Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
Critério de Wells/escore de Genebra
Exame
Deve ser calculado nos pacientes com suspeita de EP.
Cada uma dessas ferramentas de decisão clínica atribui um valor (um único ponto ou pontos) a uma série de recursos de exame físico e histórico. A soma desses valores determina a probabilidade de EP.
A sensibilidade ficou entre 88% (Genebra revisado simplificado) e 96% (Wells simplificado), e a especificidade ficou entre 48% (Genebra revisado) e 53% (Genebra revisado simplificado) quando cada ferramenta de decisão clínica (Wells original, Wells modificado, Wells simplificado, Genebra revisado e Genebra revisado simplificado; todos com teste de dímero D em caso de EP improvável) foi validada em um conjunto de dados de atenção primária.[101]
As versões simplificadas do critério de Wells modificado ou do escore de Genebra revisado podem ser preferíveis na prática clínica devido à sua facilidade de uso.[100] Ambas as versões simplificadas já foram validadas; nenhuma se mostrou superior à outra.[87][101] No entanto, o escore de Genebra baseia-se totalmente em itens clínicos objetivos e pode ser mais reproduzível (o critério de Wells [original e simplificado] inclui o item clínico subjetivo "diagnóstico alternativo menos provável que EP").[102]
O escore de probabilidade clínica (pré-teste) isolado não é suficiente para diagnosticar ou descartar EP. Ele deve ser combinado com testes adicionais.
[ Escore de Wells para embolia pulmonar Opens in new window ]
[
Escore de Genebra revisado para estimativa da probabilidade clínica de embolia pulmonar em adultos
Opens in new window
]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Critério de Wells original e simplificado (modificado)Criado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Escore de Genebra original e simplificado (revisado)Criado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
Resultado
critério de Wells original: EP improvável ≤4, EP provável >4; critério de Wells simplificado: EP improvável ≤1, EP provável >1; escore de Genebra revisado: EP improvável ≤5, EP provável >5; escore de Genebra simplificado: EP improvável ≤2, EP provável >2
angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC) de múltiplos detectores
Exame
Solicitada para pacientes com EP provável (pré-teste) ou dímero D acima do limite.[4][87]
A APTC tem a melhor precisão diagnóstica de todos os métodos de exames de imagem não invasivos avançados.[111] A razão de probabilidade para confirmar a EP com uma falha de enchimento nos ramos segmentar ou subsegmentar é de 24.1 (faixa de 12.4 a 46.7), enquanto a probabilidade para descartar é de 0.11 (faixa de 0.06 a 0.19).[111]
A especificidade é de 96%.[137] A incidência no período de três meses de um evento tromboembólico venoso subsequente após um resultado negativo na TC é <2%.[111][138]
A TC é contraindicada em aproximadamente 25% dos pacientes, por conta de alergia ao contraste ou insuficiência renal.[137] No entanto, a exposição à radiação por meio da tomografia computadorizada (TC) ocorre em uma dose muito mais baixa que a exposição associada a danos fetais e, caso necessária, não deve ser suspensa nas pacientes gestantes.[139]
A APTC deve ser usada com discrição em crianças e adolescentes, e estratégias alternativas de exames de imagem devem ser utilizadas sempre que possível.[135][140] Caso seja usada, a exposição à radiação ionizante deve ser estritamente monitorada e minimizada.[141]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC) com contraste exibindo êmbolos arteriais pulmonares direitos subsegmentares (veja as setas)Do acervo de Seth W. Clemens; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
o diagnóstico é confirmado pela visualização direta do trombo em uma artéria pulmonar; aparece como uma falha parcial ou completa do enchimento intraluminal
cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q)
Exame
A relação V/Q pulmonar, de preferência utilizando uma tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT, que pode reduzir o número de exames não conclusivos) é uma alternativa à APTC.[112]
Um estudo prospectivo com pacientes com suspeita de EP aguda relatou uma sensibilidade de 97% e uma especificidade de 88% para a SPECT V/Q.[142] Em um estudo retrospectivo com 2328 pacientes com suspeita clínica de EP, 601 de 608 pacientes com diagnóstico final de EP apresentaram uma tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) V/Q positiva (99% de sensibilidade), e 1153 pacientes sem diagnóstico final de EP apresentaram uma SPECT V/Q negativa (98% de especificidade).[143]
Em um estudo retrospectivo com 2328 pacientes com suspeita clínica de EP, 601 de 608 pacientes com diagnóstico final de EP apresentaram uma tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) V/Q positiva (99% de sensibilidade), e 1153 pacientes sem diagnóstico final de EP apresentaram uma SPECT V/Q negativa (98% de especificidade).[143] Um estudo prospectivo com pacientes com suspeita de EP aguda relatou uma sensibilidade de 97% e uma especificidade de 88% para a SPECT V/Q.[142]
A cintilografia V/Q é um procedimento de radiação e preservação mediana, que pode ser adequado a pacientes com contraindicação total ou relativa à TC (por exemplo, alergia ao contraste, insuficiência renal de moderada a grave, gravidez, pacientes jovens).[4]
Resultado
probabilidade de embolia pulmonar (EP) quando uma área de ventilação não está perfundida; uma cintilografia V/Q negativa descarta a EP efetivamente
exames de coagulação
Exame
Razão normalizada internacional (INR), tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) devem ser solicitados.
