Câncer pulmonar de células não pequenas

Investigações

A tomografia computadorizada (TC) do tórax frequentemente revela linfadenopatia maciça e invasão mediastinal direta, características comuns de câncer pulmonar de células pequenas.

A citologia do escarro é um método diagnóstico relativamente simples e não invasivo com alta especificidade, mas baixa sensibilidade, e o custo pode superar a utilidade em termos de tratamento do paciente.

A broncoscopia flexível associada à biópsia fornece confirmação patológica do diagnóstico. Amostras de massas endobrônquicas podem ser submetidas à biópsia com pinça. Escovados endobrônquicos, lavados e lavagem alveolar aumentam o rendimento diagnóstico. Hoje é possível realizar biópsia por aspiração transbrônquica com agulha das lesões parenquimais acessíveis e dos linfonodos mediastinais. A ultrassonografia endobrônquica aumenta a detecção de lesões periféricas pequenas (<2 cm).

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A TC do tórax mostra um ou mais nódulos de tamanhos variados, que vão desde sombras micronodulares difusas (miliares) a massas bem definidas. Com frequência irregulares e na periferia das zonas pulmonares mais baixas.

A citologia do escarro pode revelar células malignas características. O rendimento é superior com lesões endobrônquicas grandes ou massas grandes.

TC/RNM cranioencefálica: os cânceres extrapulmonares que geralmente metastizam para os pulmões incluem melanomas, carcinoma tireoidiano, câncer esofágico, câncer do ovário, sarcomas, e adenocarcinomas do cólon, das mamas, dos rins e dos testículos.

A tomografia por emissão de pósitrons com fluordesoxiglucose (FDG-PET) revela aumento da captação em nódulos e em sítios primários. Na doença metastática, a tomografia por emissão de pósitrons (PET) ajuda a identificar o local primário e permite o estadiamento adequado sempre que houver confirmação de malignidade. Algumas lesões metastáticas apresentam probabilidade mais baixa de captação da 18-FDG, como o carcinoma de células renais.

Broncoscopia flexível e biópsia revelam células malignas características. A broncoscopia tem um rendimento de 100% para lesões endobronquiais.

A aspiração transtorácica com agulha (ATTA) guiada por TC pode revelar células malignas características em algumas lesões inacessíveis por broncoscopia flexível. O pneumotórax complica 20% a 30% dos procedimentos. A escolha entre broncoscopia e ATTA baseia-se no tamanho e no local da lesão, nos riscos e na experiência local.

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Exames de imagem por meio de TC podem ser úteis para avaliar massas pulmonares que talvez não sejam bem visualizadas na radiografia torácica.

A broncoscopia também pode ser usada para avaliar lesões endobrônquicas ou realizar biópsias de massas pulmonares suspeitas.

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A TC do tórax é preferível à radiografia torácica simples, pois permite melhor avaliação do padrão e da distribuição da doença, bem como dos possíveis sítios de biópsia. Características típicas incluem opacidades em vidro fosco irregulares em uma distribuição subpleural e/ou peribroncovascular; espessamento das paredes brônquicas e dilatação cilíndrica; nódulos centrolobulares com 3-5 mm de diâmetro ou outros nódulos mal definidos; linfadenopatia mediastinal e derrames pleurais.

Os testes de função pulmonar em geral revelam um padrão restritivo.

A lavagem broncoalveolar (LBA) apresenta um padrão misto de células, com aumento de linfócitos, neutrófilos, eosinófilos, mastócitos, macrófagos espumosos e plasmócitos ocasionais. Diminuição da razão de células CD4+/CD8+. Além disso, a proporção de linfócitos para células CD8+ é significativamente aumentada.

A biópsia pulmonar transbrônquica combinada à LBA pode ser uma abordagem útil antes de uma possível biópsia aberta.

A biópsia pulmonar a céu aberto é, com frequência, necessária para o diagnóstico definitivo.

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A TC pode revelar aparências similares a câncer, uma vez que essa infecção atravessa planos teciduais. A cultura de tecido ou secreções revela cocos Gram-positivos identificados como Actinomyces spp.

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A TC pode revelar aparências similares a câncer, uma vez que essa infecção atravessa planos teciduais. A cultura de tecido ou secreções revela cocos Gram-positivos identificados como Nocardia.

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Radiografia torácica: a doença primária apresenta-se, normalmente, como infiltrados nas zonas pulmonares média e inferior. Podem ser observados adenopatia ipsilateral, atelectasia decorrente da compressão das vias aéreas e derrame pleural. Em geral, a tuberculose pulmonar do tipo reativação (pós-primária) compromete o segmento apical e/ou posterior do lobo superior direito, o segmento apicoposterior do lobo superior esquerdo ou o segmento superior de um dos lobos inferiores, com ou sem cavitação. À medida que a doença evolui, ela se dissemina para outros segmentos/lobos.

