Abordagem

Os pacientes hemodinamicamente instáveis requerem reperfusão primária urgente, anticoagulação e cuidados de suporte.[21]

Para pacientes com risco intermediário de um desfecho insatisfatório, é necessária anticoagulação e monitoramento contínuo. A reperfusão é geralmente empregada como terapia de resgate se ocorrer descompensação.

Pacientes com baixo risco de um desfecho desfavorável podem receber tratamento em âmbito ambulatorial, levando em consideração as circunstâncias pessoais do paciente e desde que todos os critérios a seguir sejam atendidos:[21]

  • Clinicamente estável com boa reserva cardiopulmonar

  • Sem contraindicações, como sangramento recente, doença renal ou hepática grave ou trombocitopenia grave (ou seja, <50,000/mm³)

  • Adesão esperada ao tratamento

  • O paciente se sente bem o suficiente para ser tratado em casa.

Pacientes diagnosticados incidentalmente com EP assintomática devem receber a mesma anticoagulação inicial e em longo prazo que aqueles com EP sintomática comparável.[21]

Classificação da gravidade

Vários sistemas de classificação têm sido empregados para descrever a gravidade da EP, e a mortalidade em curto prazo pode ser avaliada por ferramentas de predição clínica, como o Índice de Gravidade de Embolia Pulmonar (PESI) ou escores PESI simplificados.[154]

O termo "submaciça" foi aplicado à EP com extensão anatômica significativa, mas com normotensão, e maciça descreve EP anatomicamente extensa complicada por choque ou hipotensão.

A European Society of Cardiology categoriza a EP como:

  • Alto risco ao apresentar instabilidade hemodinâmica (choque ou hipotensão)

  • Alto risco intermediário quando se apresenta sem instabilidade hemodinâmica, mas com evidência de disfunção do ventrículo direito (VD) no exame de imagem, biomarcadores cardíacos anormais e parâmetros clínicos de gravidade (como um alto escore PESI)

  • Baixo risco intermediário quando se apresenta sem instabilidade hemodinâmica, com evidência de disfunção do VD no exame de imagem ou biomarcadores cardíacos elevados (mas não ambos) e parâmetros clínicos de gravidade (como um escore PESI alto)

  • Baixo risco quando nenhum desses fatores está presente.

Suspeita de EP em choque ou hipotensão

Os pacientes de alto risco (que apresentam choque ou hipotensão [ou seja, PA sistólica <90 mmHg]) necessitam de tratamento agressivo com reperfusão primária, anticoagulação e terapia de suporte.

As terapias de suporte e anticoagulação empírica (a menos que contraindicadas) devem ser instituídas sem atraso.[21] A heparina não fracionada (HNF) pode ser preferível nessa população; a maioria dos estudos clínicos de terapias intervencionistas usou heparina como o componente anticoagulante do esquema.[4]​

Terapias de suporte

Os protocolos locais de reanimação devem ser seguidos.

Suporte respiratório

  • Deve-se administrar oxigênio suplementar em alta concentração, visando saturações de oxigênio de 94% a 98% (ou 88% a 92% em pacientes com risco de insuficiência respiratória hipercápnica).[155]

  • A intubação e a ventilação mecânica podem ser necessárias para pacientes com hipoxemia grave/insuficiência respiratória grave. A ventilação mecânica pode causar hipotensão; portanto a PA deve ser monitorada rigorosamente.

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Fluidoterapia intravenosa

  • Se a PA sistólica for <90 mmHg, fluidoterapia intravenosa deverá ser administrada. Insuficiência aguda do ventrículo direito com débito sistêmico baixo resultante é a principal causa de morte em pacientes com EP.[4]

  • Estudos indicam que a expansão agressiva do volume não tem benefícios e pode até agravar a função do ventrículo direito causando distensão mecânica excessiva ou mecanismos de reflexo que deprimem a contratilidade. No entanto, prova volêmica modesta (ou seja, 500 mL de cristaloide) pode ser benéfica em pacientes com EP, índice cardíaco baixo e PA normal.[159]

Agentes vasoativos

  • Caso a PA sistólica seja <90 mmHg, os vasopressores podem ser administrados em paralelo com (ou enquanto se aguarda) tratamento farmacológico, cirúrgico ou reperfusão intervencionista.[4]

