Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
anticoagulação
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes que apresentam suspeita de EP devem receber um anticoagulante dosado de acordo com a fase de início da terapia (o período inicial após o diagnóstico da EP, com duração de 5 a 21 dias, dependendo do medicamento selecionado), a menos que contraindicado.[4][21][161] Se a EP for descartada subsequentemente, a anticoagulação poderá ser descontinuada. Em pacientes com EP confirmada, a anticoagulação deve ser ajustada à dose da fase de tratamento após a conclusão da fase de iniciação, e deve continuar por pelo menos 3 meses.[4][21][95] A anticoagulação parenteral na fase inicial (heparina não fracionada [HNF], heparina de baixo peso molecular [HBPM] ou fondaparinux) deve se sobrepor à iniciação de um antagonista da vitamina K (AVK).
A anticoagulação parenteral com HNF por, no mínimo, 5 dias, é o tratamento de preferência na fase inicial para pacientes com EP de alto risco (para quem a reperfusão primária [ou seja, terapia trombolítica sistêmica ou embolectomia] é considerada).[4][21] A anticoagulação parenteral pode ser suspensa quando uma razão normalizada internacional (INR) de 2.0 a 3.0 tiver sido estabelecida.[4][95] A HNF possui meia-vida curta, é fácil de monitorar e é facilmente reversível com protamina.[4]
Existem dados limitados ou inexistentes para dar suporte ao uso de anticoagulantes orais diretos em conjunto com terapia trombolítica durante a fase de iniciação. Depois que o paciente estiver estabilizado, os médicos devem adotar um processo de tomada de decisão compartilhada para selecionar a anticoagulação da fase de tratamento nessa população de pacientes, considerando as limitações de evidência e a pragmática do cuidado.
Dois dos anticoagulantes orais de ação direta (AODs), rivaroxabana e apixabana, podem ser prescritos sem a necessidade de pré-tratamento com um anticoagulante parenteral. No entanto, dabigatrana e edoxabana requerem terapia de adaptação com um anticoagulante parenteral por 5-10 dias.[21]
A dabigatrana pode ser revertida com o idarucizumabe. O andexanete alfa foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA e pela European Medicines Agency para reverter a anticoagulação com apixabana e rivaroxabana em pacientes com sangramentos descontrolados ou que representem risco de vida. No momento, não há nenhum agente reversivo aprovado para a edoxabana.
Os AODs não requerem monitoramento laboratorial hemostático ou do nível do medicamento, têm início de ação rápido e ação curta. Eles não causam interações com alimentos, mas podem causar interações com outros agentes farmacoterapêuticos.
Um AVK é recomendado para pacientes com comprometimento renal grave (clearance da creatinina <30 mL/minuto).[21] O apixabana também é aprovado para uso em pacientes com disfunção renal grave ou doença renal em estágio terminal, embora as evidências de uso nessa população de pacientes sejam limitadas.[164]
O American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda apixabana, edoxabana ou rivaroxabana em vez de HBPM para a fase de iniciação em pacientes com câncer ativo (trombose associada ao câncer).[21] AODs (particularmente edoxabana e rivaxobarana) estão associados a um risco maior de hemorragia digestiva do que a HBPM. Em pacientes com câncer gastrointestinal luminal, o ACCP recomenda apixabana ou HBPM como os agentes de preferência.[21]
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A American Society of Hematology (ASH) recomenda rivaroxabana, apixabana ou HBPM para anticoagulação na fase de iniciação em pacientes com câncer ativo; a ASH reconhece que esta recomendação é condicional com base em evidências de qualidade muito baixa.[165]
A HBPM é preferencial em pacientes com insuficiência hepática grave e coagulopatia.[4]
Os profissionais da saúde devem consultar o rótulo e/ou formulários locais antes de prescrever um AOD para um paciente com comprometimento hepático ou renal.
