Abordagem

O tratamento da EP se baseia em uma abordagem diagnóstica algorítmica. A história e o exame físico são relativamente insensíveis e inespecíficos, então devem ser combinados com outros exames diagnósticos no processo de tomada de decisões clínicas.

Um alto índice de suspeita e o manejo rápido são necessários, pois o maior risco de morte está nas primeiras 2 horas após a apresentação.[8][86] No entanto, a EP está presente apenas em uma pequena minoria de pacientes com suspeita da doença.

Probabilidade clínica

A probabilidade clínica, avaliada por uma regra de predição validada e/ou julgamento clínico, é a base de todas as estratégias de diagnósticos para embolia pulmonar (EP).[4][87]​​​​ Em pacientes hemodinamicamente estáveis com probabilidade clínica não alta (baixa ou intermediária) de EP, recomenda-se a medição do D-dímero para se avaliar a necessidade de um exame de imagem.[87] Em pacientes com probabilidade clínica muito baixa de EP, o teste do dímero D se reserva àqueles que não atendem a todos os critérios de exclusão da embolia pulmonar (CDEP).[87]

Aqueles com alta probabilidade clínica de EP, ou com dímero D anormal, devem ser encaminhados imediatamente a uma angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (ou exame de ventilação/perfusão [relação V/Q pulmonar] caso a APTC seja contraindicada), como qualquer paciente com suspeita de EP em choque ou hipotensão. Nos pacientes com alta probabilidade pré-teste de EP, a anticoagulação deve ser iniciada enquanto são aguardados os resultados dos exames de imagem.[21][22]​​

Confirmação da EP

A confirmação do diagnóstico requer a documentação de um coágulo de sangue em uma artéria pulmonar por um estudo de imagem (como APTC). É essencial confirmar a EP com um exame definitivo, pois o tratamento está associado a um risco significativo de sangramento.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resumo: algorítimo diagnóstico da embolia pulmonarCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4224e1ca

História

A história pode variar muito entre indivíduos. Muitos relatarão um início agudo de desconforto torácico ou dispneia, mas a EP pode se apresentar com sintomas mais incomuns, ou pode até mesmo ser assintomática.[88]

A dor torácica pleurítica e a dispneia são as características mais comuns.[88][89]​ Uma sensação de apreensão geralmente é relatada.[5][90]​ A hemoptise e a síncope são menos comuns; a última sugere uma carga trombótica maior, uma disfunção ventricular direita mais significativa e um prognóstico mais desfavorável.[4]​[88][89]

Devem ser determinados fatores de risco para tromboembolismo venoso.

Sinais e exame físico

Os sinais da EP incluem taquicardia, taquipneia, esforço respiratório elevado, febre (geralmente baixa) e, nos casos mais graves, hipotensão e sinais de hipoperfusão (choque).

Geralmente, o exame físico é inespecífico.[88] Nos casos graves, podem estar presentes achados de sobrecarga ventricular direita, como pulsação venosa jugular elevada, perda da palpabilidade do ápice ventricular esquerdo (devido ao deslocamento posterior do ventrículo esquerdo por aumento do ventrículo direito) e terceira bulha cardíaca do lado direito.

A EP que tenha evoluído por certo um período de tempo pode apresentar achados físicos de hipertensão pulmonar, como ictus do ventrículo direito, sopro holossistólico de regurgitação tricúspide, componente pulmonar alto da segunda bulha cardíaca, pressão venosa jugular elevada e edema depressível dos membros.[91][92][93] Como, na maior parte dos casos, a EP se origina de trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores, podem estar presentes achados físicos dessa doença.