  • A noradrenalina pode melhorar a função ventricular direita e a perfusão coronária ventricular direita.[4] No entanto, seu uso provavelmente deve ser limitado a pacientes hipotensos.[4]

  • A dobutamina eleva a contratilidade com um aumento no volume sistólico e no débito cardíaco. No entanto, seu efeito vasodilatador sistêmico pode causar hipotensão.[4]​

  • A adrenalina combina as propriedades benéficas da noradrenalina (vasoconstrição com aumento da perfusão ventricular direita, inotropismo positivo) e da dobutamina (inotropismo positivo), mas sem os efeitos vasodilatadores associados a esta última.[160]

Fase de iniciação da anticoagulação (5 a 21 dias)

Os pacientes que apresentam suspeita de EP devem receber um anticoagulante dosado de acordo com a fase de início da terapia (o período inicial após o diagnóstico da EP, com duração de 5 a 21 dias, dependendo do medicamento selecionado), a menos que contraindicado.[4][21]​​[161] Se a EP for subsequentemente, descartada a anticoagulação poderá ser descontinuada. Nos pacientes com EP confirmada, a anticoagulação deve ser ajustada à dose da fase de tratamento após a conclusão da fase de iniciação, e deve continuar por pelo menos 3 meses.[4][21]​[95]

Anticoagulação parenteral

O anticoagulante parenteral da fase inicial deve ser iniciado nos pacientes com probabilidade alta ou intermediária (pré-teste) de EP clínica, enquanto se aguardam os resultados de imagens diagnósticas. Se um anticoagulante parenteral (HNF, heparina de baixo peso molecular [HBPM] ou fondaparinux) for prescrito, ele deve se sobrepor ao início de um antagonista da vitamina K (AVK). A anticoagulação parenteral com HNF por um mínimo de 5 dias é reservada para os pacientes com EP de alto risco nos quais for considerada reperfusão primária (ou seja, terapia trombolítica sistêmica ou embolectomia).[4][21]​

Em pacientes com EP de risco alto intermediário ou baixo intermediário, HBPM ou fondaparinux são os anticoagulantes parenterais preferenciais na fase inicial devido às taxas mais baixas de sangramento importante e trombocitopenia induzida por heparina.

A anticoagulação parenteral pode ser interrompida assim que uma razão normalizada internacional (INR) terapêutica de 2.0 a 3.0 tenha sido estabelecida e pelo menos 5 dias de sobreposição com AVK tenham decorrido.[4]​​[95] A HNF possui meia-vida curta, é fácil de monitorar e é facilmente reversível com protamina.[4]​

Anticoagulantes orais diretos (AODs)

Dois dos anticoagulantes orais de ação direta, rivaroxabana e apixabana, podem ser prescritos sem a necessidade de pré-tratamento com um anticoagulante parenteral. No entanto, dabigatrana e edoxabana requerem terapia de adaptação com um anticoagulante parenteral por 5-10 dias.[21]

Uma metanálise revelou que os anticoagulantes orais diretos têm eficácia similar a um regime de heparina/AVK, mas com risco reduzido de sangramento importante (risco relativo 0.61, IC de 95% 0.21 a 0.68).[95][162] Da mesma forma, uma análise de rede relatou poucas diferenças estatisticamente significativas entre uma combinação de HBPM/AVK e outras estratégias de tratamento com anticoagulantes (para tromboembolismo venoso); no entanto, a HNF/AVK pode ser a estratégia menos eficaz e o início de apixabana pode estar associado ao menor risco de sangramento.[163]

Os AODs não requerem monitoramento hemostático ou do nível do medicamento, têm início de ação rápido e ação curta. Eles não interagem com os alimentos, mas podem interagir com outros agentes farmacoterapêuticos e requerem monitoramento da creatinina sérica. A dabigatrana pode ser revertida com o idarucizumabe. O andexanete alfa foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA e pela European Medicines Agency para reverter a anticoagulação com apixabana e rivaroxabana em pacientes com sangramentos descontrolados ou que representem risco de vida. No momento, não há nenhum agente reversivo aprovado para a edoxabana.

