Prevenção primária
Evidências mostram que a incidência de tromboembolismo venoso pode ser reduzida nas populações clinicamente doentes, cirúrgicas e não cirúrgicas traumáticas.
Estratificação de risco
Modelos de avaliação de risco têm sido propostos para classificar o risco dos pacientes para tromboembolismo venoso e orientar as estratégias profiláticas.[76][81] Modelos validados externamente que melhoram as taxas de profilaxia farmacológica ou os desfechos clínicos incluem o Modelo Kucher, o Escore de Predição de Padua, o RAM Caprini, o IMPROVE-RAM e o Escore de Risco de Genebra.[82]
A mobilização precoce é recomendada para todos os pacientes, quando viável. A profilaxia farmacológica deve ser administrada a todos os pacientes hospitalizados com um aumento do risco de tromboembolismo venoso, um baixo risco de sangramento e sem contraindicações. A profilaxia mecânica (geralmente com dispositivos de compressão pneumática intermitente) deve ser administrada a todos os pacientes em risco de trombose venosa profunda, mas com um alto risco de sangramento ou uma contraindicação para profilaxia farmacológica. É importante reavaliar esses pacientes frequentemente e começar a profilaxia farmacológica se o risco de sangramento ou a contraindicação remitirem, ou se o risco de tromboembolismo venoso aumentar (por exemplo, inserção de um cateter venoso central durante a internação hospitalar).
Os pacientes de risco muito elevado devem receber profilaxia farmacológica e mecânica se o sangramento for baixo.[76][81][83] As taxas de tromboembolismo venoso associadas à internação são uma medida de qualidade hospitalar divulgadas publicamente nos EUA.
Profilaxia farmacológica
As opções para profilaxia farmacológica das populações clínicas e cirúrgicas incluem a heparina não fracionada em baixa dose, a heparina de baixo peso molecular e o fondaparinux. A betrixabana, um anticoagulante oral direto (AOD), foi aprovada pela Food and Drug Administration dos EUA para profilaxia de tromboembolismo venoso em adultos (com mobilidade restrita e outros fatores de risco para tromboembolismo venoso) hospitalizados devido a uma doença aguda. A apixabana, a rivaroxabana, a dabigatrana, a aspirina e os antagonistas de vitamina K (varfarina) estão aprovados para profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes submetidos a procedimentos de artroplastia, juntamente com a heparina de baixo peso molecular e o fondaparinux.[83]
Novas evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados sugerem que a apixabana pode prevenir o tromboembolismo venoso em pacientes ambulatoriais de risco intermediário a alto com câncer; no entanto, o risco de sangramento importante com a apixabana foi maior que com o placebo.[84]
Profilaxia farmacológica de duração prolongada
A profilaxia farmacológica de duração prolongada (ou seja, a profilaxia contínua após a alta hospitalar) pode ser adequada em grupos de pacientes específicos.
Sugere-se que os pacientes submetidos à cirurgia de quadril ou joelho ou cirurgia de fratura no quadril continuem a profilaxia por até 10-35 dias após a cirurgia. Recomenda-se para os pacientes submetidos a cirurgias abdominopélvicas para uma neoplasia maligna um esquema terapêutico de 28 dias de profilaxia com heparina de baixo peso molecular.[81][83]
Uma análise combinada de cinco ensaios clínicos randomizados (>40,000 pacientes) constatou que a profilaxia de duração prolongada após uma hospitalização para afecção clínica reduziu o tromboembolismo venoso sintomático ou a morte relacionada ao tromboembolismo venoso quando comparada com o padrão de cuidados (0.8% versus 1.2%, P=0.002), mas aumentou o risco de sangramento importante ou fatal (0.6% versus 0.3%, P <0.001). Os esquemas incluíram heparina de baixo peso molecular ou AODs em dose profilática por 4-6 semanas após a alta. Os critérios de inclusão variaram, mas o motivo mais comum de hospitalização em todos os estudos foi a insuficiência cardíaca.[85] Devido à estreita margem de riscos e benefícios, são necessárias mais pesquisas para selecionar de maneira adequada os pacientes com afecções não cirúrgicas para uma profilaxia estendida após a alta hospitalar.
Viagem de longa distância
O uso rotineiro da profilaxia farmacológica em pacientes que viajam longas distâncias não é recomendado, mas deve ser avaliado caso a caso. As meias elásticas de compressão podem reduzir o risco de tromboembolismo venoso nesses pacientes.[76]
Prevenção secundária
O objetivo da terapia anticoagulante de fase prolongada (ou seja, além dos primeiros 3 meses; e sem data de interrupção programada) é a prevenção secundária de um tromboembolismo venoso recorrente.