Obrigatório estabelecer a linha basal antes de iniciar a anticoagulação.
Auxilia nas decisões sobre a segurança e o tipo de anticoagulação inicial a prescrever.
Resultado
valores basais; estabelecendo a faixa terapêutica correta
ureia e creatinina, testes de função hepática
Exame
A escolha do anticoagulante e as doses de alguns anticoagulantes podem precisar ser ajustadas nos pacientes com comprometimento renal ou hepático. Os valores basais devem ser obtidos.
Resultado
valores basais; decisão sobre o anticoagulante e a dose mais adequados
Hemograma completo
Exame
Pode indicar trombocitopenia.
A terapia com heparina pode estar associada a trombocitopenia induzida por heparina; as contagens plaquetárias devem ser medidas na linha basal e com regularidade durante todo o tratamento com heparina.
Uma contagem plaquetária elevada pode sugerir trombocitose essencial ou uma doença mieloproliferativa, que pode representar um estado hipercoagulável secundário.
Pode detectar anemia, leucopenia.
Resultado
valores basais
Critérios de Descarte de Embolia Pulmonar (CDEP)
Exame
As diretrizes do American College of Physicians recomendam a aplicação dos Critérios de Descarte de Embolia Pulmonar (CDEP) para descartar a EP nos pacientes inicialmente avaliados como tendo uma probabilidade pré-teste muito baixa de EP.[87]
Em pacientes que atendem a todos os critérios de CDEP (idade <50 anos; frequência cardíaca inicial <100 bpm; saturação de oxigênio inicial >94% em ar ambiente; ausência de edema unilateral dos membros inferiores; ausência de hemoptise; ausência de cirurgia ou trauma nas últimas 4 semanas; ausência de histórico de tromboembolismo venoso; sem uso de estrogênio), o risco de EP é considerado inferior ao risco do teste; portanto, nenhum teste adicional é indicado. Os pacientes que não atendem a todos os critérios de CDEP podem ser classificados utilizando o teste de dímero D.[87]
Uma metanálise de estudos que avaliou a precisão dos CDEP para descartar a EP indicou uma sensibilidade de 97%.[104]
Resultado
não atende a todos os critérios (escore positivo)
Teste de dímero D
Exame
O teste de dímero D é indicado em: pacientes hemodinamicamente estáveis com probabilidade clínica não alta de EP; pacientes avaliados pelo escore dos Critérios de Descarte de Embolia Pulmonar (CDEP) e que não atendem a todos os critérios (pacientes que atendem a todos os critérios dos CDEP apresentam risco suficientemente baixo de EP, de modo que o teste de dímero D não precisa ser realizado); pacientes cuja estratificação inicial de risco os identifica como de baixo risco para EP e que não foram avaliados com CDEP.[4][87]
Os médicos não devem solicitar uma medição do dímero D em pacientes com alta probabilidade clínica de EP; exame de imagem imediato é indicado.[87]
O teste do dímero D é altamente sensível (>95%), mas inespecífico.
Um nível normal de dímero D no plasma abaixo do limite descarta a EP com segurança nos pacientes com EP improvável (intermediária ou baixa) no pré-teste, e não é necessário realizar nenhum outro teste.[87][95] O risco de EP dentro de 3 meses é <1% nesses pacientes.[105][106]
O dímero D pode ser ajustado para a idade (normal é <idade x 10 microgramas/L em pacientes com 50 anos ou mais) ou probabilidade pré-teste de doença (corte de 1000 nanogramas/mL em pacientes de baixa probabilidade, ou 500 nanogramas/mL em pacientes de probabilidade intermediária) para aumentar a especificidade e, portanto, a porcentagem de pacientes que podem evitar um estudo de imagem.[4][107][108]
Em pacientes com câncer, o uso de um corte de dímero D adequado à idade dobrou a proporção de pacientes nos quais a EP pôde ser excluída pela regra de decisão clínica e dímero D, sem exames de imagem.[109] O algoritmo YEARS com limites de dímero D adaptados ao risco foi estudado em pacientes gestantes com suspeita de EP.[110]
Resultado
elevado
Investigações a serem consideradas
radiografia torácica
Exame
Uma radiografia torácica normal não descarta o EP como diagnóstico.[115] No entanto, a radiografia torácica pode descartar outras causas dos sintomas do paciente, como pneumotórax ou pneumonia.[115]
Pode demonstrar sinal de Fleischner/artéria pulmonar central proeminente (20%); sinal de Westermark/oligoemia na área de distribuição da EP (11%); giba de Hampton/áreas de base pleural com aumento da opacidade correspondendo à distribuição da EP (27%).[99][127][129][144]
A radiografia torácica é o primeiro procedimento de radiação que deve ser realizado em casos de suspeita de EP durante a gestação.[134]
Resultado
atelectasia de banda, elevação do hemidiafragma, artéria pulmonar central proeminente, oligoemia no local do embolismo
angiografia por ressonância magnética (RM)
Exame
A imagem baseada em RM raramente é usada devido à facilidade e às características de desempenho da APTC.
