Abordagem
Uma abordagem multidisciplinar dos cuidados clínicos e cirúrgicos, bem como a coordenação dos serviços, é mais benéfica. São necessários cuidados obstétricos completos durante o período pré-natal. O envolvimento e o acompanhamento rigoroso de especialistas neurocirúrgicos, urológicos e ortopédicos é essencial a infância.
Pré-natal
A maioria dos fetos afetados por espinha bífida podem ser levados a termo. No entanto, os cuidados pré-natais são mais bem administrados por uma equipe obstétrica que pode oferecer ultrassonografia fetal seriada para monitorar a hidrocefalia, já que o parto prematuro poderá ser indicado caso a hidrocefalia seja grave.
As opções relativas a interrupção da gestação, cirurgia fetal e parto devem ser discutidas entre os pais/cuidadores e o obstetra.[61]
As taxas de interrupção eletiva variam de acordo com os subgrupos culturais, com taxas mais altas na Europa (52%) que nos EUA (30% a 48%).[15][93][95]
Cirurgia fetal
A opção de cirurgia fetal deve ser discutida.[61][96] Essa cirurgia é realizada entre as semanas 19 e 25 da gestação e deve ser feita por uma equipe experiente em cirurgia materno-fetal somente após uma análise cuidadosa.[82][96][97] Em 2011, o Management of Myelomeningocele Study (MOMS), um ensaio randomizado prospectivo sobre a eficácia e a segurança do reparo pré-natal versus o reparo pós-parto da mielomeningocele, registrou taxas mais baixas de colocação de derivação (40% versus 82%) e de herniação do rombencéfalo (64% versus 96%) a 12 meses, além de melhor deambulação a 30 meses, entre lactentes que haviam sido submetidos a fechamento pré-natal.[82] No entanto, 13% dos bebês submetidos a cirurgias antenatais nasceram antes de 30 semanas de gestação. Os lactentes do grupo da cirurgia pré-natal também foram submetidos a mais procedimentos para síndrome da medula espinhal presa tardia. Além disso, mais de um terço das mulheres tinham evidência de adelgaçamento uterino ou uma área de deiscência no parto. Não ocorreram mortes maternas. A taxa de mortalidade perinatal foi semelhante (2%) nos dois grupos cirúrgicos. Um estudo de acompanhamento constatou que a cirurgia pré-natal em fetos com ventrículos maiores que 15 mm não melhorou os desfechos de hidrocefalia pós-parto que exigiram colocação de derivação.[94] Sabe-se muito pouco sobre o efeito da cirurgia pré-natal na função intestinal e vesical. Um estudo de acompanhamento de 30 meses documentou que a cirurgia pré-natal não reduziu significativamente a necessidade de cateterismo intermitente limpo, mas estava associada com menos trabeculação vesical e colo vesical aberto.[98]
O ensaio MOMS foi realizado em 3 centros renomados de cirurgia fetal por cirurgiões altamente qualificados e experientes. Mulheres com índice de massa corporal de 35 ou mais foram excluídas de participação, e somente lactentes com mielomeningocele sacral e lombar foram incluídos. Como os centros de cirurgia fetal não são padronizados e a obesidade é comum entre mulheres grávidas de fetos com mielomeningocele, os resultados desse importante estudo ainda não podem ser generalizados como uma recomendação de padrão de tratamento. Atualmente, há evidências insuficientes para recomendar conclusões firmes sobre os benefícios e prejuízos do reparo pré-natal como uma intervenção para fetos com espinha bífida. Evidências atuais são limitadas pelo pequeno número de gestações incluídas no único ensaio clínico randomizado já realizado.[96][99] Portanto, a cirurgia materno-fetal para correção de mielomeningocele deve ser oferecida apenas a pacientes cuidadosamente selecionadas em centros com altos níveis de especialização e recursos.[96]
Parto cesáreo
A opção de parto por cesariana deve ser reavaliada. Embora realizado frequentemente, as famílias devem ser conscientizadas de que não há estudos definitivos que mostrem que esse tipo de parto melhore o desfecho para um bebê com malformações fetais graves.[100] No entanto, se o reparo cirúrgico da mielomeningocele pré-natal tiver sido realizado, o parto cesáreo precoce, em até 37 semanas, inclusive, é recomendado por causa do risco de ruptura da cicatriz da histerotomia durante o trabalho de parto.[61]
Discuta o diagnóstico e o prognóstico com os pais/cuidadores
Estudos mostraram que os obstetras podem dar informações incompletas ou imprecisas em relação ao diagnóstico e ao prognóstico.[101] Portanto, também é recomendável consultar um conselheiro genético, o diretor médico do centro regional de espinha bífida (ou um pediatra especialista em espinha bífida) e um neurocirurgião pediátrico antes do parto para discutir o diagnóstico, o prognóstico e o plano de tratamento no momento do parto.