As diretrizes do American College of Physicians (ACCP) recomendam que os seguintes pacientes recebam anticoagulação de fase prolongada:[21]
Aqueles com EP diagnosticados na ausência de fatores precipitantes transitórios (EP sem fatores precipitantes ou EP com fatores de risco precipitantes persistentes). Esses pacientes devem receber um anticoagulante oral de ação direta (AOD)
Aqueles com EP diagnosticados na ausência de um fator de risco transitório (EP sem fatores precipitantes ou com um fator de risco precipitante persistente) que não podem receber um AOD. Esses pacientes devem receber um antagonista da vitamina K (AVK).
A anticoagulação de fase prolongada não é recomendada em pacientes com EP diagnosticados no contexto de um fator de risco transitório maior ou menor.[21]
A decisão de iniciar ou continuar a terapia prolongada deve ser baseada na preferência do paciente e no risco predito de tromboembolismo venoso recorrente ou sangramento.[21]
Preditores de recorrência
A predição precisa do risco de tromboembolismo venoso recorrente após um evento inicial é um desafio. A presença ou ausência de fatores provocadores temporários é o preditor mais potente para recorrência. Pacientes com uma grande provocação transitória (por exemplo, cirurgia) nos 3 meses anteriores ao evento de tromboembolismo venoso apresentam o menor risco de recorrência. Fatores de risco transitórios menores (por exemplo, hospitalização médica, uso de estrogênio, viagens de longa distância) até 2 meses após o diagnóstico predizem um risco intermediário de recorrência. Pacientes sem fator de risco identificável para tromboembolismo venoso (ou seja, tromboembolismo venoso não provocado), ou uma provocação persistente (por exemplo, câncer) estão em alto risco de recorrência.[20] Acredita-se que os pacientes com EP não provocada recorrente e trombose venosa profunda proximal corram um risco especialmente alto de recorrência futura.[173]
Ao avaliar o risco de sangramento relacionado ao anticoagulante, os seguintes fatores devem ser considerados: idade >65 anos (particularmente >75 anos), sangramento prévio, câncer, insuficiência renal, insuficiência hepática, trombocitopenia, AVC prévio, diabetes mellitus, anemia, terapia antiagregante plaquetária, baixo controle do anticoagulante, comorbidade com capacidade funcional reduzida, cirurgia recente, quedas frequentes, abuso de álcool, uso de anti-inflamatórios não esteroidais.[4] Os pacientes sem nenhum desses fatores de risco são considerados em baixo risco; um fator de risco confere risco moderado a um paciente; e dois ou mais fatores de risco conferem alto risco a um paciente.
Vários modelos de predição de risco tentaram identificar pacientes sem provocação e/ou com provocação transitória menor que apresentam baixo risco de tromboembolismo venoso recorrente. Destes, o modelo HER-DOO2 foi avaliado em uma série de estudos de validação clínica prospectiva e foi usado para identificar uma subpopulação com baixo risco de recorrência após a interrupção da terapia de anticoagulação (após a conclusão da fase de tratamento).[204]
Escolha do agente
Em pacientes que recebem terapia de anticoagulação de fase prolongada, em geral não há necessidade de mudar o anticoagulante oral inicial. As diretrizes do ACCP recomendam o uso de apixabana ou rivaroxabana em dose reduzida para pacientes que recebem apixabana ou rivaroxabana; a escolha de um determinado medicamento e dose deve considerar o índice de massa corporal, a função renal e a adesão terapêutica esperada ao esquema posológico do paciente.[21]
Doses mais baixas de apixabana e rivaroxabana são igualmente eficazes para a terapia anticoagulante de fase prolongada e estão associadas a uma redução modesta no sangramento não importante em comparação com as doses de tratamento.[21][205][206]
Evidências de estudos com duração de ≥6 meses sugerem que não há diferenças significativas na segurança e na eficácia entre os anticoagulantes orais diretos e a anticoagulação convencional para o tratamento da EP.[207][208]
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[Evidência B]
A continuação do tratamento com anticoagulação de fase prolongada deve ser reavaliado pelo menos anualmente, e sempre que houver mudança significativa no estado clínico do paciente.[21] A evidência para continuar a terapia prolongada além de 4 anos é incerta. As diretrizes do ACCP recomendam a tomada de decisão compartilhada, levando em consideração os valores e preferências do paciente.[21] Os pacientes devem ser reavaliados periodicamente quanto ao risco de sangramento, as responsabilidades da terapia e qualquer mudança nos valores e preferências.
