Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

menor risco: assintomático

1ª linha – observação

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AGUDA
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menor risco: assintomático
1ª linha – 

observação

Os sintomas e sua gravidade/carga devem ser avaliados no diagnóstico e a cada revisão clínica usando uma ferramenta validada (por exemplo, escore total de sintomas do Formulário de Avaliação de Sintomas de Neoplasia Mieloproliferativa (Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form total symptom score [MPN-SAF TSS]).[39][42]

Um escore prognóstico validado pode ser usado para classificação de prognóstico e estratificação de risco (por exemplo, International Prognostic Scoring System [IPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System [DIPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System-plus [DIPSS-plus]; Mutation-Enhanced International Prognostic Score System for Transplantation-Age Patients with Primary Myelofibrosis [MIPSS70]; Mutation and Karyotype-Enhanced International Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [MIPSS70-plus]; Genetically Inspired Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [GIPSS]).[11][13][43][44][45]​​[46]

Até 30% dos pacientes podem ser assintomáticos no momento do diagnóstico.[35]

Pacientes assintomáticos de baixo risco (por exemplo, escore DIPSS ≤2; escore MIPSS70 ≤3) sem hiperuricemia ou uma causa corretiva de anemia não necessitam de terapia. A observação é recomendada.[26][50]

Uma leucocitose assintomática com um nível de ácido úrico sérico normal ou trombocitose não requer terapia.

A inclusão em um ensaio clínico deve ser considerada para todos os pacientes com MFP.

Considerar – ácido fólico

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AGUDA
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menor risco: assintomático
Considerar – 

ácido fólico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma tentativa com ácido fólico oral pode ser razoável para pacientes com anemia.

Opções primárias

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – alopurinol

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AGUDA
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menor risco: assintomático
Considerar – 

alopurinol

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O alopurinol pode ser administrado por 2-3 dias a pacientes com hiperuricemia.

Opções primárias

alopurinol: 600-800 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas

risco baixo: sintomático

1ª linha – Inibidor da Janus quinase (JAK) ou alfapeginterferona

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AGUDA
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risco baixo: sintomático
1ª linha – 

Inibidor da Janus quinase (JAK) ou alfapeginterferona

Os sintomas e sua gravidade/carga devem ser avaliados no diagnóstico e a cada revisão clínica usando uma ferramenta validada (por exemplo, escore total de sintomas do Formulário de Avaliação de Sintomas de Neoplasia Mieloproliferativa (Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form total symptom score [MPN-SAF TSS]).[39][42]​

Um escore prognóstico validado pode ser usado para classificação de prognóstico e estratificação de risco (por exemplo, International Prognostic Scoring System [IPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System [DIPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System-plus [DIPSS-plus]; Mutation-Enhanced International Prognostic Score System for Transplantation-Age Patients with Primary Myelofibrosis [MIPSS70]; Mutation and Karyotype-Enhanced International Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [MIPSS70-plus]; Genetically Inspired Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [GIPSS]).[11][13][43][44][45]​​[46]

Pacientes sintomáticos de baixo risco (por exemplo, escore DIPSS ≤2; escore MIPSS70 ≤3) podem necessitar de tratamento com um inibidor da Janus quinase (JAK) ou alfapeginterferona 2a.[26][50][51]​

O ruxolitinibe (um inibidor da JAK 1/2) pode ser usado para tratar esplenomegalia sintomática e sintomas constitucionais (por exemplo, em decorrência de trombocitose ou leucocitose).

O ruxolitinibe é administrado continuamente. Deve-se iniciar sua administração com uma dose baixa, com aumento gradual. Ao descontinuar ruxolitinibe (por exemplo, devido à falta de resposta), a dose deve ser reduzida para minimizar o risco de sintomas de abstinência, efeito rebote de leucocitose e trombocitose e tempestade de citocinas. Deve-se evitar a suspensão abrupta.

