Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
Hemograma completo com diferencial
Exame
Um primeiro teste a ser solicitado se houver suspeita de mielofibrose primária (MFP).
A presença de anormalidades no hemograma deve levar a um exame cuidadoso de um esfregaço de sangue periférico.
Devido à sua origem em uma célula progenitora hematopoética multipotente, a MFP afeta todos os tipos de células sanguíneas, mas não de maneira previsível.
A anemia, geralmente leve, está presente na maioria dos pacientes com MFP, sendo que >60% apresentam concentração de hemoglobina <100 g/L (<10 g/dL).
As contagens leucocitária e plaquetária podem estar baixas, normais ou altas sem referência ao tamanho do baço. A trombocitose é mais comum que a trombocitopenia. A coagulação intravascular disseminada é observada em 15% dos pacientes e pode manifestar-se como trombocitopenia, redução dos fatores de coagulação e aumento dos produtos de degradação da fibrina.
Resultado
anemia; contagem de leucócitos e plaquetas normal ou anormal
esfregaço de sangue periférico
Exame
Um primeiro teste a ser solicitado se houver suspeita de mielofibrose primária (MFP).
Em pacientes com MFP, o esfregaço de sangue periférico geralmente mostra leucócitos imaturos (metamielócitos, mielócitos, promielócitos, mieloblastos), eritrócitos nucleados e eritrócitos em forma de lágrima, como resultado de hematopoiese extramedular. Essa reação leucoeritroblástica não é específica da MFP, ela é um marco da MFP, e sua ausência deve estimular a contestação da impressão clínica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Esfregaço de sangue periférico mostrando eritrócitos em forma de lágrima (setas pretas), 2 eritrócitos nucleados (setas vermelhas) e um mielócito (seta azul)Do acervo de A. Emadi e J.L. Spivak; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Esfregaço de sangue periférico que mostra reação leucoeritroblástica: eritrócitos em forma de lágrima (setas pretas), mielócito (seta vermelha) e promielócito (seta azul)Do acervo de A. Emadi e J.L. Spivak; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
presença de metamielócitos, mielócitos, promielócitos, mieloblastos; eritrócitos nucleados; e eritrócitos em forma de lágrima na circulação
aspiração da medula óssea
Exame
Aspiração e biópsia da medula óssea são essenciais para estabelecer o diagnóstico.
A fibrose da medula óssea é uma marca registrada da mielofibrose primária (MFP). Sua presença é obrigatória para o diagnóstico do estágio fibrótico evidente da MFP.[38] Consulte Critérios.
A aspiração da medula óssea (com uma agulha de biópsia posicionada corretamente) geralmente resulta em uma "punção seca" em pacientes com MFP.
Resultado
incapaz de aspirar a medula ("medula seca")
biópsia da medula óssea
Exame
Aspiração e biópsia da medula óssea são essenciais para estabelecer o diagnóstico.
A fibrose da medula óssea é uma marca registrada da mielofibrose primária (MFP). Sua presença é obrigatória para o diagnóstico do estágio fibrótico evidente da MFP.[38] Consulte Critérios.
A biópsia geralmente revelará fibrose da medula (fibrose da reticulina) e proliferação megacariocítica e atipia.
A celularidade da medula óssea pode estar aumentada com hiperplasia das três linhagens e ilhas eritroblásticas e megacariocíticas, ou reduzida (com áreas dispersas de medula hiperplásica incorporada em uma matriz colagenosa), ou hipoplásica (com osteomieloesclerose intensa e ilhas megacariocíticas residuais).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Biópsia de medula óssea mostrando aumento da deposição de reticulinaDo acervo de A. Emadi e J.L. Spivak; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Biópsia da medula óssea por trefina mostrando hiperplasia e agrupamentos megacariocíticosDo acervo de A. Emadi e J.L. Spivak; usado com permissão [Citation ends].