A fondaparinux apresenta baixo risco de induzir trombocitopenia induzida por heparina (TIH) e parece ser eficaz para pacientes com TIH suspeita ou confirmada.[4][166] É contraindicado em pacientes com comprometimento renal grave.[4]
A HBPM é recomendada para gestantes (dose ajustada de acordo como peso, consulte seu especialista para obter orientações) ou com suspeita de gravidez.[4][167] Ela não atravessa a placenta, e normalmente não é necessário o monitoramento de rotina.[4][168][169] Outros anticoagulantes, incluindo AVKs, podem atravessar a placenta com risco concomitante de efeitos adversos fetais.[4][21][170]
Opções primárias
heparina: 80 unidades/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguidas por 18 unidades/kg/hora em infusão intravenosa, ajustar a dose de acordo com TTPa; 333 unidades/kg por via subcutânea inicialmente, seguidas por 250 unidades/kg a cada 12 horas
e
varfarina: 2-5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a INR-alvo
MaisOpções secundárias
rivaroxabana: 15 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente por 3 semanas, seguidos por 20 mg uma vez ao dia
ou
apixabana: 10 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias, seguidos por 5 mg duas vezes ao dia
ou
dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia, iniciar 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral
ou
edoxabana: peso corporal ≤60 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 após o tratamento com um anticoagulante parenteral; peso corporal >60 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral
ou
enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea duas vezes ao dia; ou 1.5 mg/kg por via subcutânea uma vez ao dia
e
varfarina: 2-5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a INR-alvo
Maisou
dalteparina: 200 unidades/kg por via subcutânea uma vez ao dia, máximo de 18,000 unidades/dose; ou 100 unidades/kg por via subcutânea duas vezes ao dia
e
varfarina: 2-5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a INR-alvo
Maisou
fondaparinux: peso corporal <50 kg: 5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; peso corporal 50-100 kg: 7.5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; peso corporal >100 kg: 10 mg por via subcutânea uma vez ao dia
e
varfarina: 2-5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a INR-alvo
Maisanticoagulação
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes que apresentam suspeita de EP devem receber um anticoagulante dosado de acordo com a fase de início da terapia (o período inicial após o diagnóstico da EP, com duração de 5 a 21 dias, dependendo do medicamento selecionado), a menos que contraindicado.[4][21] Na ausência de choque ou hipotensão ou descompensação iminente, os anticoagulantes orais diretos (AODs) são preferenciais à anticoagulação parenteral como ponte para a terapia com antagonista da vitamina K (AVK).[4] Se a EP for descartada subsequentemente, a anticoagulação poderá ser descontinuada. Em pacientes com EP confirmada, a anticoagulação deve ser ajustada à dose da fase de tratamento após a conclusão da fase de iniciação, e deve continuar por pelo menos 3 meses.[4][21][95] Se a anticoagulação parenteral (heparina não fracionada [HNF], heparina de baixo peso molecular [HBPM] ou fondaparinux) for selecionada para a fase inicial, ela deve se sobrepor ao início de um AVK.
A anticoagulação parenteral com HNF por, no mínimo, 5 dias, é o tratamento de preferência na fase inicial para pacientes com EP de alto risco (para quem a reperfusão primária [ou seja, terapia trombolítica sistêmica ou embolectomia] é considerada).[4][21] A anticoagulação parenteral pode ser suspensa quando uma razão normalizada internacional (INR) de 2.0 a 3.0 tiver sido estabelecida.[4][95] A HNF possui meia-vida curta, é fácil de monitorar e é facilmente reversível com protamina.[4]
Se um AOD for selecionado para a fase de tratamento, rivaroxabana e apixabana podem ser prescritos sem a necessidade de pré-tratamento com um anticoagulante parenteral. No entanto, dabigatrana e edoxabana requerem terapia de adaptação com um anticoagulante parenteral por 5-10 dias.[21]
Uma metanálise revelou que os AODs têm eficácia similar a um regime de heparina/AVK, mas com risco reduzido de sangramento importante (risco relativo 0.61, IC de 95% 0.21 a 0.68).[95][162] Os AODs não precisam de monitoramento, têm rápido início de ação e são de curta ação. Eles não causam interações com alimentos, mas podem causar interações com outros agentes farmacoterapêuticos. A dabigatrana pode ser revertida com o idarucizumabe. O andexanete alfa foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA e pela European Medicines Agency para reverter a anticoagulação com apixabana e rivaroxabana em pacientes com sangramentos descontrolados ou que representem risco de vida. No momento, não há nenhum agente reversivo aprovado para a edoxabana.