Baciloscopia do escarro: positiva para bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR). A expectoração pode ser espontânea ou induzida, e pelo menos 3 amostras devem ser coletadas (com intervalo mínimo de 8 horas, incluindo uma amostra do início da manhã, que é a melhor forma de detectar Mycobacterium tuberculosis). Outros organismos diferentes do M tuberculosis, principalmente micobactérias não tuberculosas (por exemplo, M kansasii e M avium), são positivos na coloração para pesquisa de BAAR.

O teste de Mantoux e testes de liberação de gamainterferona (IGRA) podem ser usados como evidências de suporte para tuberculose (ativa ou latente). Testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT) positivos para M tuberculosis. Testes de amplificação de ácido desoxirribonucleico (DNA) ou ácido ribonucleico (RNA) para um diagnóstico rápido. Podem ser usados no escarro ou em qualquer fluido corporal estéril. Diversos testes comerciais estão disponíveis. Resultados disponíveis em menos de 8 horas no laboratório. Úteis na doença com esfregaço positivo para confirmar que as micobactérias observadas são M tuberculosis (95% de sensibilidade, 99% de especificidade) e na doença com esfregaço negativo para diagnóstico rápido (50% de sensibilidade, 95% de especificidade). Nos casos suspeitos com esfregaço negativo, uma probabilidade pré-teste moderada a alta deve orientar na decisão sobre o uso do NAAT.

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TC do tórax: adenopatia frequentemente presente com sarcoide. Os nódulos sarcoides têm predileção por zonas superiores, embora possam se localizar em qualquer parte do pulmão.

Broncoscopia flexível e biópsia revelam a presença de granulomas não caseosos. A identificação de granulomas no tecido obtido por broncoscopia deve ser feita por um patologista e a amostra deve ser corada para detectar agentes infecciosos antes de se considerar uma causa não infecciosa.

A aspiração transtorácica com agulha (ATTA) guiada por TC pode permitir acesso ao material de algumas lesões inacessíveis por broncoscopia flexível. A identificação de granulomas no tecido obtido por ATTA deve ser feita por um patologista e a amostra deve ser corada para detectar agentes infecciosos antes de se considerar uma causa não infecciosa.

Marcadores laboratoriais: na sarcoidose, é possível observar elevação da enzima conversora da angiotensina (ECA), mas esta é inespecífica, embora às vezes seja útil no monitoramento da atividade da doença.

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Geralmente, a TC do tórax revela lesões com diâmetro <2 cm e bordas arredondadas e suaves. Se as lesões são antigas, podem apresentar padrões de calcificação centralizada, laminada ou difusa. Às vezes, pode haver linfadenopatia mediastinal com ou sem calcificações dos linfonodos. Fungos angioinvasivos (e.g., Aspergillus, Pseudallescheria boydii, Fusarium spp. e zigomicetes) podem ser vistos como nódulos com sinal de halo ou opacidade em vidro fosco em torno de um nódulo. Às vezes, podem-se observar calcificações no baço ou no fígado.

Sorologias fúngicas: positivas durante a infecção ativa. O papel exato de sorologias fúngicas na avaliação de nódulos pulmonares é incerto. Contudo, elas fornecem evidências importantes de exposição a histoplasmose, criptococose, aspergilose, coccidioidomicose e mucormicose.

Broncoscopia flexível e biópsia podem fornecer amostras para identificação, cultura e teste de sensibilidade do organismo.

A aspiração transtorácica com agulha (ATTA) guiada por TC pode fornecer biópsia de algumas lesões inacessíveis por broncoscopia flexível. O pneumotórax complica 20% a 30% dos procedimentos. A escolha entre broncoscopia e ATTA se baseia no tamanho e no local da lesão, nos riscos e na experiência local.

PET-FDG: geralmente negativa (valores padronizados de captação <2.5). Pode ser falso-positiva em processos infecciosos ativos.

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A TC do tórax mostra comprometimento dos pulmões, caracterizado por nódulos pulmonares focais, lesões traqueobrônquicas ou depósitos alveolares difusos.

A imunofixação sérica revela a presença de proteína monoclonal; observada em 60% dos pacientes com amiloidose (AL) de cadeia leve de imunoglobulina.

A imunofixação de urina revela presença de proteína monoclonal e é observada em 80% dos pacientes com amiloidose.