Fibrose da medula óssea por si só não é suficiente para diagnosticar a MFP porque pode ocorrer em outras neoplasias mieloproliferativas (por exemplo, policitemia vera, trombocitemia essencial, leucemia mieloide crônica) e outras distúrbios hematológicos (por exemplo, mastocitose sistêmica, leucemia de células pilosas, mielodisplasia, linfoma primário da medula e leucemia aguda). A distinção entre PV/TE e MFP “pré-fibrótica” precoce pode ser difícil com base nos achados histológicos, mas o diagnóstico preciso é essencial para otimizar o manejo.[33]
Testes citogenéticos e moleculares adicionais são necessários para descartar outros distúrbios que podem causar mielofibrose.
Resultado
fibrose medular; proliferação megacariocítica e atipia; aumentar ou diminuir a celularidade da medula óssea
hibridização in situ fluorescente (FISH) ou reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa multiplex
Exame
Para a presença do gene de fusão BCR::ABL1. Necessário para descartar leucemia mieloide crônica.
Resultado
negativa para o cromossomo Filadélfia (gene de fusão BCR::ABL1)
análise de mutações genéticas
Exame
Todos os pacientes com suspeita de MFP devem ser submetidos inicialmente a testes moleculares para a mutação JAK2 V617F. Se negativo, testes para mutações em CALR e MPL devem seguir.[26][39] De forma alternativa, pode ser usado um painel de sequenciamento de nova geração abrangendo todas as três mutações condutoras de NMP, que também fornece avaliação quantitativa da carga do alelo da mutação condutora.
A presença de mutações em JAK2 V617F, em MPL ou em CALR indica uma neoplasia mieloproliferativa (NMP), mas não é específica da mielofibrose primária (MFP).
A incidência de mutação JAK2 V617F, em MPL ou em CALR em pacientes com MFP é de aproximadamente 58%, 8% e 25%, respectivamente.[14][15]
Aproximadamente 10% dos pacientes com MFP são negativos para mutações em JAK2, CALR e MPL (ou seja, triplo negativo); portanto, a ausência dessas mutações condutoras para NMP não descarta o diagnóstico.[24] Alguns pacientes triplo-negativos podem apresentar mutações incomuns no MPL.[25]
Embora as mutações condutoras para NMP não sejam mutuamente exclusivas, os pacientes geralmente têm apenas uma mutação condutora que é clonalmente dominante.
O teste para outras mutações (não condutoras) (por exemplo, ASXL1, EZH2, SRSF2, U2AF1 Q157, IDH1/2, SF3B1, TET2) deve ser realizado para prognóstico e estratificação de risco após o diagnóstico.[24]
Resultado
pode ser positivo para mutação condutora de NMP (JAK2 V617F, CALR ou MPL) e/ou mutações não condutoras (por exemplo, ASXL1, EZH2, SRSF2, U2AF1 Q157, IDH1/2, SF3B1, TET2)
Investigações a serem consideradas
análise citogenética da medula óssea
Exame
Anormalidades cromossômicas, por exemplo, envolvendo cromossomos 13 (del.13q), 20 (del.20q), +8 (trissomia do 8), 1, 5 (-5/del5q), 7 (-7/del7q), +9 (trissomia do 9), 12 (del12p) e 17 são relatadas em aproximadamente 45% dos pacientes com mielofibrose primária (MFP).[12]
As anormalidades cromossômicas não são diagnósticas para MFP, mas sua identificação pode facilitar a estratificação de risco e o prognóstico.
Apenas +9 (trissomia do 9), 13 (del.13q), 20 (del.20q) e citogenética normal têm prognóstico mais favorável; mutações isoladas +8 (trissomia do 8), 5 (-5/del5q), 7 (-7/del7q), 12 (del12p), 17 (i(17q)), e mutações complexas têm prognóstico distintamente mais desfavorável.[10][11][12][13]
Resultado
pode revelar anormalidades citogenéticas, por exemplo, envolvendo o cromossomo 13 (del.13q), 20 (del.20q), +8 (trissomia do 8), 1, 5 (-5/del5q), 7 (-7/del7q), +9 (trissomia do 9), 12 (del12p) ou 17
ecocardiograma
Exame
Pode ser útil para descobrir hipertensão pulmonar, uma manifestação de hematopoiese extramedular.