Existem poucos ou nenhum dado para dar suporte ao uso de AODs em conjunto com terapia trombolítica durante a fase inicial. Depois que o paciente estiver estabilizado, os médicos devem adotar um processo de tomada de decisão compartilhada para selecionar a anticoagulação da fase de tratamento nessa população de pacientes, considerando as limitações de evidência e a pragmática do cuidado.
Um AVK é recomendado para pacientes com comprometimento renal grave (clearance da creatinina <30 mL/minuto).[21] O apixabana também é aprovado para uso em pacientes com disfunção renal grave ou doença renal em estágio terminal, embora as evidências de uso nessa população de pacientes sejam limitadas.[164]
O American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda apixabana, edoxabana ou rivaroxabana em vez de HBPM para a fase de iniciação em pacientes com câncer ativo (trombose associada ao câncer).[21] AODs (particularmente edoxabana e rivaxobarana) estão associados a um risco maior de hemorragia digestiva do que a HBPM. Em pacientes com câncer gastrointestinal luminal, o ACCP recomenda apixabana ou HBPM como os agentes de preferência.[21]
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A American Society of Hematology (ASH) recomenda rivaroxabana, apixabana ou HBPM para anticoagulação na fase de iniciação em pacientes com câncer ativo; a ASH reconhece que esta recomendação é condicional com base em evidências de qualidade muito baixa.[165]
A HBPM é preferencial em pacientes com insuficiência hepática grave e coagulopatia.[4]
Os profissionais da saúde devem consultar o rótulo e/ou formulários locais antes de prescrever um AOD para um paciente com comprometimento hepático ou renal.
A fondaparinux apresenta baixo risco de induzir trombocitopenia induzida por heparina (TIH) e parece ser eficaz para pacientes com TIH suspeita ou confirmada.[4][166] É contraindicado em pacientes com comprometimento renal grave.[4]
A HBPM é recomendada para gestantes (dose ajustada de acordo como peso, consulte seu especialista para obter orientações) ou com suspeita de gravidez.[4][167] Ela não atravessa a placenta, e normalmente não é necessário o monitoramento de rotina.[4][168][169] Outros anticoagulantes, incluindo AVKs, podem atravessar a placenta com risco concomitante de efeitos adversos fetais.[4][21] Os AODs são contraindicados na gestação.[4][170]
Opções primárias
rivaroxabana: 15 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente por 3 semanas, seguidos por 20 mg uma vez ao dia
ou
apixabana: 10 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias, seguidos por 5 mg duas vezes ao dia
ou
dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia, iniciar 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral
ou
edoxabana: peso corporal ≤60 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 após o tratamento com um anticoagulante parenteral; peso corporal >60 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral
ou
heparina: 80 unidades/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguidas por 18 unidades/kg/hora em infusão intravenosa, ajustar a dose de acordo com TTPa; 333 unidades/kg por via subcutânea inicialmente, seguidas por 250 unidades/kg a cada 12 horas
e
varfarina: 2-5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a INR-alvo
MaisOpções secundárias
enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea duas vezes ao dia; ou 1.5 mg/kg por via subcutânea uma vez ao dia
e
varfarina: 2-5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a INR-alvo
Maisou
dalteparina: 200 unidades/kg por via subcutânea uma vez ao dia, máximo de 18,000 unidades/dose; ou 100 unidades/kg por via subcutânea duas vezes ao dia
e
varfarina: 2-5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a INR-alvo
Maisou
fondaparinux: peso corporal <50 kg: 5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; peso corporal 50-100 kg: 7.5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; peso corporal >100 kg: 10 mg por via subcutânea uma vez ao dia
e
varfarina: 2-5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a INR-alvo
Maisanticoagulação
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os pacientes que apresentam suspeita de EP devem receber um anticoagulante dosado de acordo com a fase de início da terapia (o período inicial após o diagnóstico da EP, com duração de 5 a 21 dias, dependendo do medicamento selecionado), a menos que contraindicado.[4][21][161] Na ausência de choque ou hipotensão ou descompensação iminente, os anticoagulantes orais diretos (AODs) são preferenciais à anticoagulação parenteral em ponte com a terapia com antagonista da vitamina K (AVK).[4] Se a EP for descartada subsequentemente, a anticoagulação poderá ser descontinuada. Em pacientes com EP confirmada, a anticoagulação deve ser ajustada à dose da fase de tratamento e continuada por pelo menos 3 meses.[4][21][95]
A anticoagulação parenteral da fase inicial deve ser iniciada enquanto se aguardam os resultados de diagnóstico por imagem nos pacientes com probabilidade clínica (pré-teste) de EP alta ou intermediária.