Existem poucos ou nenhum dado para dar suporte ao uso de AODs em conjunto com terapia trombolítica durante a fase inicial. Depois que o paciente estiver estabilizado, os médicos devem adotar um processo de tomada de decisão compartilhada para selecionar a anticoagulação da fase de tratamento nessa população de pacientes, considerando as limitações de evidência e a pragmática do cuidado.

Populações específicas de pacientes

Um AVK é recomendado para pacientes com comprometimento renal grave (clearance da creatinina <30 mL/minuto).[21] O apixabana também é adequado para uso em pacientes com disfunção renal grave ou doença renal em estágio terminal, embora as evidências de uso nessa população de pacientes sejam limitadas.[164]

O American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda apixabana, edoxabana ou rivaroxabana em vez de HBPM para a fase de iniciação em pacientes com câncer ativo (trombose associada ao câncer).[21] AODs (particularmente edoxabana e rivaxobarana) estão associados a um risco maior de hemorragia digestiva do que a HBPM. Em pacientes com câncer gastrointestinal luminal, o ACCP recomenda apixabana ou HBPM como os agentes de preferência.[21] [ Cochrane Clinical Answers logo ] A American Society of Hematology (ASH) recomenda rivaroxabana, apixabana ou HBPM para anticoagulação na fase de iniciação em pacientes com câncer ativo; a ASH reconhece que esta recomendação é condicional com base em evidências de qualidade muito baixa.[165]

A HBPM é preferencial em pacientes com insuficiência hepática grave e coagulopatia.[4]

Os profissionais da saúde devem consultar o rótulo e/ou formulários locais antes de prescrever um AOD para um paciente com comprometimento hepático ou renal.

A fondaparinux apresenta baixo risco de induzir trombocitopenia induzida por heparina (TIH) e parece ser eficaz para pacientes com TIH suspeita ou confirmada.[4]​​[166] É contraindicado em pacientes com comprometimento renal grave.[4]​

Gestação

A HBPM é recomendada para gestantes (dose ajustada de acordo como peso) ou com suspeita de gravidez.[4]​​[167] Ela não atravessa a placenta, e normalmente não é necessário o monitoramento de rotina.[4]​​[168][169] Outros anticoagulantes, incluindo AVKs, podem atravessar a placenta com risco concomitante de efeitos adversos fetais.[4][21]​​ Os AODs são contraindicados na gestação.[4][170]

O monitoramento clínico é preferível à anticoagulação em pacientes com EP subsegmentar (ou seja, sem comprometimento de mais artérias pulmonares proximais) que não apresentem trombose venosa profunda (TVP) proximal nos membros inferiores e com baixo risco de tromboembolismo venoso recorrente. A vigilância clínica envolve informar os pacientes sobre os sinais e sintomas clínicos de trombose progressiva a serem observados e a necessidade de reavaliar se estes estiverem presentes.[21]

Reperfusão primária em pacientes em choque ou com hipotensão

A terapia trombolítica sistêmica (de preferência com alteplase ou reteplase; tenecteplase é uma alternativa) é recomendada em pacientes com comprometimento hemodinâmico (choque, PA sistólica <90 mmHg ou necessidade de vasopressor para manter a PA sistólica >90 mmHg), pois este grupo de pacientes tem uma alta taxa de mortalidade.[4][21][95][171][172][173][174][175] O ACCP recomenda a terapia trombolítica sistêmica (a menos que seja contraindicada) usando uma veia periférica para pacientes com EP aguda associada à hipotensão que não apresentam alto risco de sangramento. O ACCP não faz recomendações específicas sobre agentes preferenciais devido à falta de dados comparativos.[21]

A terapia trombolítica sistêmica está associada a uma taxa de mortalidade por todas as causas mais baixa que a anticoagulação isolada em pacientes com EP de alto-risco (maciça) (EP aguda com hipotensão sustentada [ou seja, PA sistólica <90 mmHg por, pelo menos, 15 minutos]).[4][171][172][176]

Idealmente, a EP deve ser confirmada por exame de imagem antes da administração da terapia trombolítica.[95]​​ Entretanto, caso o paciente apresente risco iminente de parada cardíaca, o tratamento pode ser iniciado em bases clínicas apenas.[96]