Três diferentes técnicas estão disponíveis: angiografia melhorada por contraste de gadolínio (ARM-Gd), angiografia em tempo real (ARM-TR) e imagens da perfusão por RM.[116][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia melhorada por contraste de gadolínio (ARM-Gd) mostrando uma embolia pulmonar na artéria pulmonar principal direita (veja a seta)Do acervo de Seth W. Clemens; usado com permissão [Citation ends].
Podem ser usadas para avaliar as artérias centrais e segmentares.[115]
A alta especificidade (91% a 98%) permite um diagnóstico preciso.
A baixa sensitividade (75% a 93%) não permite excluir de forma confiável a EP com um teste negativo.[116]
O contraste de gadolínio, usado na ARM-Gd e nos estudos de perfusão por RM têm contraindicação relativa na gestação.
Resultado
o diagnóstico é confirmado pela visualização direta do trombo em uma artéria pulmonar; aparece como uma falha parcial ou completa do enchimento intraluminal
angiografia pulmonar
Exame
Apesar da precisão no diagnóstico, a angiografia pulmonar raramente é utilizada para diagnosticar ou descartar a EP.[4][118] Ela está associada ao risco de morbidade/mortalidade, e a APTC (menos invasiva) oferece uma precisão diagnóstica comparável.[4][119]
O valor preditivo negativo pode ser de até 99%.[145]
Teste invasivo com morbidade de 3% a 6% e mortalidade de 0.2% a 0.5%.[119][146]
Requer o uso de contraste e é relativamente contraindicado para pacientes gestantes e com insuficiência renal.
Resultado
diagnóstico pela visualização de uma falha completa ou incompleta de enchimento na artéria pulmonar
eletrocardiograma (ECG)
Exame
O eletrocardiograma (ECG) não pode estabelecer ou descartar efetivamente o diagnóstico de EP, e os achados específicos podem apenas sugerir a EP.[89][128][129]
No entanto, o ECG pode ser usado para avaliar a função ventricular direita de pacientes com EP sem choque ou hipotensão.[4][21] A disfunção ventricular direita é preditiva de desfechos adversos e permite a classificação do risco nesses pacientes.[130][131][132]
Caso uma modalidade de exame de imagem definitiva não esteja disponível, o ECG pode ser considerado para pacientes com suspeita de EP em choque ou com hipotensão.[4][95]
Resultado
disfunção do ventrículo direito; aumento do ventrículo direito
gasometria arterial
Exame
A análise da gasometria arterial tem uma capacidade de diagnóstico muito limitada, isolada ou combinada com outras variáveis clínicas, quando há suspeita de EP.[126]
Em pacientes com suspeita de EP aguda com resultados normais para a gasometria arterial, a EP não pôde ser descartada em 38% dos pacientes sem doença cardiopulmonar e em 14% dos pacientes com doença cardiopulmonar preexistente, respectivamente.[127]
Resultado
hipóxia e hipocapnia podem ser sugestivas
rastreamento para trombofilia
Exame
A trombofilia hereditária não altera de maneira suficiente o risco predito de trombose recorrente para afetar as decisões de tratamento, e uma abordagem conservadora à testagem é razoável.[21] Algumas diretrizes sugerem o teste apenas nas situações em que o resultado provavelmente alterará uma decisão clínica (como em pacientes com trombose venosa profunda ou embolia pulmonar sem fatores precipitantes que estejam considerando interromper os anticoagulantes).[22]
Há controvérsias sobre a preferência entre um rastreamento amplo para anticorpos antifosfolipídeos ou um rastreamento apenas com base na suspeita clínica.[124][125]
Resultado
positivo em trombofilias hereditárias; títulos elevados/resultado anormal na síndrome antifosfolipídica
ultrassonografia
Critérios YEARS
Exame
Algoritmo de diagnóstico para descartar EP; incorpora valores de corte diferenciais de dímero D na apresentação. Pode resultar em menor necessidade de APTC, mas poucos estudos de validação foram publicados.
Os critérios YEARS são: sinais clínicos de trombose venosa profunda; hemoptise; e se a EP é o diagnóstico mais provável.[147]
Os critérios YEARS foram avaliados em pacientes grávidas com suspeita de EP.
O escore de probabilidade clínica (pré-teste) isolado não é suficiente para diagnosticar ou descartar a EP. Ele deve ser combinado com testes adicionais.
Resultado
EP descartada quando nenhum dos critérios YEARS for atendido e o nível de dímero D for <1000 ng/mL, ou ≥1 dos critérios YEARS forem atendidos e o nível de dímero D for <500 ng/mL
troponina
Exame
A troponina pode ser usada para auxiliar na determinação da categoria de gravidade da EP aguda, que afeta as decisões de manejo.
É sugerida em pacientes que apresentam uma categoria elevada no Índice de Gravidade de Embolia Pulmonar (PESI) ou anormalidades do ventrículo direito nas imagens.[4]
Resultado
pode estar elevada; pode ser útil para prognóstico
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