com o avanço da idade. Dados de 1995 mostraram que a incidência de "sepse grave" em lactentes (<1 ano de idade) foi cerca de 10 vezes maior que a incidência em crianças de todas as idades combinadas (5.16 casos por 1000 habitantes por ano em comparação com 0.56 caso por 1000 habitantes por ano). A taxa elevada de sepse em lactentes foi decorrente principalmente da alta incidência de casos de "sepse grave" neonatal.[14]
A incidência mais elevada de sepse nessa faixa etária se deve a múltiplos fatores, incluindo a imaturidade da imunidade celular e humoral, a integridade deficiente de barreiras naturais, como as superfícies das mucosas.[45]
O aumento do risco de sepse em neonatos é exacerbado pela prematuridade. Em comparação com bebês a termo, todos os bebês prematuros apresentam risco mais elevado de sepse, inclusive sepse nosocomial.[45] O risco aumenta com o grau de prematuridade,[46] e o peso muito baixo ao nascer representa um risco significativo.[15]
fatores de risco perinatais de infecção (neonatos)
Os seguintes fatores de risco relacionados ao nascimento estão associados a um aumento do risco de sepse neonatal:[47][48] fatores maternos como febre materna, ruptura prolongada das membranas (>18 horas), presença de estreptococos do grupo B na mãe e corioamnionite; os fatores fetais abrangem sofrimento fetal e pontuação baixa no índice de Apgar em 5 minutos (ou seja, ≤6).
fatores associados aos cuidados de saúde (neonatos)
Bebês prematuros na unidade de terapia intensiva (UTI) estão expostos a um risco mais elevado de sepse de início tardio devido a várias intervenções associadas aos cuidados de saúde, muitas das quais rompem barreiras naturais (por exemplo, cateteres vasculares de demora). As mais significativas dessas intervenções são nutrição parenteral, ventilação mecânica, acesso venoso central crônico e o uso de cateteres vasculares (arteriais, venosos centrais ou periféricos).[49]
cirurgia recente ou outros procedimentos invasivos
O risco de sepse é alto em crianças após cirurgia ou outros procedimentos invasivos.[50]
integridade cutânea prejudicada
O risco de sepse é maior em crianças com algum dano à integridade cutânea (por exemplo, cortes, queimaduras, vesículas ou infecção cutânea).[50]
Fracos
sexo masculino
A incidência de sepse é significativamente mais elevada em meninos que em meninas. Esse efeito é observado mais intensamente em crianças muito pequenas, particularmente abaixo de 1 ano de idade (lactentes), sendo a incidência de "sepse grave" em lactentes do sexo masculino 1.3 vez mais elevada que em lactentes do sexo feminino.[14]
Os motivos para essa diferença entre os sexos não são claros, mas o fenômeno é consistente com estudos prévios que demonstraram desfechos clínicos piores mais amplos para o sexo masculino em bebês prematuros.[44]
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