A terapia trombolítica sistêmica induz a dissolução de coágulos e melhora a função ventricular direita, o fluxo sanguíneo pulmonar e a perfusão pulmonar.[4]​​[176] A trombólise associada à heparina apresentou uma taxa de mortalidade consideravelmente reduzida no prazo de 30 dias, comparada à heparina isolada (2.3% [24/1033] vs. 3.9% [40/1024], respectivamente; razão de chances [RC] 0.59, IC de 95% 0.36 a 0.96, P=0.03) em uma metanálise de pacientes com EP aguda.[176] Entretanto, a trombólise está associada a um risco significativamente aumentado de sangramentos maiores e menores, incluindo AVC hemorrágico.[171][172][176] Um número maior de pacientes que receberam terapia trombolítica associada à heparina apresentou um episódio de sangramento importante, comparado aos pacientes que receberam anticoagulante isolado (9.9% [96/974] vs. 3.6% [35/961], respectivamente; RC 2.91, IC de 95% 1.95 a 4.36).[176] A incidência registrada de hemorragia intracraniana ou fatal foi de 1.7% no grupo de trombólise e 0.3% no grupo de anticoagulante.[176]

As contraindicações absolutas à trombólise incluem: acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico ou AVC de origem desconhecida a qualquer momento; AVC isquêmico nos 6 meses precedentes; danos ou neoplasias no sistema nervoso central (SNC); trauma maior/cirurgia/traumatismo cranioencefálico recente (nas 3 semanas precedentes); hemorragia digestiva dentro do último mês; risco de sangramento conhecido.[4]​[177]

As contraindicações relativas à trombólise incluem: ataque isquêmico transitório nos 6 meses precedentes; terapia anticoagulante oral; gestação ou dentro de 1 semana pós-parto; ressuscitação traumática (em relação a este episódio de EP); hipertensão refratária (PA sistólica >180 mmHg); doença hepática avançada; endocardite infecciosa; úlcera péptica ativa.[4]​[177]

A terapia trombolítica não é tipicamente recomendada para pacientes hemodinamicamente estáveis com EP aguda.[4][21]​​ Em um ensaio duplo-cego randomizado, a terapia trombolítica com reperfusão primária associada a heparina em pacientes normotensos com EP de risco intermediário (disfunção ventricular direita aguda e lesão do miocárdio sem comprometimento hemodinâmico evidente) preveniu a descompensação hemodinâmica, comparada à heparina isolada, mas elevou os riscos de hemorragia importante e AVC.[174]

Embolectomia cirúrgica ou terapia dirigida por cateter

A terapia trombolítica sistêmica aumenta o risco de sangramento, inclusive sangramento intracraniano.[21][176] A embolectomia pulmonar cirúrgica e a terapia dirigida por cateter (que geralmente envolve uma combinação de fragmentação mecânica e farmacoterapêutica do trombo) provavelmente apresentam menor risco de sangramento do que a terapia sistêmica.[21]​[178][179][180]

A embolectomia pulmonar cirúrgica é recomendada para pacientes para quem a terapia trombolítica sistêmica não funcionou ou é totalmente contraindicada.[4][180]​ As taxas de mortalidade após a embolectomia pulmonar variam de 4% a 27%.[181] Em uma pequena coorte de pacientes submetidos à embolectomia pulmonar cirúrgica para tromboembolismo pulmonar agudo maciço, a taxa de sobrevida de 10 anos foi de 84%.[182]

A terapia direcionada por cateter, que normalmente envolve uma combinação de fragmentação mecânica e farmacoterapêutica do trombo, pode ser considerada para pacientes com EP aguda associada à hipotensão que também apresentam alto risco de sangramento, falha na trombólise sistêmica ou choque que provavelmente causará morte antes de a trombólise sistêmica poder ter efeito (por exemplo, em poucas horas), se houver conhecimento e recursos apropriados.[21] A terapia direcionada por cateter utiliza um medicamento trombolítico de dose mais baixa (aproximadamente um terço da terapia trombolítica sistêmica de dose completa), e acredita-se que reduz os riscos de sangramentos em locais remotos (por exemplo, sangramento intracraniano ou gastrointestinal).[21] Uma metanálise de ensaios clínicos não randomizados de terapias dirigidas por cateter registrou uma taxa de sucesso clínico de 87% com um risco associado de complicações maiores e menores de 2% e 8%, respectivamente.[183] A evidência é limitada por pequenos estudos, desenho do estudo (ou seja, não randomizado) e uso de endpoints de eficácia intermediários.[184]

Filtros de veia cava inferior

Um filtro de veia cava inferior (VCI) pode ser colocado em pacientes:[4][21]​[179]

  • Com EP aguda e uma contraindicação absoluta à terapia anticoagulante, como sangramento importante ativo

  • Com EP recorrente confirmada apesar da anticoagulação adequada.