A interferona peguilada pode ser usada para reduzir a fibrose da medula e a esplenomegalia sintomática e para melhorar as contagens sanguíneas.[52]

Os inibidores alternativos de JAK são úteis em circunstâncias específicas ou quando um paciente é resistente ou intolerante ao ruxolitinibe.[24][26][50]​

O pacritinibe, um inibidor de JAK2 e da tirosina quinase 3 semelhante a FMS (FLT3), pode ser usado para pacientes com contagem plaquetária <50 × 10⁹/L.[53][54]

O momelotinibe, um inibidor de JAK1/2 e do receptor tipo 1 de ativina A (ACVR1), pode ser considerado para pacientes com anemia.[55][56][57]

O fedratinibe, um inibidor de JAK2/FLT3, uma opção para pacientes com contagem plaquetária ≥50 × 10⁹/L e esplenomegalia.[58][59]​​ Foram relatados casos graves e fatais de encefalopatia com fedratinibe. A encefalopatia de Wernicke foi relatada em pacientes recebendo fedratinibe.[73] Se houver suspeita de encefalopatia de Wernicke, o fedratinibe deve ser descontinuado imediatamente e a tiamina parenteral iniciada. O fedratinibe não deve ser usado em pacientes com deficiência de tiamina.

A inclusão em um ensaio clínico deve ser considerada para todos os pacientes com MFP.

Opções primárias

ruxolitinibe: 5-25 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

ou

alfapeginterferona 2a: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

pacritinibe: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

momelotinibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia

ou

fedratinibe: 400 mg por via oral uma vez ao dia

2ª linha – considerar o transplante de células-tronco

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AGUDA
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risco baixo: sintomático
2ª linha – 

considerar o transplante de células-tronco

A avaliação para TCTH alogênico pode ser considerada para pacientes selecionados com MFP de baixo risco com escore DIPSS intermediário 1 ou escore MIPSS70 intermediário e fatores de risco adicionais. A morbidade e a mortalidade relacionadas com os transplantes são elevadas, portanto, as decisões devem ser individualizadas.

O Escore de Transplante para Mielofibrose (MTSS) pode ser útil na avaliação do risco ao considerar o transplante de células-tronco.[47][48]

risco mais elevado: candidato mais jovem a transplante de células-tronco sem comorbidades

1ª linha – transplante mieloablativo de células-tronco

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AGUDA
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risco mais elevado: candidato mais jovem a transplante de células-tronco sem comorbidades
1ª linha – 

transplante mieloablativo de células-tronco

O transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas é a única opção de tratamento com potencial de cura.[48][60]

Os sintomas e sua gravidade/carga devem ser avaliados usando uma ferramenta validada (por exemplo, Formulário de Avaliação de Sintomas de Neoplasia Mieloproliferativa [Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form total symptom score; MPN-SAF TSS]).[39][42]​​​​​

Um escore prognóstico validado pode ser usado para classificação de prognóstico e estratificação de risco (por exemplo, International Prognostic Scoring System [IPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System [DIPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System-plus [DIPSS-plus]; Mutation-Enhanced International Prognostic Score System for Transplantation-Age Patients with Primary Myelofibrosis [MIPSS70]; Mutation and Karyotype-Enhanced International Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [MIPSS70-plus]; Genetically Inspired Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [GIPSS]).[11][13][43][44][45]​​[46]

O Escore de Transplante para Mielofibrose (MTSS) pode ser útil na avaliação do risco ao considerar o transplante de células-tronco.[47][48]

Pacientes de alto risco (por exemplo, escore DIPSS >2; MIPSS70 >3) devem ser considerados para transplante de células-tronco hematopoéticas alogênico, se elegíveis.[26][50]

Os pacientes devem estar aptos o suficiente para serem submetidos ao procedimento (por exemplo, com base na idade e na capacidade funcional), ter comorbidades controláveis e ter um doador com antígeno leucocitário humano (HLA) compatível aceitável (doadores irmãos com HLA compatíveis são preferenciais).[48][50]

O condicionamento de intensidade reduzida e o condicionamento mieloablativo são opções para pacientes com mielofibrose. Para pacientes mais jovens com boa capacidade funcional, um esquema de condicionamento mieloablativo deve ser considerado.[48][65]​

Há relatos de taxas de sobrevida altas no transplante de células-tronco realizado em pacientes mais jovens (ou seja, <50 anos de idade) com um doador compatível aparentado.[60][61][62]​

Recomenda-se o monitoramento regular da mutação condutora pós-transplante para detectar e tratar recidivas precoces com infusão de linfócitos do doador.[48]

A inclusão em um ensaio clínico deve ser considerada para todos os pacientes com MFP.