Pacientes com suspeita de EP em choque ou hipotensão

O choque (hipoperfusão do órgãos-alvo e uma pressão arterial sistólica <90 mmHg ou necessidade de vasopressor para manter a pressão arterial sistólica >90 mmHg) ou a hipotensão (pressão arterial sistólica <90 mmHg ou >40 mmHg abaixo da linha basal conhecida por pelo menos 15 minutos) ocorrem em uma minoria de casos, mas pressagiam um alto risco de mortalidade.[4]

Mais de 95% dos pacientes que se apresentam com EP aguda estão hemodinamicamente estáveis.[94]

Idealmente, a EP deve ser confirmada por APTC antes da administração de terapia trombolítica.[4]​​[95] No entanto, um exame de ventilação/perfusão (V/Q) pulmonar negativo descarta efetivamente a EP e é um procedimento que permite poupar radiação e recursos.[4]​ Caso o paciente apresente risco iminente de parada cardíaca, o tratamento pode ser iniciado em termos clínicos apenas.[96]

Pacientes com suspeita de EP sem choque ou hipotensão

Quando o histórico e o exame físico não conseguem descartar a EP, a probabilidade pré-teste de EP deve ser determinada utilizando uma regra de predição validada e/ou o julgamento clínico.[4][87]​​​​ Uma regra de predição pode ser preferível, principalmente para os médicos que raramente avaliam pacientes em relação a EP, pois o julgamento clínico não é padronizado.[4][87]​​​[97]

Como avaliar a probabilidade clínica de embolia pulmonar (EP)

Os pacientes com suspeita de EP podem ser classificados em diferentes categorias de probabilidade clínica (pré-teste) que correspondem à prevalência de EP confirmada, utilizando o critério de Wells original (modificado), o critério de Wells simplificado (modificado), o escore de Genebra original (revisado) ou o escore de Genebra simplificado (revisado).[4]​​[98][99] Cada uma dessas ferramentas de decisão clínica atribui um valor (um único ponto ou pontos) a uma série de recursos de exame físico e histórico. A soma desses valores determina a probabilidade de EP.

[ Escore de Wells para embolia pulmonar Opens in new window ]

[ Escore de Genebra revisado para estimativa da probabilidade clínica de embolia pulmonar em adultos Opens in new window ]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Critério de Wells original e simplificado (modificado)Criado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@69352c80

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Escore de Genebra original e simplificado (revisado)Criado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@70f41c23

As versões simplificadas do critério de Wells modificado ou do escore de Genebra revisado podem ser preferíveis na prática clínica devido à sua facilidade de uso.[100] Ambas as versões simplificadas já foram validadas; nenhuma se mostrou superior à outra.[87][101] No entanto, o escore de Genebra baseia-se totalmente em itens clínicos objetivos e pode ser mais reproduzível (o critério de Wells [original e simplificado] inclui o item clínico subjetivo "diagnóstico alternativo menos provável que EP").[102]

O critério de Wells e o escore de Genebra modificado classificam os pacientes de maneira dicotômica (EP improvável ou EP provável). No entanto, versões anteriores de cada ferramenta atribuíam probabilidades clínicas baixa, intermediária ou alta de EP. Caso a classificação de dois níveis seja usada, a EP é confirmada em 50% dos pacientes da categoria de EP provável, comparado a 12% dos pacientes da categoria de EP improvável. Caso a classificação de três níveis seja usada, a proporção de pacientes com EP confirmada será de cerca de 10% na categoria de probabilidade baixa, 30% na categoria de probabilidade intermediária e 65% na categoria de probabilidade alta.[103]

EP provável (alta probabilidade clínica)

A angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC) de múltiplos detectores deve ser solicitada para pacientes com EP provável (pré-teste).[4][87]​​​​ O exame de ventilação/perfusão (V/Q) descarta a EP de maneira efetiva, e é um procedimento que permite poupar radiação e recursos.[4]​ A testagem do dímero D não deve ser realizada: um nível plasmático de dímero D normal não torna óbvia a necessidade para exame de imagem nesta população de pacientes.[87]

EP improvável (probabilidade clínica intermediária ou baixa)

As diretrizes do American College of Physicians recomendam a aplicação dos CDEP para descartar a EP nos pacientes inicialmente avaliados como tendo uma probabilidade pré-teste muito baixa de EP.[87]