As diretrizes do ACCP recomendam o uso de um filtro de VCI apenas para pacientes com EP aguda (por exemplo, diagnosticado no mês anterior) e uma contraindicação absoluta à terapia anticoagulante (por exemplo, sangramento importante ativo, trombocitopenia grave, alto risco de sangramento, lesão do sistema nervoso central). O ACCP não recomenda o uso de filtros de VCI em associação com a anticoagulação em pacientes com EP aguda.[21] Outras diretrizes consideram que as indicações relativas para o uso de filtro de VCI incluem a EP maciça com trombo venoso profundo residual em um paciente em risco de EP adicional, trombo iliofemoral ou de VCI flutuante e doença cardiopulmonar grave e trombose venosa profunda (TVP) (por exemplo, cor pulmonale com hipertensão pulmonar).[185]

Alguns centros inserem filtros de VCI de maneira intraoperatória ou imediatamente no pós-operatório em pacientes submetidos a embolectomia pulmonar cirúrgica.[186][187][188]

A colocação do filtro de VCI deve ocorrer assim que possível, caso seja o único tratamento que possa ser iniciado. Há pouca evidência disponível para sugerir o momento ideal da colocação. Entretanto, o maior risco de morte está nas primeiras 2 horas após a apresentação, que pode indicar que esse é um período de ocorrência razoável para a colocação do filtro.[189] Estudos observacionais sugerem que a colocação de um filtro venoso pode reduzir as taxas de mortalidade relacionadas à EP na fase aguda, mas com um aumento do risco de tromboembolismo venoso associado ao filtro.[190][191]

Complicações associadas aos filtros de VCI permanentes são comuns, embora raramente sejam fatais.[191] Complicações precoces (inclusive trombose no local da colocação) ocorrem em aproximadamente 10% dos pacientes. Complicações tardias são mais frequentes e incluem TVP recorrente (aproximadamente 20% dos pacientes) e síndrome pós-trombótica (até 40% dos pacientes).[192][193] A oclusão da VCI afeta aproximadamente 22% dos pacientes em 5 anos e 33% em 9 anos, independentemente do uso e da duração de anticoagulação.[193]

A anticoagulação pós-filtro deve ser considerada caso a caso, de acordo com as contraindicações relativas e absolutas.[194] A anticoagulação deve ser iniciada se a contraindicação for resolvida ou se uma análise de risco/benefício sugerir que essa é uma conduta razoável.[21] Quando são usados filtros recuperáveis, eles devem ser removidos assim que o uso de anticoagulantes for seguro.[4]​

Estratificação prognóstica de pacientes com EP confirmada sem choque ou hipotensão: Índice de Gravidade de Embolia Pulmonar

Os pacientes com EP confirmada sem choque ou hipotensão requerem outra estratificação de risco, por exemplo com o índice de gravidade da embolia pulmonar (PESI) ou o índice simplificado de gravidade da embolia pulmonar (sPESI).[4]​[95]

O PESI classifica os pacientes com EP confirmada sem choque ou hipotensão em categorias de risco que variam de 1 a 5, associadas ao aumento da mortalidade em 30 dias. A categoria de risco PESI deriva da soma de pontos de 11 critérios clínicos; o sPESI tem apenas 6 critérios e apresenta uma estratificação de risco dicotômica (risco baixo [0 pontos] ou alto [≥1 ponto(s)] de mortalidade em 30 dias).