O conselheiro genético analisa a disponibilidade de amniocentese e o risco de trissomia do 13, trissomia do 18 e outras doenças genéticas raras, como a síndrome de deleção 22q.
O diretor médico do centro de espinha bífida (ou um pediatra especialista em espinha bífida) fornece aos pais uma compreensão realista da variedade de serviços e suportes disponíveis para a família após o nascimento do bebê. Além disso, o diretor médico pode dar uma visão geral do tratamento inicial na unidade de terapia intensiva neonatal.
O neurocirurgião discute o reparo da condição e a abordagem de manejo da hidrocefalia.
Neonato ou lactente
Manejo neurocirúrgico
O reparo neurocirúrgico do defeito é considerado a base do tratamento de espinha bífida aberta. A espinha bífida fechada geralmente não exige nenhuma cirurgia imediata. Os neonatos nascidos em hospitais afastados devem ser transferidos para tratamento neurocirúrgico logo após o parto, com a lesão coberta com gaze embebida em solução salina (tanto no caso de meningocele como de mielomeningocele) e com cobertura antibiótica intravenosa iniciada, semelhante aos casos de meningite neonatal, para evitar infecção. O fechamento da lesão é tipicamente realizado no prazo de 1 a 3 dias após o parto.[82]
Neonatos com hidrocefalia grave são submetidos à colocação concomitante de uma derivação ventriculoperitoneal. Os pacientes que têm ventriculomegalia leve a moderada são monitorados rigorosamente quanto a sinais de hidrocefalia, como rápido crescimento da cabeça, fontanela abaulada, sinal do sol poente nos olhos, baixa aceitação alimentar, vômitos, irritabilidade ou letargia, apneia e vazamento de líquido cefalorraquidiano no local de reparo da condição. Uma derivação subgaleal pode ser colocada como medida temporária em bebês prematuros, podendo-se evitar a necessidade de uma derivação permanente em alguns pacientes. Estudos ultrassonográficos seriados da cabeça são úteis para monitorar a espessura do manto cortical. Se a hidrocefalia estiver estável e o bebê for assintomático, exames de ultrassonografia seriada do crânio deverão ser realizados por até 5 meses para fins de monitoramento, desde que a espessura do manto cortical tenha, pelo menos, 3.5 cm. É improvável que a hidrocefalia evolua depois dos 9 meses de idade. No passado, a maioria dos bebês nascidos com mielomeningocele (80% a 90%) acabavam sendo submetidos à colocação da derivação. Nos últimos anos, os neurocirurgiões têm sido mais cautelosos quanto a submeter os pacientes a uma dependência da derivação por toda a vida. As taxas de colocação de derivações agora baixaram para 60% em alguns centros. A terceiroventriculostomia é uma opção de tratamento nos países em desenvolvimento, onde o acesso ao acompanhamento pode ser problemático.[102][103] Esse procedimento consiste em criar uma abertura na base do terceiro ventrículo, que se torna a alternativa para a passagem bloqueada do quarto ventrículo e não exige a colocação de uma derivação. Devido às possíveis complicações, como sangramento, ele é um procedimento considerado menos favorável do que a colocação da derivação, embora uma revisão recente tenha mostrado um ano de vida ajustado pela qualidade (AVAQ) semelhante após 1 ano de acompanhamento.[104] Os índices de complicações da terceiroventriculostomia endoscópica estão na ordem de 5% a 6% em curto prazo, e as complicações em longo prazo podem ser menores.[105] Embora existam menos complicações agudas com a cirurgia de derivação, as incidências de revisão e de infecção da derivação são de 43% e 8%, respectivamente, em 2 anos após o implante.[106]
Caso o aumento da pressão intracraniana tenha sido descartado, ou tratado, mas os sintomas persistam, geralmente é feita uma cirurgia de descompressão da malformação de Chiari. Lactentes com sintomas relacionados ao tronco encefálico ao nascer têm mais probabilidade de apresentar malformação do tronco encefálico que compressão.
As noções de que a cirurgia de descompressão da fossa posterior com duraplastia tem uma taxa menor de necessidade de nova operação e de que a cirurgia de descompressão que deixa a dura-máter intacta tem uma taxa menor de complicações relacionadas ao líquido cefalorraquidiano ainda precisam ser fundamentadas por ensaios clínicos.[107]
Muitas vezes esses lactentes precisam ser submetidos a traqueostomia, fundoplicatura de Nissen e colocação de um tubo de gastrostomia devido à grave disfunção oromotora e ao comprometimento das vias aéreas.
Manejo da bexiga
A investigação inicial de um neonato com espinha bífida requer uma pronta avaliação urológica que consiste em história miccional, exame físico, cultura da urina, ureia/creatinina sérica e ultrassonografia renal.