Em pacientes que atendem a todos os critérios de CDEP (idade <50 anos; frequência cardíaca inicial <100 bpm; saturação de oxigênio inicial >94% em ar ambiente; ausência de edema unilateral dos membros inferiores; ausência de hemoptise; ausência de cirurgia ou trauma nas 4 semanas anteriores; ausência de histórico de tromboembolismo venoso; sem uso de estrogênio), o risco de EP é considerado inferior ao risco do teste; portanto, nenhum teste adicional é indicado. Os pacientes que não atendam a todos os critérios de CDEP podem ser classificados utilizando-se o teste do dímero D.[87]

Uma metanálise de estudos que avaliou a precisão dos CDEP para descartar a EP indicou uma sensibilidade de 97%.[104]

Teste de dímero D

O teste do dímero D é altamente sensível (>95%), mas inespecífico.

Um nível normal de dímero D no plasma abaixo do limite descarta a EP com segurança nos pacientes com EP improvável (intermediária ou baixa) no pré-teste, e não é necessário realizar nenhum outro teste.[87][95] O risco de EP dentro de 3 meses é <1% nesses pacientes.[105][106]

O dímero D pode ser ajustado para a idade (o normal é <idade x 10 microgramas/L nos pacientes com ≥50 anos) ou probabilidade pré-teste de doença (corte de 1000 nanogramas/mL em pacientes de baixa probabilidade, ou 500 nanogramas/mL em pacientes de probabilidade intermediária) para aumentar a especificidade e, portanto, a porcentagem de pacientes em que se pode evitar um estudo de imagem.[4][107][108] Em pacientes com câncer, o uso de um corte de dímero D adequado à idade dobrou a proporção de pacientes nos quais a EP pôde ser excluída pela regra de decisão clínica e dímero D, sem exames de imagem.[109] O algoritmo YEARS com limites de dímero D adaptados ao risco foi estudado em pacientes gestantes com suspeita de EP.[110]

Os pacientes com nível anormal de dímero D devem ser submetidos a uma angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC) de múltiplos detectores (ou a uma relação V/Q pulmonar caso a APTC seja contraindicada) para confirmar ou descartar o diagnóstico de EP.[4][87]​​​[95]

Exames de imagem iniciais

A APTC confirma o diagnóstico pela visualização direta do trombo em uma artéria pulmonar; aparece como uma falha parcial ou completa do enchimento intraluminal. A razão de probabilidade para se confirmar uma EP com uma falha de enchimento nos ramos segmentar ou subsegmentar é de 24.1 (faixa de 12.4 a 46.7), enquanto a probabilidade para descartá-la é de 0.11 (faixa de 0.06 a 0.19), o que significa que a APTC tem a melhor precisão diagnóstica de todos os métodos de exames de imagem avançados não invasivos.[111][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC) com contraste exibindo êmbolos arteriais pulmonares direitos subsegmentares (veja as setas)Do acervo de Seth W. Clemens; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@36a61baa

A relação V/Q pulmonar, de preferência utilizando uma tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT, que pode reduzir o número de exames não conclusivos) é uma alternativa à APTC.[112] Uma cintilografia V/Q negativa descarta a EP de maneira efetiva. A cintilografia V/Q é um procedimento que permite poupar radiação e recursos e pode ser adequado aos pacientes com contraindicação total ou relativa à TC (por exemplo, alergia ao contraste, insuficiência renal de moderada a grave, gravidez, pacientes jovens).[4]​

EP subsegmentar

A APTC parece aumentar a proporção de pacientes diagnosticados com EP subsegmentar sem diminuir o risco de tromboembolismo em 3 meses, levando a um potencial excesso de diagnósticos (pois a EP subsegmentar pode não justificar o tratamento com anticoagulantes em pacientes selecionados).[113]

O risco de diagnósticos em excesso pode ser mitigado pela adesão a algoritmos diagnósticos que limitem o uso de exames de imagem nos pacientes com menor probabilidade da doença.[114]