Estudos indicam que PESI e sPESI predizem mortalidade em curto prazo com precisão comparável, mas o último é mais fácil de usar.[195][196] Uma metanálise que avaliou a capacidade prognóstica do PESI/sPESI para mortalidade por todas as causas relatou sensibilidade e especificidade combinadas de 91% e 41%, respectivamente.[196]

O PESI foi usado para identificar pacientes adequados ao tratamento ambulatorial em estudos prospectivos.[197][198] Com base nas características sociais e na probabilidade de adesão ao tratamento, as diretrizes da European Society of Cardiology indicam que os pacientes de baixo risco (PESI classe I ou II) e, potencialmente, aqueles com um score sPESI de 0, podem ser considerados para a alta precoce e o tratamento ambulatorial.[4]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Critérios do PESI e estratificação de riscoCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5ce0b6[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Critérios do sPESI e estratificação de riscoCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@275f1a0c

Trombólise de resgate

A função ventricular direita avaliada por ecocardiografia e o teste de troponina cardíaca devem ser considerados em pacientes com estratificação de risco PESI ≥III ou sPESI ≥1.[4][21] Em pacientes com EP confirmada sem choque ou hipotensão: a disfunção ventricular direita é preditiva de desfecho adverso e permite maior estratificação de risco; níveis elevados de troponina estão associados a aumento do risco de mortalidade em curto prazo, mortalidade relacionada à EP e eventos adversos graves.[130][131][132][199][200]

Pacientes de risco alto intermediário

Os pacientes com estratificação de risco PESI ≥III, ou sPESI ≥1, com disfunção ventricular direita e teste positivo para troponina cardíaca pertencem a um grupo de risco intermediário-alto.[4] A trombólise de resgate pode ser indicada para pacientes com risco alto-intermediário e para pacientes com outras características clínicas de comprometimento cardiopulmonar (por exemplo, frequência cardíaca elevada, frequência respiratória, pressão venosa jugular) que iniciaram a terapia anticoagulante, e:[4][21][179]

  • Estão se deteriorando (como visto por diminuição da PA sistólica, aumento da frequência cardíaca, agravamento das trocas gasosas, sinais de perfusão inadequada, agravamento da função do VD ou aumento dos biomarcadores cardíacos), mas ainda não desenvolveram hipotensão[21]

  • Apresentam sinais de descompensação hemodinâmica (por exemplo, PA sistólica <90 mmHg por, pelo menos, 15 minutos, ou queda da PA sistólica para ao menos 40 mmHg por, pelo menos, 15 minutos, com sinais de hipoperfusão de ´órgão-alvo).

A consideração do risco de sangramento determinará a escolha da terapia trombolítica.

Pacientes de risco baixo intermediário

Pacientes normotensos com estratificação de risco PESI ≥III ou sPESI ≥1, com ecocardiograma e/ou teste de troponina cardíaca normais são considerados de risco baixo-intermediário.[4] Os pacientes de risco baixo intermediário devem ser monitorados caso o teste de troponina cardíaca seja positivo (mesmo na ausência de disfunção ventricular direita); a terapia anticoagulante deve ser mantida em todos os pacientes de risco baixo-intermediário.[4]

Outros índices prognósticos

O RIETE (Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa) e os critérios HESTIA podem ser úteis para selecionar os pacientes (com tromboembolismo venoso e baixo risco de desfechos clínicos adversos) que podem ser tratados em regime ambulatorial.[201][202][203]

Fase de tratamento da terapia anticoagulante

As diretrizes do ACCP recomendam que os pacientes que não tenham contraindicação recebam uma fase de tratamento de 3 meses de anticoagulação. Apixabana, dabigatrana, edoxabana ou rivaroxabana são recomendadas em vez de AVK.[21]

Uma vez que a fase de tratamento esteja completa, todos os pacientes devem ser avaliados para terapia de fase prolongada.[21]

Terapia anticoagulante de fase prolongada

A meta para a continuação da terapia anticoagulante na fase prolongada (ou seja, além dos primeiros 3 meses, e sem data de interrupção programada) é a prevenção secundária do tromboembolismo venoso.

As diretrizes do ACCP recomendam que os seguintes pacientes recebam anticoagulação de fase prolongada:[21]

  • Aqueles com EP diagnosticados na ausência de fatores precipitantes transitórios (EP sem fatores precipitantes ou EP com fatores de risco precipitantes persistentes). Esses pacientes devem receber um AOD

  • Aqueles com EP diagnosticados na ausência de um fator de risco transitório (EP sem fatores precipitantes ou com um fator de risco precipitante persistente) que não podem receber um AOD. Esses pacientes devem receber um AVK.