A ultrassonografia renal deve ser realizada 48 horas após o nascimento. Se houver presença de hidronefrose, antibióticos profiláticos deverão ser instituídos e uma cistouretrografia miccional deverá ser realizada.
Nos 2 primeiros meses de vida, a bacteriúria, mesmo se assintomática, deve ser tratada. Isso ocorre porque, como a infecção do trato urinário pode ser difícil de diagnosticar em neonatos, ela pode evoluir rapidamente para sepse e há um risco maior de cicatrização cortical no período neonatal em comparação às faixas etárias avançadas.
O cateterismo intermitente limpo é iniciado antes do fechamento das costas e continuado durante o período pós-operatório para assegurar a manutenção de um reservatório de baixa pressão. A frequência dos cateterismos é então ajustada com base no padrão de micções e na urina residual.
Uma avaliação urodinâmica é realizada após o fechamento das costas. Essa é uma importante ferramenta de rastreamento para identificar crianças com fatores de risco para futura deterioração do trato superior. A presença de distúrbios do desenvolvimento sexual, pressões de armazenamento elevadas (ou seja, >40 cm de água) e hiperatividade do músculo detrusor deve ser tratada agressivamente para evitar perda da função renal. Achados nos estudos urodinâmicos associados a uma bexiga de alto risco (ou seja, pressão do ponto de vazamento >40 cm de água, presença de dissinergia detrusor-esfincteriana e pequena capacidade da bexiga devido à hiper-reflexia do detrusor) são indicações muito fortes para iniciar e/ou continuar o cateterismo intermitente.
No caso de bebês com dissinergia detrusor-esfincteriana no estudo urodinâmico, a oxibutinina pode ser iniciada para efeito anticolinérgico a fim de relaxar a parede da bexiga, reduzir a pressão e proteger o trato urinário superior.[108] Há controvérsias sobre o impacto neurocognitivo da oxibutinina no cérebro em desenvolvimento. Entretanto, o cateterismo intermitente limpo e a terapia anticolinérgica em pacientes com dissinergia detrusor-esfincteriana reduziu significativamente a necessidade de cistoplastia de aumento anos mais tarde.[109] A vesicostomia poderá ser indicada se a bexiga for considerada de alto risco e não houver adesão ao cateterismo intermitente.[110][111]
Frequentemente a vídeo-urodinâmica é incorporada ao estudo urodinâmico inicial para fornecer as mesmas informações da cistouretrografia miccional.
Em longo prazo, conforme o paciente evolui pela primeira infância, infância e adolescência, a vigilância urológica contínua é fundamental para o desenvolvimento de estratégias de continência urinária, prevenção de deterioração do trato superior e rastreamento de medula presa secundária.
Variações na definição de infecção do trato urinário pode contribuir para tratamento excessivo em pacientes com cateterismo intermitente que foram meramente colonizados. Algoritmos para o diagnóstico e manejo de bexiga neurogênica em pacientes com espinha bífida foram desenvolvidos e estão atualmente sendo avaliados pelo Spina Bifida National Registry dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA.[112]
Manejo ortopédico
O pé torto é uma deformidade comum com lesões lombares ou de nível mais alto devido ao desequilíbrio dos músculos que envolvem o pé e o tornozelo. Os tratamentos incluem alongamento, gesso, cirurgia ou uma combinação deles até que o pé e o tornozelo possam ser levados a uma posição de sustentação do peso.[113] O objetivo é conseguir um pé estável o suficiente para servir de apoio para uma órtese tornozelo-pé (OTP) ou um calçado. As OTPs podem ser adaptadas para ajudar a manter a posição do pé durante o crescimento depois que a deformidade de pé torto tiver sido corrigida.
O tratamento de tálus vertical pode incluir fisioterapia para manter a amplitude de movimento (ADM) ou cirurgia, dependendo da gravidade da deformidade e das implicações funcionais para a criança. O gesso seriado e as cirurgias dos tecidos moles são preferíveis aos procedimentos ósseos. O objetivo do tratamento é um pé flexível e plantígrado. Geralmente as OTPs são prescritas quando o bebê começa a ficar de pé.
O tratamento de subluxação ou deslocamento do quadril depende do nível sensitivo e funcional da criança. O tratamento pode incluir alongamento para manter a ADM. As talas de abdução (por exemplo, a tala de Pavlik) e a cirurgia geralmente são reservadas para pacientes com lesões sacrais capazes de deambular ou quando as doenças prejudicam o ato de sentar, a ADM, a troca de fraldas ou o cuidado perineal.[114][115] Crianças com sensibilidade na altura do quadril podem se beneficiar de intervenção cirúrgica para evitar uma artrite dolorosa no futuro.