Outros exames de imagem

Uma radiografia torácica normal não descarta o EP como diagnóstico.[115] No entanto, a radiografia torácica pode descartar outras causas dos sintomas do paciente, como pneumotórax ou pneumonia.[115]

A angiografia por ressonância magnética pode ser usada para avaliar as artérias centrais e segmentares.[115] Três diferentes técnicas estão disponíveis: angiografia melhorada por contraste de gadolínio (ARM-Gd), angiografia em tempo real (ARM-TR) e imagens da perfusão por RM.[116]

Geralmente, a ecocardiografia transtorácica não é indicada para o diagnóstico de EP aguda, mas é útil para identificar a distensão ventricular direita e auxiliar na classificação da gravidade e na determinação do prognóstico.[4][115] A evidência ecocardiográfica de trombos cardíacos do lado direito está significativamente associada a aumento da mortalidade a 30 dias nos pacientes diagnosticados com EP aguda.[117][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia melhorada por contraste de gadolínio (ARM-Gd) mostrando uma embolia pulmonar na artéria pulmonar principal direita (veja a seta)Do acervo de Seth W. Clemens; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4e36cc16

Apesar da precisão no diagnóstico, a angiografia pulmonar raramente é utilizada para diagnosticar ou descartar a EP.[4]​​[118] Ela está associada ao risco de morbidade/mortalidade, e a APTC (menos invasiva) oferece uma precisão diagnóstica comparável.[4]​[119]

Investigações laboratoriais

Os exames laboratoriais iniciais, incluindo tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e razão normalizada internacional (INR), são importantes para auxiliar nas decisões sobre a segurança e o tipo da anticoagulação inicial selecionada. Os painéis de função hepática e renal também ajudam a determinar a escolha adequada da terapia anticoagulante, pois agentes diferentes requerem precauções ou são contraindicados nos casos de disfunção hepática ou renal.[120] O hemograma completo pode detectar anormalidades hematológicas.

A troponina pode ser usada para auxiliar na determinação da categoria de gravidade da EP aguda, que afeta as decisões de manejo. É sugerida em pacientes que apresentam uma categoria elevada no Índice de Gravidade de Embolia Pulmonar (PESI) ou anormalidades do ventrículo direito nas imagens.[4]

Rastreamento da trombofilia

Normalmente, a trombofilia refere-se a cinco condições hereditárias (fator V de Leiden, gene da protrombina 20210A, deficiências de antitrombina, deficiência de proteína C e deficiência de proteína S) e à síndrome antifosfolipídica (uma doença adquirida). No entanto, muitas variantes genéticas e doenças adquiridas alteram o risco de trombose.[121]

As indicações para rastreamento são controversas. As indicações para rastreamento são controversas.[121][122] A trombofilia hereditária não altera de maneira suficiente o risco predito de trombose recorrente para afetar as decisões de tratamento, e uma abordagem conservadora à testagem é razoável.[21] Algumas diretrizes sugerem a testagem apenas nas situações em que o resultado provavelmente alterará uma decisão clínica (como nos pacientes com TVP sem fatores precipitantes ou EP que estejam considerando interromper os anticoagulantes).[22]​ Caso o rastreamento para trombofilia hereditária seja considerado, ele deve ser adiado até, pelo menos, 3 meses de terapia anticoagulante, pois alguns exames de trombofilia são influenciados pela presença de trombose aguda ou de terapia anticoagulante.[121]

A presença de uma trombofilia hereditária não aumenta de maneira significativa o risco previsto de tromboembolismo venoso recorrente após uma TVP com fatores precipitantes, e as diretrizes desestimulam a testagem neste cenário.[123]

Síndrome antifosfolipídica

Os anticorpos antifosfolipídeos podem predizer um risco mais alto de trombose futura após um evento de tromboembolismo venoso inicial e podem afetar a escolha da terapia.[59] Há controvérsias sobre a preferência entre um rastreamento amplo para anticorpos antifosfolipídeos ou um rastreamento apenas com base na suspeita clínica.[124][125] Algumas diretrizes sugerem o teste apenas em situações em que o resultado provavelmente alterará uma decisão clínica (como em pacientes com TVP ou EP sem fatores precipitantes que estejam considerando interromper os anticoagulantes; no entanto, essas diretrizes recomendam procurar aconselhamento especializado, pois esses testes podem ser afetados pelos anticoagulantes).[22]​