O ensaio de imunoglobulina de cadeia leve livre revela razão kappa:lambda anormal. Esse teste relativamente novo tem sensibilidade extremamente alta, acima de 90%, para diagnosticar amiloidose.

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Em geral, a TC do tórax mostra nódulo pulmonar de 3 mm a 7 cm, predominantemente nas zonas periféricas superior e intermediária do pulmão. Pode revelar cavitação.[97]Ozkaya S, Bilgin S, Hamsici S, et al. The pulmonary radiologic findings of rheumatoid arthritis. Respir Med CME. 2011;4(4):187-92. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1755001711000169

Broncoscopia flexível e biópsia revelam nódulo necrobiótico reumatoide. A identificação de granulomas no tecido obtido deve ser realizada por um patologista e a amostra deve ser corada para detectar agentes infecciosos antes de se considerar uma causa não infecciosa. Nódulos necrobióticos aparecem como uma zona central de necrose fibrinoide eosinofílica circundada por fibroblastos em paliçada; geralmente, eles ficam centrados nos vasos sanguíneos inflamados e necróticos.

Marcadores laboratoriais: pacientes com nódulos pulmonares decorrentes de artrite reumatoide apresentam, frequentemente, altos níveis do fator reumatoide, embora já tenham sido relatados casos soronegativos.

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A TC do tórax revela nódulo pulmonar isolado ou vários nódulos pulmonares. É comum as vias aéreas serem afetadas.

A broncoscopia flexível revela presença de inflamação granulomatosa necrosante. A identificação de granulomas no tecido obtido por broncoscopia ou aspiração transtorácica com agulha (ATTA) deve ser feita por um patologista e a amostra deve ser corada para detectar agentes infecciosos antes de se considerar uma causa não infecciosa.

A ATTA guiada por TC pode fornecer acesso a algumas lesões inacessíveis por broncoscopia flexível.

Marcadores laboratoriais: anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) detectado. Os resultados do teste de ANCA dependem da gravidade e extensão da doença. A granulomatose com poliangiite generalizada tem >90% de ANCA citoplasmático ou PR-3 positivo. A granulomatose com poliangiite limitada apresenta positividade de 60% para ANCA.

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TC do tórax: frequentemente do mediastino anterior. Pode determinar se a massa é cística ou sólida e se contém cálcio ou gordura. A captação de contraste fornece informações sobre a vascularização da massa e sua relação com estruturas adjacentes.

O hemograma completo com diferencial revela trombocitopenia e pancitopenia.

O esfregaço sanguíneo revela eritrócitos nucleados e plaquetas gigantes.

A biópsia de linfonodos com imuno-histoquímica revela células características. Realizar preferencialmente biópsia excisional ou por punção por agulha grossa (core biopsy) para fornecer informações sobre a arquitetura dos linfonodos.

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A radiografia torácica simples normalmente revela grande massa mediastinal/adenopatia mediastinal.

os sítios afetados aparecem ávidos por FDG (brilhantes) na imagem por PET. A sensibilidade relatada é de 93% e a especificidade, 87%.

Biópsia de linfonodos com imuno-histoquímica: a célula de Hodgkin pode ser uma célula de Reed-Sternberg típica, ou uma de suas variantes, como a célula lacunar no subtipo esclerose nodular; no linfoma de Hodgkin com predominância linfocítica nodular, a célula característica é a linfocítica e histiocítica (L&H), também denominada célula pipoca.

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TC do tórax: 80% dos tumores carcinoides aparecem como nódulo endobrônquico e 20% como nódulo no parênquima, com bordas suaves, arredondadas e altamente vascularizados.

A broncoscopia flexível revela lesões lobuladas, vasculares, rosadas e crescidas. A presença de células malignas é diagnóstica. A biópsia endobrônquica com fórceps é geralmente necessária; esfregaços brônquicos, amostras de escarro e líquido de lavagem raramente fornecem tecido suficiente para um diagnóstico conclusivo.

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As radiografias torácicas simples, em geral, não têm sensibilidade para detectar tumores de traqueia. Indícios da presença de um tumor na traqueia incluem calcificação anormal, estreitamento traqueal e atelectasia ou pneumonia pós-obstrutiva.

A TC helicoidal permite o cálculo preciso de volumes tumorais e pode ajudar a distinguir as lesões da mucosa das lesões da submucosa.

A RNM pode ser útil para avaliar a extensão para o tecido adjacente e a anatomia vascular.

A broncoscopia oferece visualização direta, oportunidade para a realização de biópsia e potencial para laserterapia.