Considerar – inibidor da Janus quinase (JAK) pré-transplante

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AGUDA
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risco mais elevado: candidato mais jovem a transplante de células-tronco sem comorbidades
Considerar – 

inibidor da Janus quinase (JAK) pré-transplante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tamanho maior do baço está associado a taxas mais altas de recidiva após o transplante. Pacientes candidatos ao transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) alogênico com esplenomegalia sintomática ou esplenomegalia >5 cm abaixo da margem costal esquerda devem receber um inibidor de JAK para reduzir o tamanho do baço e controlar os sintomas antes do transplante.[48]

A terapia de ponte com ruxolitinibe parece melhorar os desfechos pós-transplante entre os pacientes que apresentam melhora clínica com este inibidor de JAK.[84][85]​​ Fedratinibe, pacritinibe e momelotinibe demonstraram eficácia na redução da esplenomegalia e podem ser considerados para alguns pacientes, embora haja falta de evidências sobre seu uso antes do transplante.[48]

Os pacientes que já tomam um inibidor de JAK devem continuar o tratamento. A terapia com inibidor de JAK deve ser interrompida gradualmente antes ou logo após o início do condicionamento.[26][48]

Deve-se iniciar a administração de ruxolitinibe com uma dose baixa, com aumento gradual. Ao descontinuar o ruxolitinibe, a dose deve ser reduzida para minimizar o risco de sintomas de abstinência, efeito rebote de leucocitose e trombocitose, e tempestade de citocinas. Deve-se evitar a suspensão abrupta.

Foram relatados casos graves e fatais de encefalopatia com fedratinibe. A encefalopatia de Wernicke foi relatada em pacientes recebendo fedratinibe.[73] Se houver suspeita de encefalopatia de Wernicke, o fedratinibe deve ser descontinuado imediatamente e a tiamina parenteral iniciada. O fedratinibe não deve ser usado em pacientes com deficiência de tiamina.

Opções primárias

ruxolitinibe: 5-25 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

Opções secundárias

fedratinibe: 400 mg por via oral uma vez ao dia

ou

momelotinibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia

ou

pacritinibe: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

risco mais elevado: candidato a transplante de células-tronco >70 anos ou candidato a transplante de células-tronco mais jovem com comorbidades

1ª linha – transplante não mieloablativo de células-tronco

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AGUDA
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risco mais elevado: candidato a transplante de células-tronco >70 anos ou candidato a transplante de células-tronco mais jovem com comorbidades
1ª linha – 

transplante não mieloablativo de células-tronco

O transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas é a única opção de tratamento com potencial de cura.[48][60]

Os sintomas e sua gravidade/carga devem ser avaliados usando uma ferramenta validada (por exemplo, Formulário de Avaliação de Sintomas de Neoplasia Mieloproliferativa [Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form total symptom score; MPN-SAF TSS]).[39][42]​

Um escore prognóstico validado pode ser usado para classificação de prognóstico e estratificação de risco (por exemplo, International Prognostic Scoring System [IPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System [DIPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System-plus [DIPSS-plus]; Mutation-Enhanced International Prognostic Score System for Transplantation-Age Patients with Primary Myelofibrosis [MIPSS70]; Mutation and Karyotype-Enhanced International Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [MIPSS70-plus]; Genetically Inspired Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [GIPSS]).[11][13][43][44][45]​​[46]

O Escore de Transplante para Mielofibrose (MTSS) pode ser útil na avaliação do risco ao considerar o transplante de células-tronco.[47][48]

Pacientes de alto risco (por exemplo, escore DIPSS >2; MIPSS70 >3) devem ser considerados para transplante de células-tronco hematopoéticas alogênico, se elegíveis.[26][51]

​Os pacientes devem estar aptos o suficiente para serem submetidos ao procedimento (por exemplo, com base na idade e na capacidade funcional), ter comorbidades controláveis e ter um doador com antígeno leucocitário humano (HLA) compatível aceitável (doadores irmãos com HLA compatíveis são preferenciais).[48][50]