Para o rastreamento de anticorpos antifosfolipídeos, os anticorpos anticardiolipina e antibeta 2-glicoproteína I podem ser realizados independentemente da presença de anticoagulantes; entretanto, a maioria dos anticoagulantes interfere nos ensaios de anticoagulante lúpico.[59]

A análise da gasometria arterial tem utilidade limitada

A hipoxemia é considerada um achado típico na EP aguda, mas a análise da gasometria arterial tem uma capacidade de diagnóstico muito limitada, isolada ou combinada com outras variáveis clínicas, quando há suspeita de EP.[4]​[126]

Uma PaO₂ <80 mmHg, uma PaCO₂ <36 mmHg, ou um gradiente alveolar-arterial anormal (A–aO₂) não são preditivos de EP nos pacientes com suspeita de EP.[126] Em pacientes com suspeita de EP aguda com resultados normais para a gasometria arterial, a EP não pôde ser descartada em 38% dos pacientes sem doença cardiopulmonar e em 14% dos pacientes com doença cardiopulmonar preexistente, respectivamente.[127]

Outras investigações

O eletrocardiograma (ECG) não pode estabelecer ou descartar efetivamente o diagnóstico de EP, e os achados específicos podem apenas sugerir a EP.[89][128][129] No entanto, o ECG pode ser usado para avaliar a função ventricular direita de pacientes com EP sem choque ou hipotensão.[4][21]​​​​ A disfunção ventricular direita é preditiva de desfechos adversos e permite a classificação do risco nesses pacientes.[130][131][132]

Caso uma modalidade de exame de imagem definitiva não esteja disponível, o ECG pode ser considerado para pacientes com suspeita de EP em choque ou com hipotensão.[4]​[95]

Populações de pacientes especiais

Os sinais e sintomas de tromboembolismo venoso podem ser menos específicos em gestantes que em pacientes não gestantes.[95]

Os níveis de dímero D aumentam durante uma gestação normal, complicando seu uso como exame para descartar uma suspeita de EP.[4] No entanto, um número cada vez maior de evidências dá suporte ao uso de algoritmos de probabilidade pré-teste adaptados a pacientes gestantes com o dímero D.[110][133] As diretrizes respaldam o uso de algoritmos multietapas em vez de exames de imagem nas pacientes gestantes com suspeita de EP.[4]

Quando um algoritmo indica que o exame de imagem é indicado a uma paciente gestante com suspeita de EP, a exposição à radiação associada à imagem deve ser minimizada. Recomenda-se realizar uma ultrassonografia de compressão venosa bilateral para determinar a presença de trombose indicativa de EP nas gestantes com suspeita de EP.[4][134] A radiografia torácica é o primeiro procedimento de radiação que deve ser realizado nos casos de suspeita de EP.[134] Diante de uma radiografia torácica normal, as diretrizes de consenso da American Thoracic Society recomendam a cintilografia pulmonar (com cintilografia V/Q).[134]

Gestantes com uma cintilografia V/Q não diagnóstica, que precisem de uma investigação mais profunda, podem ser submetidas à APTC.[134] As diretrizes da European Society of Cardiology sugerem a APTC nas pacientes com radiografia torácica anormal, e uma cintilografia V/Q ou APTC se a radiografia torácica estiver normal.[4] A dose administrada de radiofármacos deve ser reduzida pela metade quando os exames de pulmão forem indicados em gestantes; tempos de aquisição mais longos devem ser usados para se alcançar a imagem adequada.[112]

Adolescentes e adultos jovens

A APTC deve ser usada com discrição, principalmente se a EP puder ser descartada por outros métodos não invasivos com menos exposição à radiação.[135]

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