Abordagem
Residir em áreas endêmicas ou viajar para elas são indicações epidemiológicas importantes. Homens são infectados mais frequentemente que mulheres, presumivelmente em virtude da maior exposição a ambientes externos. O detalhamento da potencial exposição ocupacional ou recreativa em ambientes externos é importante. Uma vez que a blastomicose é uma infecção comum em cães, doença em cães em área endêmica pode ser um indicativo do diagnóstico. Caso contrário, não há qualquer característica patognomônica.
Sintomas
A maioria das pessoas agudamente infectadas por Blastomyces dermatitidis desenvolve infecções pulmonares assintomáticas autolimitadas. Pacientes com doença evidente podem apresentar tosse ou sintomas constitucionais. A apresentação frequentemente ocorre como uma pneumonia adquirida na comunidade com expectoração purulenta. É necessário um alto nível de suspeita clínica, pois o diagnóstico muitas vezes é perdido ou tardio. Os pacientes frequentemente são submetidos a um ou mais ciclos de antibióticos antes que a doença seja considerada, após o paciente não ter melhorado ou piorado. A evolução pode ser de semanas ou meses. Outras apresentações podem incluir:
Artrite séptica monoarticular aguda
Lesões cutâneas (nodulares, ulceradas ou verrucosas)
Sintomas neurológicos focais ou alteração do nível de consciência
Disúria ou outros sintomas de prostatite.
Além disso, muitas pessoas apresentam evidências de doença pregressa assintomática de acordo com teste cutâneo ou sorológico, mas a especificidade e sensibilidade desses testes não são confiáveis.
Exame físico
Podem ser ouvidos estertores na ausculta pulmonar. O exame completo da pele é importante para avaliar lesões cutâneas, assim como o exame cuidadoso das articulações para descartar envolvimento osteoarticular. Podem ser encontrados deficits neurológicos focais. Os homens podem apresentar sensibilidade prostática ou testicular.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Blastomicose cutânea no antebraçoArquivos pessoais de Larry Baddour, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Blastomicose cutânea no membro inferiorLuAnn Ziemer, Office of Medical Photography, Mayo Clinic, Rochester, MN [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Blastomicose cutânea no membro inferiorLuAnn Ziemer, Office of Medical Photography, Mayo Clinic, Rochester, MN [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manifestação cutânea de blastomicose disseminadaArquivos pessoais de Larry Baddour, MD [Citation ends].
Estudos diagnósticos
O teste de antígeno urinário por ensaio imunoenzimático (EIE) deve ser considerado em primeiro lugar em pacientes que apresentam pneumonia adquirida na comunidade de etiologia desconhecida, que não responderam a um ou mais ciclos de antibióticos e que apresentam história epidemiológica relevante.[30][31] Os testes de antígeno urinário por EIE têm um tempo de resposta rápido, se disponíveis localmente, e um resultado positivo indica provável blastomicose pulmonar aguda.[30][31] Embora a urina seja preferencial, o ensaio também está clinicamente disponível para uso em amostras de soro, líquido cefalorraquidiano (LCR) ou de lavagem broncoalveolar.[2][32]
Pacientes com envolvimento pulmonar também devem realizar radiografia torácica e esfregaço e cultura de amostra do trato respiratório, se possível. Realiza-se uma broncoscopia, caso não seja possível obter o escarro ou caso a mesma não seja reveladora. Os pacientes com comprometimento articular são submetidos a artrocentese com coloração de Gram e cultura. Resultados negativos são indicativos para o diagnóstico. Os pacientes que apresentam lesões cutâneas são submetidos a biópsia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Blastomicose pulmonar com infiltrados focais na radiografia torácicaDr Robert Orenstein, DO, Associate Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, Mayo Clinic, Scottsdale, AZ [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Blastomicose pulmonar apresentando-se como padrão miliar na radiografia torácicaDr Robert Orenstein, DO, Associate Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, Mayo Clinic, Scottsdale, AZ [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem aproximada de achados reticulonodulares na radiografia torácica na blastomicose disseminadaArquivos pessoais de Larry Baddour, MD [Citation ends].
O exame anatomopatológico direto de amostras clínicas, como escarro, lavado broncoalveolar, aspiração endoscópica com agulha de linfonodo ou lesões cutâneas, é suficiente para fornecer um diagnóstico rápido.[2][33] A principal característica do diagnóstico patológico é a demonstração da forma característica da levedura, geralmente de 8 a 15 micrômetros de diâmetro, com uma parede celular espessa refratária e brotamento único típico com base ampla.[2][34][35] A forma de levedura pode ser observada nas colorações da hematoxilina e eosina, pela metenamina de prata de Gomori ou pelo ácido periódico de Schiff.[35][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Preparação direta de hidróxido de potássio com ampliação de 40x de uma amostra de expectoraçãoNancy L. Wengenack, PhD, D(ABMM), Director of Mycology and Mycobacteriology Laboratories, Assistant Professor of Microbiology and Lab Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN [Citation ends].
Para o diagnóstico definitivo, essas amostras também devem ser enviadas para cultura fúngica para confirmação de B dermatitidis, pois este continua sendo o método diagnóstico padrão-ouro.[2][36] A identificação laboratorial de B dermatitidis em cultura dependeu historicamente da conversão do bolor para a forma de levedura a 37 °C (98.6 °F). No entanto, a maioria dos laboratórios usa um ensaio de sonda DNA disponível comercialmente para confirmar a forma do fungo como B dermatitidis.[4][36][37][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Preparação direta de hidróxido de potássio com ampliação de 20x de uma amostra de expectoraçãoNancy L. Wengenack, PhD, D(ABMM), Director of Mycology and Mycobacteriology Laboratories, Assistant Professor of Microbiology and Lab Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN [Citation ends].
Outros testes frequentemente seguem investigações mais rotineiras, uma vez que o diagnóstico seja considerado:
Embora o perfil sorológico fúngico esteja disponível e frequentemente seja solicitado, ele não tem sensibilidade suficiente para descartar a doença e apenas é útil caso seja positivo.[2]
As hemoculturas para fungos são realizadas quando há suspeita de doença disseminada, mais geralmente em um paciente imunocomprometido.
O exame patológico de lesões associadas à blastomicose geralmente revela achados de inflamação aguda com ou sem necrose, formação de granuloma e células gigantes multinucleadas.[35]
A RNM pode revelar evidências de blastomicose intracraniana.
A detecção, por reação em cadeia da polimerase, de organismos fúngicos na lavagem broncoalveolar ou em amostras de tecidos está disponível em alguns laboratórios de pesquisa, mas não é aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA nem está amplamente disponível clinicamente.[38][39][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de ressonância nuclear magnética (RNM) axial em T1 realçada por gadolínio de blastomicose cerebralDr William Marshall, MD, Assistant Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, Mayo Clinic, Rochester, MN [Citation ends].
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