Em pacientes com mais de 70 anos, o TCTH alogênico deve ser considerado individualmente, equilibrando as preferências do paciente e as características associadas à doença e ao paciente.[48] Um esquema de condicionamento não mieloablativo de intensidade reduzida é recomendado para pacientes idosos e pacientes com comorbidades significativas.[48][65]

Estudos relatam desfechos promissores para pacientes idosos com boa capacidade funcional após TCTH alogênico com um doador adequado.[63][64]

Recomenda-se o monitoramento regular da mutação condutora pós-transplante para detectar e tratar recidivas precoces com infusão de linfócitos do doador.[48]

A inclusão em um ensaio clínico deve ser considerada para todos os pacientes com MFP.

Considerar – inibidor da Janus quinase (JAK) pré-transplante

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AGUDA
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risco mais elevado: candidato a transplante de células-tronco >70 anos ou candidato a transplante de células-tronco mais jovem com comorbidades
Considerar – 

inibidor da Janus quinase (JAK) pré-transplante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tamanho maior do baço está associado a taxas mais altas de recidiva após o transplante. Pacientes candidatos ao TCTH alogênico com esplenomegalia sintomática ou esplenomegalia >5 cm abaixo da margem costal esquerda devem receber um inibidor de JAK para reduzir o tamanho do baço e controlar os sintomas antes do transplante.[48]

A terapia de ponte com ruxolitinibe parece melhorar os desfechos pós-transplante entre os pacientes que apresentam melhora clínica com este inibidor de JAK.[84][85] Fedratinibe, pacritinibe e momelotinibe demonstraram eficácia na redução da esplenomegalia e podem ser considerados para alguns pacientes, embora haja falta de evidências sobre seu uso antes do transplante.[48]

Os pacientes que já tomam um inibidor de JAK devem continuar o tratamento. A terapia com inibidor de JAK deve ser interrompida gradualmente antes ou logo após o início do condicionamento.[26][48]

Deve-se iniciar a administração de ruxolitinibe com uma dose baixa, com aumento gradual. Ao descontinuar o ruxolitinibe, a dose deve ser reduzida para minimizar o risco de sintomas de abstinência, efeito rebote de leucocitose e trombocitose, e tempestade de citocinas. Deve-se evitar a suspensão abrupta.

Foram relatados casos graves e fatais de encefalopatia com fedratinibe. A encefalopatia de Wernicke foi relatada em pacientes recebendo fedratinibe.[73] Se houver suspeita de encefalopatia de Wernicke, o fedratinibe deve ser descontinuado imediatamente e a tiamina parenteral iniciada. O fedratinibe não deve ser usado em pacientes com deficiência de tiamina.

Opções primárias

ruxolitinibe: 5-25 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

Opções secundárias

fedratinibe: 400 mg por via oral uma vez ao dia

ou

momelotinibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia

ou

pacritinibe: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco

1ª linha – Inibidor de Janus quinase (JAK)

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AGUDA
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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
|
com trombocitose: não gestante
1ª linha – 

Inibidor de Janus quinase (JAK)

Os sintomas e sua gravidade/carga devem ser avaliados no diagnóstico e a cada revisão clínica usando uma ferramenta validada (por exemplo, escore total de sintomas do Formulário de Avaliação de Sintomas de Neoplasia Mieloproliferativa (Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form total symptom score [MPN-SAF TSS]).[39][42]​

Um escore prognóstico validado pode ser usado para classificação de prognóstico e estratificação de risco (por exemplo, International Prognostic Scoring System [IPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System [DIPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System-plus [DIPSS-plus]; Mutation-Enhanced International Prognostic Score System for Transplantation-Age Patients with Primary Myelofibrosis [MIPSS70]; Mutation and Karyotype-Enhanced International Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [MIPSS70-plus]; Genetically Inspired Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [GIPSS]).[11][13]​​​​[43][44][45]​​​[46]

Pacientes de alto risco (por exemplo, com escore DIPSS >2; MIPSS70 >3) que não são adequados para transplante de células-tronco devem ser submetidos a tratamento para controlar a esplenomegalia sintomática e/ou os sintomas constitucionais (por exemplo, devido à trombocitose ou leucocitose).