Se a anticoagulação parenteral for escolhida, heparina de baixo peso molecular [HBPM] ou fondaparinux são os anticoagulantes preferenciais para pacientes com EP de risco baixo intermediário na fase inicial devido a taxas mais baixas de sangramento importante e trombocitopenia induzida por heparina.
Se um AOD for selecionado para a fase de tratamento, rivaroxabana e apixabana podem ser prescritos sem a necessidade de pré-tratamento com um anticoagulante parenteral. No entanto, dabigatrana e edoxabana requerem terapia de adaptação com um anticoagulante parenteral por 5-10 dias.[21]
Uma metanálise revelou que os AODs têm eficácia similar a um regime de heparina/AVK, mas com risco reduzido de sangramento importante (risco relativo 0.61, IC de 95% 0.21 a 0.68).[95][162]
Os AODs não requerem monitoramento hemostático ou do nível do medicamento, têm início de ação rápido e ação curta. Eles não interagem com os alimentos, mas podem interagir com outros agentes farmacoterapêuticos e requerem monitoramento da creatinina sérica. A dabigatrana pode ser revertida com o idarucizumabe. O andexanete alfa foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA e pela European Medicines Agency para reverter a anticoagulação com apixabana e rivaroxabana em pacientes com sangramentos descontrolados ou que representem risco de vida. No momento, não há nenhum agente reversivo aprovado para a edoxabana.
Um AVK é recomendado para pacientes com comprometimento renal grave (clearance da creatinina <30 mL/minuto).[21] O apixabana também é aprovado para uso em pacientes com disfunção renal grave ou doença renal em estágio terminal, embora as evidências de uso nessa população de pacientes sejam limitadas.[164]
O American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda apixabana, edoxabana ou rivaroxabana em vez de HBPM para a fase de iniciação em pacientes com câncer ativo (trombose associada ao câncer).[21] AODs (particularmente edoxabana e rivaxobarana) estão associados a um risco maior de hemorragia digestiva do que a HBPM. Em pacientes com câncer gastrointestinal luminal, o ACCP recomenda apixabana ou HBPM como os agentes de preferência.[21]
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A American Society of Hematology (ASH) recomenda rivaroxabana, apixabana ou HBPM para anticoagulação na fase de iniciação em pacientes com câncer ativo; a ASH reconhece que esta recomendação é condicional com base em evidências de qualidade muito baixa.[165]
A HBPM é preferencial em pacientes com insuficiência hepática grave e coagulopatia.[4]
Os profissionais da saúde devem consultar o rótulo e/ou formulários locais antes de prescrever um AOD para um paciente com comprometimento hepático ou renal.
A fondaparinux apresenta baixo risco de induzir trombocitopenia induzida por heparina (TIH) e parece ser eficaz para pacientes com TIH suspeita ou confirmada.[4][166] É contraindicado em pacientes com comprometimento renal grave.[4]
A HBPM é recomendada para gestantes (dose ajustada de acordo como peso, consulte seu especialista para obter orientações) ou com suspeita de gravidez.[4][167] Ela não atravessa a placenta, e normalmente não é necessário o monitoramento de rotina.[4][168][169] Outros anticoagulantes, incluindo AVKs, podem atravessar a placenta com risco concomitante de efeitos adversos fetais.[4][21] Os AODs são contraindicados na gestação.[4][170]
Os pacientes de baixo risco (PESI classe I ou II) e, potencialmente, aqueles com um score sPESI de 0, podem ser considerados para alta precoce e o tratamento ambulatorial.[4] As características sociais e a probabilidade de adesão ao tratamento também devem fundamentar a decisão.