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Os exames laboratoriais devem incluir um perfil da função tireoidiana, com hormônio estimulante da tireoide, tiroxina livre e tri-iodotironina livre.

A cintilografia da tireoide com I-123 deve ser solicitada para pacientes com hipertireoidismo evidente ou subclínico. Um nódulo hiperfuncionante (quente) quase sempre é benigno. A maioria dos nódulos é hipofuncionante (frio). Grande parte deles é benigna, mas os nódulos malignos também são frios.

A ultrassonografia e o Doppler podem ser usados para definir as dimensões dos nódulos da tireoide e dos componentes sólidos/císticos. As características suspeitas de malignidade incluem microcalcificações, um formato mais comprido que largo, hipervascularidade, hipoecogenicidade acentuada ou margens irregulares. Também podem guiar a aspiração com agulha fina, que pode revelar células malignas ou líquido cístico.

A TC cervical pode avaliar os linfonodos cervicais em casos de câncer de tireoide medular; e a extensão da varredura até o tórax pode ajudar a avaliar uma massa tireoidiana retroesternal.

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A TC do tórax revela nódulo periférico bem demarcado, com diâmetro médio de 1.5 cm e aspecto heterogêneo devido a seu conteúdo formado por tecido mesenquimal. A atenuação lipídica é comum, com ou sem calcificação. Calcificações "em pipoca" podem ocorrer em 20% dos casos. Os achados nos exames de imagem são suficientemente clássicos para serem considerados diagnósticos.

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A TC do tórax evidencia nódulos redondos ou ovais e, com frequência, identifica a artéria alimentadora e a veia de drenagem. Mais comum nos lobos inferiores. Várias lesões ocorrem em 30% dos casos. São geralmente redondas ou ovais, com diâmetro variando de 1 a vários centímetros.

A angiografia pulmonar confirma a presença e o local da MAV e identifica estruturas de alimentação arteriais e venosas. Em casos de hemoptise significativa, a angiografia pulmonar é combinada à embolização da artéria brônquica.

A análise da gasometria arterial pode revelar pressão parcial de oxigênio (PO₂) e saturação de oxigênio diminuídas quando o fluxo arteriovenoso (AV) é intenso. Nos casos de MAVs sistêmicas graves, a hipoxemia crônica pode provocar policitemia.

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Radiografia torácica em duas incidências: geralmente revela uma massa esférica de tamanho variável, fortemente demarcada, com localização mais comum no mediastino médio, em torno da carina. Pode apresentar-se como um tumor sólido ou revelar nível hidroaéreo se o cisto estiver infeccionado ou contiver secreções.

TC do tórax: frequentemente do mediastino médio; em geral, no nível do mediastino. Os cistos têm paredes finas, bordas lisas e podem conter secreções, sangue ou pus. Também podem ser observadas calcificações.

RNM: frequentemente do mediastino médio; em geral, no nível do mediastino. As imagens ponderadas em T2 revelam uma massa homogênea de intensidade moderada a brilhante. Nas imagens ponderadas em T1, as lesões podem variar em intensidade, dependendo do teor de proteína contido no cisto.

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Radiografia torácica simples: em 50% dos pacientes, os timomas são detectados por acaso via radiografia torácica simples.

TC do tórax: 90% ocorrem no mediastino anterior. A TC é, em geral, precisa na previsão do tamanho do tumor, de sua localização e da invasão de vasos, pericárdio e pulmão pelo tumor. Entretanto, ela não consegue prever com precisão a invasão ou ressecabilidade.

A PET pode ser valiosa para determinar a malignidade e o comprometimento extramediastinal.

A biópsia pré-operatória será indicada se houver características atípicas ou se os exames de imagem sugerirem tumor invasivo e o paciente estiver sendo considerado para terapia de indução.

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TC do tórax: os tumores de células germinativas respondem por cerca de 10% a 15% dos tumores do mediastino nos adultos e 25% desses tumores nas crianças. Localizam-se, com frequência, no mediastino anterior. A TC pode determinar se a massa é cística ou sólida e se contém cálcio ou gordura. A captação de contraste fornece informações sobre a vascularização da massa e sua relação com estruturas adjacentes. Os seminomas aparecem como uma grande massa mediastinal anterior, homogênea e com margens bem delimitadas, com opacidade de tecidos moles ou atenuação que revela captação mínima de contraste.

Testes de marcadores tumorais séricos: alfafetoproteína (AFP), gonadotrofina coriônica humana beta (beta-hCG), lactato desidrogenase (LDH). Os níveis de beta-hCG estão elevados em 7% a 18% dos pacientes. Em geral, os níveis de AFP são normais.