A esplenomegalia é muito comum e, com frequência, a complicação mais desgastante da MFP, causando desconforto mecânico, inanição (fraqueza intensa e debilitante), infarto esplênico, hipertensão portal e pulmonar, e sequestro de células sanguíneas.

O ruxolitinibe, um inibidor de Janus quinase (JAK) 1/2, é recomendado para controlar a organomegalia e o hemograma na MFP.[26][50]​​ É aprovado para uso em pacientes de risco intermediário ou alto. O ruxolitinibe é eficaz na redução da esplenomegalia e dos sintomas constitucionais nesses pacientes.[66][67][68][69][70]​​​ O início precoce pode melhorar os desfechos, incluindo a redução duradoura do baço e a sobrevida global.[71]

O ruxolitinibe é administrado continuamente. Deve-se iniciar sua administração com uma dose baixa, com aumento gradual. Ao descontinuar ruxolitinibe (por exemplo, devido à falta de resposta), a dose deve ser reduzida para minimizar o risco de sintomas de abstinência, efeito rebote de leucocitose e trombocitose e tempestade de citocinas. Deve-se evitar a suspensão abrupta.

O fedratinibe, um inibidor de JAK2 e tirosina quinase 3 semelhante a FMS (FLT3), pode ser usado para controlar a organomegalia e as contagens sanguíneas na MFP.[26][50]​​ É aprovado para uso em pacientes adultos com mielofibrose primária ou secundária de risco intermediário 2 ou alto (pós-policitemia vera ou pós-trombocitemia essencial). O fedratinibe é eficaz na redução da esplenomegalia e da carga de sintomas em pacientes com mielofibrose virgens de tratamento com inibidores de JAK ou resistentes ou intolerantes ao ruxolitinibe.[59][72]​​​​

Foram relatados casos graves e fatais de encefalopatia com fedratinibe. A encefalopatia de Wernicke foi relatada em pacientes recebendo fedratinibe.[73] Se houver suspeita de encefalopatia de Wernicke, o fedratinibe deve ser descontinuado imediatamente e a tiamina parenteral iniciada. O fedratinibe não deve ser usado em pacientes com deficiência de tiamina.

O momelotinibe, um inibidor de JAK1/2 e do receptor tipo 1 de ativina A (ACVR1), é recomendado para pacientes sintomáticos com MFP e anemia.[26][50][55][56][57]​​ Foi aprovado para uso em pacientes com MFP de risco intermediário ou alto risco e anemia relacionada à doença. Momelotinibe pode ser considerado se ruxolitinibe ou outros inibidores de JAK forem ineficazes ou não tolerados.[26][50]​

O pacritinibe pode ser considerado se o ruxolitinibe e o fedratinibe forem ineficazes.[26][53]

Se o tratamento inicial não for bem-sucedido, deve-se considerar um inibidor de JAK alternativo e não tentado, ou a inclusão em um ensaio clínico.

Opções primárias

ruxolitinibe: 5-25 mg por via oral duas vezes ao dia

Mais

ou

fedratinibe: 400 mg por via oral uma vez ao dia

ou

momelotinibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

pacritinibe: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

Considerar – eritropoetina ou danazol, ou luspatercept, ou talidomida, ou lenalidomida

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AGUDA
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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
|
com trombocitose: não gestante
Considerar – 

eritropoetina ou danazol, ou luspatercept, ou talidomida, ou lenalidomida

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A transfusão pode ser necessária para alívio sintomático de curto prazo e, ao mesmo tempo, otimizar o tratamento.

A anemia associada à MFP pode ser tratada com terapia com eritropoetina recombinante se os níveis séricos de eritropoetina (EPO) <500 mU/mL.[26][78]​​ A terapia com eritropoetina é eficaz e bem tolerada quando usada em combinação com ruxolitinibe.[79]​ No entanto, pode causar um aumento reversível da esplenomegalia ou hepatomegalia. Os pacientes com maior probabilidade de responder são aqueles com baixa necessidade de transfusão.[80]

Danazol ou luspatercept podem ser considerados se os níveis séricos de EPO forem ≥500 mU/mL.[26][81][82][83]

Outras opções podem incluir agentes imunomoduladores (talidomida ou lenalidomida) com ou sem prednisolona.[26]

Opções primárias

alfaepoetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

danazol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

luspatercept: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

talidomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lenalidomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

talidomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lenalidomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

prednisolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – alopurinol

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AGUDA
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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
|
com trombocitose: não gestante
Considerar – 

alopurinol

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O alopurinol é administrado por 2-3 dias a pacientes com hiperuricemia.