Opções primárias
rivaroxabana: 15 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente por 3 semanas, seguidos por 20 mg uma vez ao dia
ou
apixabana: 10 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias, seguidos por 5 mg duas vezes ao dia
ou
dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia, iniciar 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral
ou
edoxabana: peso corporal ≤60 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 após o tratamento com um anticoagulante parenteral; peso corporal >60 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral
Opções secundárias
enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea duas vezes ao dia; ou 1.5 mg/kg por via subcutânea uma vez ao dia
e
varfarina: 2-5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a INR-alvo
Maisou
dalteparina: 200 unidades/kg por via subcutânea uma vez ao dia, máximo de 18,000 unidades/dose; ou 100 unidades/kg por via subcutânea duas vezes ao dia
e
varfarina: 2-5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a INR-alvo
Maisou
fondaparinux: peso corporal <50 kg: 5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; peso corporal 50-100 kg: 7.5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; peso corporal >100 kg: 10 mg por via subcutânea uma vez ao dia
e
varfarina: 2-5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a INR-alvo
Maisou
heparina: 80 unidades/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguidas por 18 unidades/kg/hora em infusão intravenosa, ajustar a dose de acordo com TTPa; 333 unidades/kg por via subcutânea inicialmente, seguidas por 250 unidades/kg a cada 12 horas
e
varfarina: 2-5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a INR-alvo
Maisanticoagulação
O objetivo para a continuação da terapia anticoagulante na fase prolongada (além dos primeiros 3 meses; e sem data de interrupção programada) é a prevenção secundária de tromboembolismo venoso recorrente.
As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam que os seguintes pacientes recebam anticoagulação de fase prolongada: aqueles com EP diagnosticados na ausência de fatores precipitantes transitórios (EP sem fatores precipitantes ou EP com fator de risco precipitante persistente) – esses pacientes devem receber um anticoagulante oral de ação direta (AOD); aqueles com EP diagnosticados na ausência de fator de risco transitório (EP sem fatores precipitantes ou EP com um fatores de risco precipitante persistente) que não podem receber um AOD – esses pacientes devem receber um antagonista da vitamina K.[21]
A anticoagulação de fase prolongada não é recomendada em pacientes com EP diagnosticados no contexto de um fator de risco transitório maior ou menor.[21]
A decisão de iniciar ou continuar a terapia prolongada deve ser baseada na preferência do paciente e no risco predito de tromboembolismo venoso recorrente ou sangramento.[21]
A predição precisa do risco de tromboembolismo venoso recorrente após um evento inicial é um desafio. A presença ou ausência de fatores provocadores temporários é o preditor mais potente para recorrência. Pacientes com uma grande provocação transitória (por exemplo, cirurgia) nos 3 meses anteriores ao evento de tromboembolismo venoso apresentam o menor risco de recorrência. Fatores de risco transitórios menores (por exemplo, hospitalização médica, uso de estrogênio, viagens de longa distância) até 2 meses após o diagnóstico predizem um risco intermediário de recorrência. Pacientes sem fator de risco identificável para tromboembolismo venoso (ou seja, tromboembolismo venoso não provocado), ou uma provocação persistente (por exemplo, câncer) estão em alto risco de recorrência.[20] Acredita-se que os pacientes com EP não provocada recorrente e trombose venosa profunda proximal corram um risco especialmente alto de recorrência futura.[173]
Ao avaliar o risco de sangramento, os seguintes fatores devem ser considerados: idade >65 anos (particularmente >75 anos), sangramento prévio, câncer, insuficiência renal, insuficiência hepática, trombocitopenia, AVC prévio, diabetes mellitus, anemia, terapia antiagregante plaquetária, baixo controle do anticoagulante, comorbidade com capacidade funcional reduzida, cirurgia recente, quedas frequentes, abuso de álcool, uso de anti-inflamatórios não esteroidais.[4] Os pacientes sem nenhum desses fatores de risco são considerados em baixo risco; um fator de risco confere risco moderado a um paciente; e dois ou mais fatores de risco conferem alto risco a um paciente.