A anticoagulação de fase prolongada não é recomendada em pacientes com EP diagnosticados no contexto de um fator de risco transitório maior ou menor.[21]

A decisão de iniciar ou continuar a terapia prolongada deve ser baseada na preferência do paciente e no risco predito de tromboembolismo venoso recorrente ou sangramento.[21]

A predição precisa do risco de tromboembolismo venoso recorrente após um evento inicial é um desafio. A presença ou ausência de fatores provocadores temporários é o preditor mais potente para recorrência. Pacientes com uma grande provocação transitória (por exemplo, cirurgia) nos 3 meses anteriores ao evento de tromboembolismo venoso têm o menor risco de recorrência. Fatores de risco transitórios menores (por exemplo, hospitalização médica, uso de estrogênio, viagens de longa distância) até 2 meses após o diagnóstico predizem um risco intermediário de recorrência. Pacientes sem fator de risco identificável para tromboembolismo venoso (ou seja, tromboembolismo venoso não provocado) ou uma provocação persistente (por exemplo, câncer) estão em alto risco de recorrência.[20] Acredita-se que os pacientes com EP não provocada recorrente e TVP proximal corram um risco especialmente alto de recorrência futura.[173]

Ao avaliar o risco de sangramento, os seguintes fatores devem ser considerados: idade >65 anos (particularmente >75 anos), sangramento prévio, câncer, insuficiência renal, insuficiência hepática, trombocitopenia, AVC prévio, diabetes mellitus, anemia, terapia antiagregante plaquetária, baixo controle do anticoagulante, comorbidade com capacidade funcional reduzida, cirurgia recente, quedas frequentes, abuso de álcool, uso de anti-inflamatórios não esteroidais.[4] Os pacientes sem nenhum desses fatores de risco são considerados em baixo risco; um fator de risco confere risco moderado a um paciente; e dois ou mais fatores de risco conferem alto risco a um paciente.

Vários modelos de predição de risco tentaram identificar pacientes sem provocação e/ou com provocação transitória menor que apresentam baixo risco de tromboembolismo venoso recorrente. Destes, o modelo HER-DOO2 foi avaliado em uma série de estudos de validação clínica prospectiva e foi usado para identificar uma subpopulação de pacientes com baixo risco de recorrência após a interrupção da terapia de anticoagulação (após a conclusão da fase de tratamento).[204]

Escolha do agente

Em pacientes que recebem terapia de anticoagulação de fase prolongada, em geral não há necessidade de mudar o anticoagulante oral inicial. As diretrizes do ACCP recomendam o uso de apixabana ou rivaroxabana em dose reduzida para pacientes que recebem apixabana ou rivaroxabana; a escolha de um determinado medicamento e dose deve considerar o índice de massa corporal, a função renal e a adesão terapêutica esperada ao esquema posológico do paciente.[21]

Doses mais baixas de apixabana e rivaroxabana são igualmente eficazes para a terapia anticoagulante de fase prolongada e estão associadas a uma redução modesta no sangramento não importante em comparação com as doses de tratamento.[21][205][206]

Evidências de estudos com duração de ≥6 meses sugerem que não há diferenças entre anticoagulantes orais diretos e a anticoagulação convencional para o tratamento da EP.[207]​​[208]​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência B]

A continuação do tratamento com anticoagulação de fase prolongada deve ser reavaliado pelo menos anualmente, e sempre que houver mudança significativa no estado clínico do paciente.[21] A evidência para continuar a terapia prolongada além de 4 anos é incerta. As diretrizes do ACCP recomendam a tomada de decisão compartilhada, levando em consideração os valores e preferências do paciente.[21] Os pacientes devem ser reavaliados periodicamente quanto ao risco de sangramento, as responsabilidades da terapia e qualquer mudança nos valores e preferências.