As contraturas de flexão do quadril e do joelho geralmente são tratadas com fisioterapia, que envolve exercícios passivos de ADM. A cirurgia raramente é indicada no período neonatal ou em lactentes. No futuro, uma liberação anterior será considerada para contraturas de flexão do quadril >30 graus e uma liberação posterior, para contraturas de flexão do joelho >20 graus.
Cuidados de suporte
O local do reparo da lesão deve ser protegido contra encoprese com um curativo impermeável umedecido com abas até a cicatrização completa. Além disso, deve-se colocar gaze entre as dobras glúteas para ajudar a proteger o local do reparo de contato com as fezes.
A exsudação constante de fezes (devido ao intestino neurogênico) pode causar dermatite de contato na área das fraldas. Para esse problema, o melhor tratamento é usar um creme de barreira que contenha óxido de zinco e deixar a área das fraldas exposta ao ar sempre que possível. Os pais devem ser alertados para não esfregar a pele, mas secar a área com toques suaves após a limpeza. Os pais também devem ser alertados para evitar carregar o bebê em um carregador tipo "sling" por períodos prolongados, já que isso pode resultar em lesão por atrito na área das fraldas.
O objetivo do tratamento para intestino neurogênico é estabelecer movimentos intestinais previsíveis e continência social. As intervenções podem incluir mudanças alimentares, uso de laxantes, irrigação ou enemas.[116]
As famílias devem ser orientadas sobre cuidados preventivos infantis, inclusive atenção ao desenvolvimento, imunização, visão e audição.[74]
Adulto
Os adultos com espinha bífida devem continuar o monitoramento regular com um neurocirurgião que esteja familiarizado com os cuidados relativos a espinha bífida. Existem alguns artigos de consenso e opinião de especialistas sobre os cuidados médicos para adultos com espinha bífida.[74][117][118][119][120][121]
Hidrocefalia
Os protocolos padrão para o manejo de hidrocefalia com início na fase adulta podem não identificar sinais sutis de mau funcionamento da derivação em pacientes com espinha bífida, como disfagia, rouquidão, estridor, cefaleias occipitais, arqueamento do pescoço e roncos. A hidrocefalia presente em adultos com espinha bífida é uma doença muito diferente do tipo de hidrocefalia que tem início na idade adulta como resultado de hemorragia, infecção ou tumor.[122]
Saúde reprodutiva
A sexualidade a os cuidados com a saúde reprodutiva de adultos com espinha bífida exigem considerações de tratamento específicas.
A perda de fibras eferentes em adultos do sexo masculino resulta em impotência, bem como em ejaculação retrógrada, que diminuem a fertilidade. A sildenafila mostrou-se útil para ajudar na disfunção erétil em homens com espinha bífida.[123] Spina Bifida Association of America: men's health Opens in new window
A menor sensibilidade perineal diminui o sexo orgástico tanto em homens como em mulheres e ambos têm risco elevado de ulceração da pele da genitália.
Além disso, a incontinência urinária e fecal afeta a autoestima e a função social e sexual.[124]
Preservativos de látex devem ser evitados pela alta prevalência de alergias ao látex nessa população.[125]
Por causa do aumento do risco de ter filhos com espinha bífida, todas as mulheres em idade reprodutiva que tenham espinha bífida devem receber suplementação de ácido fólico na dose mais alta de 4 a 5 mg/dia antes e durante o primeiro trimestre da gestação.[54][61] As mulheres com espinha bífida que ficam grávidas geralmente têm um desfecho positivo com taxas de complicações relativamente baixas.[126] Spina Bifida Association of America: health care for women Opens in new window
Linfedema
O linfedema dos membros inferiores é um achado relativamente comum entre adultos com espinha bífida. Em um estudo, adultos com espinha bífida apresentaram um risco quase 100 vezes mais elevado de linfedema em comparação com a população geral. O linfedema mostrou-se mais comum nos pacientes com comprometimento no nível mais alto (torácico) e obesos.
A celulite e as úlceras de decúbito são mais comum nos pacientes com linfedema.[127]
Osteoporose
A osteoporose é mais comum em adultos com espinha bífida que em outros adultos. Em um estudo sueco, 33% dos sujeitos apresentaram osteoporose em pelo menos um dos locais medidos.[128]
Apesar das altas taxas de osteoporose em adultos, fraturas espontâneas na verdade são menos comuns na idade adulta que durante a adolescência.[129]
Fatores clínicos, como derivação urinária, insuficiência renal e medicamentos para epilepsia, aumentam o risco de osteoporose.
As estratégias ideais para tratamento e prevenção nessa população ainda não foram determinadas.
Hipertensão
Um estudo documentou hipertensão ou pré-hipertensão em mais de metade dos adultos jovens com espinha bífida no centro regional de espinha bífida dos EUA. Rastreamento precoce e intervenção para pressão arterial elevada em indivíduos com espinha bífida devem ser considerados.[130]
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