Vários modelos de predição de risco tentaram identificar pacientes sem fator de risco identificável (ou seja, não provocado) e/ou provocação transitória menor que têm um baixo risco de tromboembolismo venoso recorrente. Destes, o modelo HER-DOO2 foi avaliado em uma série de estudos de validação clínica prospectiva e foi usado para identificar uma subpopulação de pacientes com baixo risco de recorrência após a interrupção da anticoagulação (após a conclusão da fase de tratamento).[204]
Em pacientes que recebem terapia de anticoagulação prolongada, em geral não há necessidade de mudar o anticoagulante oral inicial. As diretrizes do ACCP recomendam o uso de apixabana ou rivaroxabana em dose reduzida para pacientes que recebem apixabana ou rivaroxabana; a escolha de um determinado medicamento e dose deve considerar o índice de massa corporal, a função renal e a adesão terapêutica ao esquema posológico do paciente.[21]
Evidências de estudos com duração de ≥6 meses sugerem que não há diferenças entre anticoagulantes orais diretos e a anticoagulação convencional para o tratamento da EP.[207][208]
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[Evidência B]
A continuação do tratamento com anticoagulação de fase prolongada deve ser reavaliado pelo menos anualmente, e sempre que houver mudança significativa no estado clínico do paciente.[21] A evidência para continuar a terapia prolongada além de 4 anos é incerta. As diretrizes do ACCP recomendam a tomada de decisão compartilhada, levando em consideração os valores e preferências do paciente.[21] Os pacientes devem ser reavaliados periodicamente quanto ao risco de sangramento, as responsabilidades da terapia e qualquer mudança nos valores e preferências.
Se a decisão for interromper a anticoagulação de fase prolongada, as diretrizes do ACCP recomendam administrar aspirina (a menos que seja contraindicado) para prevenir tromboembolismo venoso recorrente.[21] Os benefícios do uso de aspirina devem ser equilibrados com o risco de sangramento e inconveniência do uso. A aspirina não deve ser considerada uma alternativa razoável para pacientes dispostos a se submeter à terapia de anticoagulação de ação prolongada, pois a aspirina é muito menos eficaz. O uso de aspirina deve sempre ser reavaliado quando um paciente interrompe a terapia anticoagulante (porque a aspirina pode ter sido interrompida quando a terapia anticoagulante foi iniciada).[21]
Opções primárias
rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia; 10 mg por via oral uma vez ao dia após completar pelo menos 6 meses de tratamento
ou
apixabana: 5 mg por via oral duas vezes ao dia; 2.5 mg por via oral duas vezes ao dia após completar pelo menos 6 meses de tratamento
ou
dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
edoxabana: peso corporal ≤60 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal >60 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia
ou
enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea duas vezes ao dia; ou 1.5 mg/kg por via subcutânea uma vez ao dia
ou
dalteparina: 200 unidades/kg por via subcutânea uma vez ao dia, máximo de 18,000 unidades/dose; ou 100 unidades/kg por via subcutânea a cada 12 horas
ou
varfarina: 2-5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a INR-alvo
Maisanticoagulação
O American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda apixabana, edoxabana ou rivaroxabana em vez de heparina de baixo peso molecular (HBPM) para anticoagulação de fase prolongada.[21] Anticoagulantes orais diretos (AODs; particularmente edoxabana e rivaxobarana) estão associados a um risco maior de hemorragia digestiva do que HBPM. Em pacientes com câncer gastrointestinal luminal, o ACCP recomenda apixabana ou HBPM como os agentes de preferência.[21]
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A American Society of Hematology (ASH) recomenda o uso de AODs ou HBPM em pacientes com câncer ativo que necessitem de anticoagulação de longo prazo (>6 meses); a ASH reconhece que esta recomendação é condicional com base em evidências de qualidade muito baixa.[165] A terapia anticoagulante de fase prolongada é recomendada nesses pacientes (ou seja, sem data de interrupção programada) enquanto o câncer permanece ativo.[4][21][165]
Opções primárias
enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea duas vezes ao dia; ou 1.5 mg/kg por via subcutânea uma vez ao dia
ou
dalteparina: 200 unidades/kg por via subcutânea uma vez por dia durante 1 mês, seguido de 150 unidades/kg uma vez por dia durante 5 meses, máximo de 18,000 unidades/dose
ou
rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia; 10 mg por via oral uma vez ao dia após completar pelo menos 6 meses de tratamento
ou
apixabana: 5 mg por via oral duas vezes ao dia; 2.5 mg por via oral duas vezes ao dia após completar pelo menos 6 meses de tratamento
ou
edoxabana: peso corporal ≤60 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal >60 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia
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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal
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