Se a decisão for interromper a anticoagulação de fase prolongada, as diretrizes do ACCP recomendam administrar aspirina (a menos que seja contraindicado) para prevenir tromboembolismo venoso recorrente.[21] Os benefícios do uso de aspirina devem ser equilibrados com o risco de sangramento e inconveniência do uso. A aspirina não deve ser considerada uma alternativa razoável para pacientes dispostos a se submeter à terapia de anticoagulação de ação prolongada, pois a aspirina é muito menos eficaz. O uso de aspirina deve sempre ser reavaliado quando um paciente interrompe a terapia anticoagulante (porque a aspirina pode ter sido interrompida quando a terapia anticoagulante foi iniciada).[21]

Câncer ativo

Para pacientes com câncer ativo, as diretrizes do ACCP recomendam apixabana, edoxabana ou rivaroxabana em vez de HBPM para anticoagulação de fase prolongada.[21] AODs (particularmente edoxabana e rivaxobarana) estão associados a um risco maior de hemorragia digestiva do que a HBPM. Em pacientes com câncer gastrointestinal luminal, o ACCP recomenda apixabana ou HBPM como os agentes de preferência.[21] [ Cochrane Clinical Answers logo ] A ASH recomenda o uso de AODs ou HBPM para a fase prolongada; a ASH reconhece que esta recomendação é condicional com base em evidências de qualidade muito baixa.[165]

A terapia anticoagulante de fase prolongada é recomendada nesses pacientes (ou seja, sem data de interrupção programada) enquanto o câncer permanece ativo.[4][21][165]

Gestação

A terapia anticoagulante deve ser administrada por pelo menos 6 semanas após o parto em mulheres com alto risco de tromboembolismo venoso pós-parto e por uma duração total mínima do tratamento de 3 meses a partir do diagnóstico inicial da EP.[4]​​[168] A HBPM é usada durante o anteparto, pois outros anticoagulantes, incluindo AVKs, podem atravessar a placenta com risco concomitante de efeitos adversos fetais.[4][21]

A continuação do tratamento com HBPM ou AVKs é uma opção para mães que amamentam. Os AODs não são recomendados a lactantes porque são excretados no leite materno, e a segurança para o bebê em amamentação não foi estabelecida.[4]​

Comprometimento renal grave

O American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda um AVK para pacientes com comprometimento renal grave (ou seja, clearance de creatinina <30 mL/minuto).[21] O apixabana também é adequado para uso em pacientes com disfunção renal grave ou doença renal em estágio terminal, embora as evidências de uso nessa população de pacientes sejam limitadas.[164]

Comprometimento hepático e coagulopatias

As diretrizes do ACCP recomendam HBMP nesta população de pacientes.[21] Os profissionais da saúde devem consultar o rótulo e/ou formulários locais antes de prescrever um anticoagulante oral direto para um paciente com comprometimento hepático.

Síndrome antifosfolipídica

Em pacientes com síndrome antifosfolipídica, as diretrizes do ACCP e da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia recomendam um AVK como agente preferencial.[21][209]

As evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados sugerem que os AODs podem não ser tão eficazes quanto os AVKs para o tratamento da trombose entre pacientes com síndrome antifosfolipídica. Portanto, as diretrizes do ACCP recomendam evitar AODs nesses pacientes.[21]

Pacientes com tromboembolismo venoso recorrente que recebem terapia anticoagulante

O tromboembolismo venoso recorrente é incomum entre os pacientes que recebem terapia anticoagulante com dose terapêutica, com exceção do câncer (7% a 9% de recorrência em terapia com HBPM).[4][21][210] Além de se estabelecer de maneira definitiva a presença de EP recidivante, deve-se levar em consideração a adesão à terapia anticoagulante ou a presença de neoplasia maligna subjacente.[21]

As diretrizes do ACCP recomendam uma mudança temporária para HBPM (por pelo menos 1 mês) para pacientes com EP recorrente que, acredita-se, aderiram a um anticoagulante não HBPM (ou dentro da faixa terapêutica se estiverem recebendo terapia com AVK).[21] Uma dose mais alta de HBPM (de um quarto a um terço maior) é adequada para os pacientes com EP recidivante que estiverem recebendo HBPM.[21]

Tromboembolismo venoso recorrente após a descontinuação da terapia anticoagulante

Para pacientes que não estão mais recebendo terapia anticoagulante e apresentam uma segunda EP sem fator de risco identificável (ou seja, não provocada), as diretrizes recomendam as seguintes durações de tratamento com anticoagulante:[4][21]

  • Risco de sangramento baixo ou moderado: terapia anticoagulante prolongada com reavaliação periódica para rever a relação risco-benefício

  • Alto risco de sangramento: interromper a anticoagulação após 3 meses.

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