Estudos de imagem não devem ser usados rotineiramente, a menos que haja suspeita de hematopoiese extramedular e o local precise ser identificado para tratamento.
Resultado
artéria pulmonar principal aumentada
ultrassonografia do local suspeito
Exame
Pode ser útil para revelar hematopoese extramedular.
Estudos de imagem não devem ser usados rotineiramente, a menos que haja suspeita de hematopoiese extramedular e o local precise ser identificado para tratamento.
Resultado
evidência de hematopoese extramedular
cintigrafia com tecnécio-99
Exame
Pode ser útil para revelar hematopoese extramedular pulmonar.
Estudos de imagem não devem ser usados rotineiramente, a menos que haja suspeita de hematopoiese extramedular e o local precise ser identificado para tratamento.
Resultado
evidência de hematopoese extramedular
tomografia computadorizada (TC) do local suspeito
Exame
Pode ser útil para revelar hematopoese extramedular.
Estudos de imagem não devem ser usados rotineiramente, a menos que haja suspeita de hematopoiese extramedular e o local precise ser identificado para tratamento.
Resultado
evidência de hematopoese extramedular
ressonância nuclear magnética (RNM) do local suspeito
Exame
Pode ser útil para revelar hematopoese extramedular espinhal.
Estudos de imagem não devem ser usados rotineiramente, a menos que haja suspeita de hematopoiese extramedular e o local precise ser identificado para tratamento.
Resultado
evidência de hematopoese extramedular
ácido úrico sérico
Exame
Os níveis séricos de ácido úrico podem ser >416 micromoles/L (>7 mg/dL) nos homens, e >357 micromoles/L (>6 mg/dL) nas mulheres, em casos de hiperuricemia.
A hiperuricemia é uma consequência do aumento da renovação celular e pode causar nefrolitíase ou gota, particularmente com terapia citorredutora.
Resultado
normal ou elevado
fator antinuclear
Exame
Os fenômenos autoimunes são característicos de mielofibrose primária (MFP).
O teste de autorreatividade pode ser realizado se clinicamente indicado (por exemplo, queixas articulares, evidência de hemólise ou trombocitopenia inexplicável).
Os resultados podem revelar imunocomplexos circulantes; ativação do complemento; anticorpo antinuclear elevado, títulos elevados de fator reumatoide; e/ou um teste de Coombs positivo na ausência de uma doença evidente do tecido conjuntivo.
Resultado
pode estar elevada
título do fator reumatoide
Exame
Os fenômenos autoimunes são característicos de mielofibrose primária (MFP).
O teste de autorreatividade pode ser realizado se clinicamente indicado (por exemplo, queixas articulares, evidência de hemólise ou trombocitopenia inexplicável).
Os resultados podem revelar imunocomplexos circulantes; ativação do complemento; anticorpo antinuclear elevado, títulos elevados de fator reumatoide; e/ou um teste de Coombs positivo na ausência de uma doença evidente do tecido conjuntivo.
Resultado
pode estar elevada
níveis do complemento
Exame
Os fenômenos autoimunes são característicos de mielofibrose primária (MFP).
O teste de autorreatividade pode ser realizado se clinicamente indicado (por exemplo, queixas articulares, evidência de hemólise ou trombocitopenia inexplicável).
Os resultados podem revelar imunocomplexos circulantes; ativação do complemento; anticorpo antinuclear elevado, títulos elevados de fator reumatoide; e/ou um teste de Coombs positivo na ausência de uma doença evidente do tecido conjuntivo.
Resultado
pode revelar ativação do complemento
teste de Coombs
Exame
Os fenômenos autoimunes são característicos de mielofibrose primária (MFP).
O teste de autorreatividade pode ser realizado se clinicamente indicado (por exemplo, queixas articulares, evidência de hemólise ou trombocitopenia inexplicável).
Os resultados podem revelar imunocomplexos circulantes; ativação do complemento; anticorpo antinuclear elevado, títulos elevados de fator reumatoide; e/ou teste de Coombs positivo.
Na ausência de uma doença evidente do tecido conjuntivo, um teste de Coombs positivo deve suscitar a suspeita de MFP.
Resultado
pode ser positiva
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