Opções primárias

alopurinol: 600-800 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas

Considerar – irradiação local

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AGUDA
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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
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com trombocitose: não gestante
Considerar – 

irradiação local

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A irradiação local é apropriada para o manejo de pacientes não gestantes com hematopoese extramedular sintomática em tecidos e órgãos que não o baço.[24]

1ª linha – Inibidor de Janus quinase (JAK)

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AGUDA
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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
|
sem trombocitose: não gestante
1ª linha – 

Inibidor de Janus quinase (JAK)

Os sintomas e sua gravidade/carga devem ser avaliados no diagnóstico e a cada revisão clínica usando uma ferramenta validada (por exemplo, escore total de sintomas do Formulário de Avaliação de Sintomas de Neoplasia Mieloproliferativa (Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form total symptom score [MPN-SAF TSS]).[39][42]​

Um escore prognóstico validado pode ser usado para classificação de prognóstico e estratificação de risco (por exemplo, International Prognostic Scoring System [IPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System [DIPSS]; Dynamic International Prognostic Scoring System-plus [DIPSS-plus]; Mutation-Enhanced International Prognostic Score System for Transplantation-Age Patients with Primary Myelofibrosis [MIPSS70]; Mutation and Karyotype-Enhanced International Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [MIPSS70-plus]; Genetically Inspired Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis [GIPSS]).[11][13][43][44][45]​​[46]

Pacientes de alto risco (por exemplo, com escore DIPSS >2; MIPSS70 >3) que não são adequados para transplante de células-tronco devem ser submetidos a tratamento para controlar a esplenomegalia sintomática e/ou os sintomas constitucionais (por exemplo, devido à trombocitose ou leucocitose).

A esplenomegalia é muito comum e, com frequência, a complicação mais desgastante da MFP, causando desconforto mecânico, inanição (fraqueza intensa e debilitante), infarto esplênico, hipertensão portal e pulmonar, e sequestro de células sanguíneas.

O pacritinibe, um inibidor de JAK2/FLT3, é a opção de escolha para pacientes com risco mais elevado e sem trombocitose.[26] É aprovado para o tratamento de MFP de risco intermediário ou alto em pacientes com contagem plaquetária <50 × 10⁹/L (<50,000/microlitro). O pacritinibe é eficaz na redução da esplenomegalia e da carga de sintomas em pacientes com mielofibrose (incluindo aqueles com citopenias graves).[54]

O momelotinibe, um inibidor de JAK1/2 e do receptor tipo 1 de ativina A (ACVR1), pode ser considerado como uma opção alternativa para pacientes de risco mais elevado e sem trombocitose.[26]

Se o tratamento inicial não for bem-sucedido, deve-se considerar um inibidor de JAK alternativo e não tentado, ou a inclusão em um ensaio clínico.

Opções primárias

pacritinibe: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

momelotinibe: 200 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – eritropoetina ou danazol, ou luspatercept, ou talidomida, ou lenalidomida

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AGUDA
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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
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sem trombocitose: não gestante
Considerar – 

eritropoetina ou danazol, ou luspatercept, ou talidomida, ou lenalidomida

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A transfusão pode ser necessária para alívio sintomático de curto prazo e, ao mesmo tempo, otimizar o tratamento.