Se a decisão for interromper a anticoagulação de fase prolongada, as diretrizes do ACCP recomendam administrar aspirina (a menos que seja contraindicado) para prevenir tromboembolismo venoso recorrente.[21] Os benefícios do uso de aspirina devem ser equilibrados com o risco de sangramento e inconveniência do uso. A aspirina não deve ser considerada uma alternativa razoável para pacientes dispostos a se submeter à terapia de anticoagulação de ação prolongada, pois a aspirina é muito menos eficaz. O uso de aspirina deve sempre ser reavaliado quando um paciente interrompe a terapia anticoagulante (porque a aspirina pode ter sido interrompida quando a terapia anticoagulante foi iniciada).[21]
Câncer ativo
Para pacientes com câncer ativo, as diretrizes do ACCP recomendam apixabana, edoxabana ou rivaroxabana em vez de heparina de baixo peso molecular (HBPM) para anticoagulação de fase prolongada.[21] AODs (particularmente edoxabana e rivaxobarana) estão associados a um risco maior de hemorragia digestiva do que a HBPM. Em pacientes com câncer gastrointestinal luminal, o ACCP recomenda apixabana ou HBPM como os agentes de preferência.[21]
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A American Society of Hematology (ASH) recomenda o uso de AODs ou HBPM para a fase prolongada; a ASH reconhece que esta recomendação é condicional com base em evidências de qualidade muito baixa.[165] A terapia anticoagulante de fase prolongada é recomendada nesses pacientes (ou seja, sem data de interrupção programada) enquanto o câncer permanece ativo.[4][21][165]
Gestação
A terapia anticoagulante deve ser administrada por pelo menos 6 semanas após o parto em mulheres com alto risco de tromboembolismo venoso pós-parto e por uma duração total mínima do tratamento de 3 meses a partir do diagnóstico inicial da EP.[4][168] A HBPM é usada durante o anteparto, pois outros anticoagulantes, incluindo AVKs, podem atravessar a placenta com risco concomitante de efeitos adversos fetais.[4][21]
A continuação do tratamento com HBPM ou AVKs é uma opção para mães que amamentam. Os AODs são excretados no leite materno, e seu uso durante o aleitamento materno não é recomendado.[4]
Comprometimento renal grave
O American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda um AVK para pacientes com comprometimento renal grave (ou seja, clearance de creatinina <30 mL/minuto).[21] O apixabana também é adequado para uso em pacientes com disfunção renal grave ou doença renal em estágio terminal, embora as evidências de uso nessa população de pacientes sejam limitadas.[164]
Comprometimento hepático e coagulopatias
As diretrizes do ACCP recomendam HBMP nesta população de pacientes.[21] Os profissionais da saúde devem consultar o rótulo e/ou formulários locais antes de prescrever um anticoagulante oral de ação direta para um paciente com comprometimento hepático.
Síndrome antifosfolipídica
Em pacientes com síndrome antifosfolipídica, as diretrizes do ACCP e da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia recomendam um AVK como terapia preferencial.[21][209]
As evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados sugerem que os AODs podem não ser tão eficazes quanto o AVK para o tratamento da trombose entre pacientes com síndrome antifosfolipídica. Portanto, as diretrizes do ACCP recomendam que os AODs sejam evitados nesses pacientes.[21]
Pacientes com tromboembolismo venoso recorrente que recebem terapia anticoagulante
O tromboembolismo venoso recorrente é incomum entre os pacientes que recebem terapia anticoagulante com dose terapêutica, com exceção do câncer (7% a 9% de recorrência em terapia com HBPM).[4][21][210] Além de se estabelecer de maneira definitiva a presença de EP recidivante, deve-se levar em consideração a adesão à terapia anticoagulante ou a presença de neoplasia maligna subjacente.[21]
As diretrizes do ACCP recomendam uma mudança temporária para HBPM (por pelo menos 1 mês) para pacientes com EP recorrente que, acredita-se, aderiram a um anticoagulante não HBPM (ou dentro da faixa terapêutica se estiverem recebendo terapia com AVK).[21] Uma dose mais alta de HBPM (de um quarto a um terço maior) é adequada para os pacientes com EP recidivante que estiverem recebendo HBPM.[21]
Tromboembolismo venoso recorrente após a descontinuação da terapia anticoagulante
Para pacientes que não estão mais recebendo terapia anticoagulante e apresentam uma segunda EP sem fator de risco identificável (ou seja, não provocada), as diretrizes recomendam as seguintes durações de tratamento com anticoagulante:[4][21]
Risco de sangramento baixo ou moderado: terapia anticoagulante prolongada com reavaliação periódica para rever a relação risco-benefício
Alto risco de sangramento: interromper a terapia anticoagulante após 3 meses.
Trombofilia hereditária
Embora preditiva de um evento inicial de tromboembolismo venoso, a presença de trombofilia hereditária traz pouca predição de risco para tromboembolismo venoso recorrente e não é considerada um fator importante para determinar se um paciente deve continuar a anticoagulação para prevenção secundária após o curso inicial de tratamento.[21] Diretrizes recomendam contra realizar testagem para trombofilia hereditária na presença de um fator de risco transitório grave (como cirurgia precedente). Uma diretriz da American Society of Hematology descreve circunstâncias limitadas nas quais os testes para trombofilias hereditárias individuais (ou um conjunto delas) podem ter utilidade, e sugere o impacto da informação sobre as decisões clínicas.[56][57]
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