Abordagem
Os objetivos principais do tratamento da blastomicose são a resolução dos sintomas e sinais da doença e a erradicação microbiológica do fungo. Às vezes, a erradicação não é alcançável, principalmente em pacientes imunossuprimidos, e pode ser difícil de comprovar. As opções de tratamento estão limitadas a alguns medicamentos antifúngicos selecionados com atividade contra Blastomyces dermatitidis. Esses medicamentos incluem preparações de anfotericina B e antifúngicos azólicos.[2] Dos antifúngicos azólicos disponíveis que foram estudados em pequenos ensaios clínicos randomizados, o mais eficaz é o itraconazol, seguido pelo fluconazol e, por último, o cetoconazol.[2][41][42][43] O cetoconazol não é usado rotineiramente devido às toxicidades associadas; no entanto, pode ser tudo o que está disponível em ambientes com recursos limitados. As equinocandinas (por exemplo, a caspofungina) não apresentam atividade contra esse organismo. A terapia cirúrgica raramente é realizada, exceto ocasionalmente no nódulo pulmonar solitário ou em lesão da pele removida para descartar neoplasia maligna.
Geralmente, a duração do tratamento é de pelo menos 6 meses em pacientes imunocompetentes e pode ser maior em pacientes com doença grave ou imunocomprometidos.[2] O julgamento clínico deve permear as decisões sobre o tratamento e a consulta com um especialista em doenças infecciosas deve ser considerada no manejo de casos complicados ou de pacientes hospitalizados. A manifestação mais grave da doença determina a escolha do tratamento e a gestação é prioritária em relação a outras considerações.
Embora o diagnóstico de blastomicose seja, por vezes, realizado durante uma investigação de um paciente hospitalizado agudamente doente, a decisão de internar um paciente com diagnóstico ambulatorial de blastomicose deve ser individualizada. Não existem diretrizes formais que determinem critérios para a hospitalização de pacientes. O médico responsável deve levar em consideração diversos fatores, incluindo a gravidade da doença, a necessidade de iniciar terapia intravenosa, o risco de potenciais complicações e a disponibilidade de acompanhamento ambulatorial rigoroso.
Pacientes adultos ambulatoriais imunocompetentes não gestantes
Pacientes ambulatoriais com doença cutânea, doença geniturinária ou pulmonar mais leve são tratados com dose plena de itraconazol por 6 a 12 meses.[2]
Escolha da preparação da anfotericina B em pacientes hospitalizados
Pode-se usar uma formulação lipídica (complexo lipossomal ou lipídico) ou a formulação de desoxicolato, dependendo do grupo específico do paciente:
A maioria dos pacientes é tratada com uma formulação lipídica.[2] Em particular, ela tem uma boa penetração no sistema nervoso em pacientes com doença no sistema nervoso central e permite a progressão da dose.
Crianças e lactentes são tratados com a formulação de desoxicolato, a menos que tenham doença no SNC. O medicamento é mais bem tolerado em crianças que em adultos e constitui a formulação menos dispendiosa.
Pacientes adultos hospitalizados imunocompetentes não gestantes
Doença no SNC:
Tratada por 4 a 6 semanas com anfotericina B intravenosa seguida por 12 meses de terapia com antifúngico azólico, independentemente do estado imunológico do hospedeiro ou se outros locais estão comprometidos pela infecção.[2]
A terapia com antifúngico azólico inclui itraconazol, voriconazol ou fluconazol em alta dose.[2] Não existem estudos comparativos e não há preferências. O itraconazol pode apresentar melhor eficácia geral, mas o voriconazol tem uma boa penetração da barreira hematoencefálica.
Doença pulmonar, osteoarticular ou geniturinária:
Tratada inicialmente com 1 a 2 semanas de anfotericina B até ocorrerem evidências de melhora clínica nos sinais e sintomas da doença.[2]
Em seguida, é iniciada a terapia com itraconazol. A doença pulmonar ou geniturinária necessita de 6 a 12 meses de itraconazol; a osteoarticular necessita de no mínimo 12 meses.[2]
Os corticosteroides são por vezes utilizados para a síndrome do desconforto respiratório agudo associada à blastomicose em alguns centros. No entanto, não há evidências ou consenso de especialistas para dar suporte a isso.[2]
Pacientes adultos imunossuprimidos não gestantes
Pacientes imunossuprimidos devem ser tratados inicialmente por 1 a 2 semanas com anfotericina B.[2]
No entanto, a terapia com dose completa de itraconazol deve ser continuada por 1 ano e deve ser dada consideração especial à subsequente profilaxia secundária por toda a vida com uma terapia com itraconazol de dose baixa, caso a imunossupressão subjacente não possa ser revertida.
Pacientes gestantes
Pacientes gestantes devem ser tratadas com anfotericina B. Os antifúngicos azólicos são contraindicados na gravidez, em decorrência de teratogenicidade.
A duração do tratamento depende da gravidade da doença. A gestação sempre é prioritária em relação a outras considerações do tratamento.
O itraconazol é administrado no pós-parto, caso a paciente não esteja amamentando. Não existe uma terapia recomendada para lactantes, pois não existem dados suficientes nessa população. Os riscos do tratamento devem ser revisados nessas circunstâncias, com um especialista em doenças infecciosas.
Neonatos e crianças
Crianças em situação ambulatorial podem ser tratadas com itraconazol com a dosagem calculada de acordo com o peso por 6 a 12 meses.
Crianças com doença mais grave devem ser medicadas com anfotericina B, inicialmente, seguida por itraconazol por pelo menos 12 meses. Todas as crianças com comprometimento do SNC necessitam de anfotericina B.
Neonatos (<30 dias de vida) também devem ser tratados com anfotericina B.
Efeitos adversos da terapia antifúngica
A anfotericina B está associada a nefrotoxicidade, hipocalemia e hipomagnesemia. Esses quadros clínicos geralmente são reversíveis e ocorrem no início do ciclo da terapia. O uso de preparações lipossomais, quando indicado, diminui o risco de nefrotoxicidade. Se ocorrer nefrotoxicidade e o paciente estiver melhorando clinicamente, deve ser considerada uma mudança precoce para terapia fúngica oral. Se o quadro clínico do paciente justificar a continuação do tratamento com anfotericina B, uma hidratação pré-infusional agressiva com soro fisiológico e reposição eletrolítica poderá ser útil.
O tratamento com qualquer antifúngico azólico está associado a baixo risco de hepatotoxicidade, geralmente manifestada como níveis elevados de aminotransferase assintomáticos. A descontinuação do medicamento só deverá ser considerada se os níveis de aminotransferase forem superiores a 2.5 vezes o limite superior do normal. Os níveis séricos de itraconazol e voriconazol podem ser medidos e a dose deve ser ajustada de acordo. Caso contrário, recomenda-se um novo teste de desafio com o mesmo medicamento depois que as enzimas hepáticas voltarem aos níveis normais, para a conclusão do ciclo do tratamento.
O itraconazol tem sido associado à depressão do SNC, efeitos cardiovasculares (por exemplo, hipertensão nova ou agravada, insuficiência cardíaca nova ou agravada, intervalo QT prolongado [obter um ECG basal antes de iniciar o tratamento], torsades de pointes), perda auditiva transitória ou permanente, pseudoaldosteronismo, hipocalemia e neuropatia periférica. A descontinuação do medicamento pode ser necessária em algumas circunstâncias.
O fluconazol também tem sido associado a efeitos cardiovasculares, como prolongamento do intervalo QT e torsades de pointes. Também foram relatadas reações dermatológicas graves.
Os antifúngicos azólicos sofrem muitas interações medicamentosas significativas.
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