A anemia associada à MFP pode ser tratada com terapia com eritropoetina recombinante se os níveis séricos de eritropoetina (EPO) <500 mU/mL.[26][78] A terapia com eritropoetina é eficaz e bem tolerada quando usada em combinação com ruxolitinibe.[79] No entanto, pode causar um aumento reversível da esplenomegalia ou hepatomegalia. Os pacientes com maior probabilidade de responder são aqueles com baixa necessidade de transfusão.[80]

Danazol ou luspatercept podem ser considerados se os níveis séricos de EPO forem ≥500 mU/mL.[26][81]​[82][83]

Outras opções podem incluir agentes imunomoduladores (talidomida ou lenalidomida) com ou sem prednisolona.[26]

Opções primárias

alfaepoetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

danazol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

luspatercept: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

talidomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lenalidomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

talidomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lenalidomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

prednisolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – alopurinol

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AGUDA
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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
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sem trombocitose: não gestante
Considerar – 

alopurinol

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O alopurinol é administrado por 2-3 dias a pacientes com hiperuricemia.

Opções primárias

alopurinol: 600-800 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas

Considerar – irradiação local

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AGUDA
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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
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sem trombocitose: não gestante
Considerar – 

irradiação local

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A irradiação local é apropriada para o manejo de pacientes não gestantes com hematopoese extramedular sintomática em tecidos e órgãos que não o baço.[24]

2ª linha – esplenectomia ou irradiação esplênica

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AGUDA
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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
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sem trombocitose: não gestante
2ª linha – 

esplenectomia ou irradiação esplênica

Medidas não farmacológicas, como esplenectomia ou irradiação esplênica, não são mais amplamente utilizadas para MFP.

A esplenectomia pode ser uma opção se os agentes farmacológicos forem ineficazes em pacientes com esplenomegalia sintomática grave (por exemplo, com dor abdominal esplênica, hipertensão portal sintomática, transfusões frequentes de eritrócitos).[24][50][74]​​​ A esplenectomia também pode ser usada em alguns pacientes com esplenomegalia extrema antes do transplante.[50][74]​

A esplenectomia é um procedimento de alto risco com complicações potenciais, como sangramento (o maior risco), trombose pós-operatória, infecção, hérnia abdominal e mieloproliferação de difícil controle com hepatomegalia; portanto, a decisão de realizar esplenectomia requer consideração cuidadosa. A esplenectomia para pacientes com MFP está associada a altas taxas de mortalidade e morbidade (aproximadamente 9% e 30%, respectivamente) com benefício limitado de sobrevida.[24][75]​

A irradiação esplênica (por exemplo, com radioterapia por feixe externo) pode ser efetiva para aliviar a dor esplênica e reduzir temporariamente o tamanho do baço.[76][77] No entanto, seu uso deve ser restrito a pacientes inadequados para esplenectomia porque há um risco imprevisível de citopenias graves.

1ª linha – Cuidados individualizados

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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
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gestante
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Cuidados individualizados

A MFP na gravidez é rara. Pacientes que engravidam devem estar sob os cuidados conjuntos de um hematologista e de um obstetra com experiência em cuidados de alto risco. O tratamento deve ser individualizado.

A alfapeginterferona 2a pode ser considerada para pacientes gestantes. O uso pode ser limitado por sua indução de leucopenia ou trombocitopenia, mas ela pode reduzir a esplenomegalia. Faltam dados sobre a utilização de alfapeginterferona 2a na gravidez; deve ser usada somente se os benefícios superarem o risco potencial para o feto.[26]

Inibidores de Janus quinase (JAK), hidroxiureia e talidomida são contraindicados na gravidez.

Opções primárias

alfapeginterferona 2a: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – eritropoetina

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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
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Considerar – 

eritropoetina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A anemia associada à MFP pode ser tratada com terapia com eritropoetina recombinante se os níveis séricos de eritropoetina (EPO) <500 mU/mL.[26][78] No entanto, pode causar um aumento reversível da esplenomegalia ou hepatomegalia. Os pacientes com maior probabilidade de responder são aqueles com baixa necessidade de transfusão.[80]

Para gestantes, recomenda-se consultar um especialista.

Opções primárias

alfaepoetina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – alopurinol

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risco mais elevado: não é candidato a transplante de células-tronco
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Considerar – 

alopurinol

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O alopurinol deve ser considerado se o benefício do tratamento da hiperuricemia superar o risco de hiperuricemia para a mãe e a criança, e se não houver outras alternativas seguras disponíveis.

Administrado por 2-3 dias.

Opções primárias

alopurinol: 600-800 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas

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