Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
radiografia torácica
Exame
Uma radiografia torácica posteroanterior (PA) padrão é uma etapa inicial simples para avaliar tosse, dor torácica e/ou hemoptise.
Em alguns centros, uma radiografia torácica lateral também pode ser realizada. Uma radiografia torácica normal não exclui um diagnóstico de câncer pulmonar.
Uma nova anormalidade na radiografia torácica precisa ser avaliada posteriormente por meio de uma TC com contraste.[48] Para sintomas, como hemoptise persistente, a prática comum é não realizar a radiografia torácica e sim uma TC.
As radiografias torácicas podem ser usadas para rastrear derrames pleurais e avaliar a reexpansão de um pulmão colapsado após uma intervenção (por exemplo, terapia endobrônquica ou radioterapia).
Uma radiografia torácica de rotina (semestralmente nos primeiros 2 anos e, depois disso, anualmente) é recomendada após o tratamento definitivo de câncer pulmonar.
Resultado
variável; pode detectar nódulos pulmonares solitários ou múltiplos, massa, derrame pleural, colapso pulmonar ou preenchimento mediastinal ou hilar
tomografia computadorizada (TC) com contraste da região cervical inferior, tórax e abdome superior
Exame
Padrão e ajuda a definir o tumor primário e avaliar a disseminação regional.
Um nova anormalidade na radiografia torácica precisa ser reavaliada por TC com contraste, incluindo essas áreas.[48] Para alguns sintomas, como hemoptise persistente, a prática comum é não realizar a radiografia torácica e sim uma TC.
Uma TC do tórax deve ser realizada em pacientes, especialmente fumantes, que apresentarem sintomas preocupantes que levantem a suspeita de câncer pulmonar, mesmo se houver uma radiografia torácica normal. O contraste intravenoso ajuda a distinguir linfonodos de vasos, especialmente no hilo.
As recomendações de tratamento frequentemente dependem de ter ou não ocorrido disseminação para os linfonodos mediastinais. A TC não é invasiva, porém apresenta limitações. No estadiamento mediastinal, a sensibilidade é de cerca de 60%, a especificidade é de cerca de 80%, o valor preditivo positivo está entre 50% e 55%, e o valor preditivo negativo é de cerca de 85%.[86][87]
A TC é útil para avaliar derrames pleurais. Um estudo empregando um escore para prever se um derrame foi maligno ou não apresentou sensibilidade e especificidade de 88% e 94%, respectivamente.[88]
Após o tratamento, TCs de acompanhamento são por vezes indicadas a pacientes que participam de ensaios clínicos ou quando há uma preocupação genuína de que haja necessidade de detectar precocemente uma recorrência da doença que não é facilmente avaliada por uma radiografia torácica simples.
Resultado
mostra o tamanho, a localização e a extensão do tumor primário; avalia linfadenopatia hilar e/ou mediastinal e metástases à distância
Investigações a serem consideradas
citologia do escarro
Exame
Um método diagnóstico não invasivo e relativamente simples. A especificidade é alta, mas a sensibilidade é baixa.[50]
A citologia apresenta maior probabilidade de confirmar o diagnóstico em lesões centrais que em lesões periféricas.[50]
A citologia do escarro não pode determinar com precisão a histologia ou informar a terapia apropriada. O custo pode superar a utilidade em termos de manejo do paciente.[89]
Resultado
células malignas no escarro
broncoscopia
Exame
A broncoscopia, geralmente realizada com um broncoscópio flexível, é um procedimento endoscópico no qual a árvore brônquica proximal pode ser visualizada diretamente e as áreas suspeitas podem ser submetidas a biópsia.[90] A broncoscopia é um procedimento muito seguro, com mortalidade <1 em 4000.
Amostras de massas endobrônquicas podem ser submetidas à biópsia com pinça. Escovados endobrônquicos, lavados e lavagem alveolar aumentam o rendimento diagnóstico. A biópsia por aspiração transbrônquica com agulha das lesões parenquimatosas e dos linfonodos mediastinais acessíveis pode ser realizada com ou sem orientação de ultrassonografia endobrônquica.[54][55][56][57][66]
Em geral, a sensibilidade é alta para lesões centrais (em torno de 90%).[90] A sensibilidade para lesões periféricas é menor e depende do número de biópsias coletadas, do tamanho da massa e da proximidade com a árvore brônquica. Em geral, a biópsia endobrônquica é mais sensível que os esfregaços e lavados.
A ultrassonografia endobrônquica aumenta a detecção de lesões periféricas pequenas (<2 cm).[50]
A broncoscopia pode ser repetida após o tratamento definitivo para avaliar recidivas da doença.
A imagem de banda estreita ou autofluorescente pode melhorar a detecção de lesões endobrônquicas precoces e pode ser usada no momento da broncoscopia inicial ou de acompanhamento.[58][59]
Resultado
lesões endobrônquicas
biópsia
Exame
A confirmação patológica de neoplasia maligna é o único método amplamente aceito para fazer um diagnóstico definitivo de câncer pulmonar. Quando possível, o tecido amostrado é obtido por broncoscopia. A biópsia por aspiração transtorácica com agulha, geralmente guiada por TC, é realizada para lesões pulmonares periféricas suspeitas inacessíveis por broncoscopia. Biópsia por aspiração transbrônquica com agulha de lesões parenquimatosas acessíveis e linfonodos mediastinais pode ser realizada com ou sem orientação por ultrassonografia endobrônquica (EBUS). O uso da ultrassonografia endobrônquica aumenta o número e os níveis de linfonodos mediastinais que podem ser amostrados. A ultrassonografia endoscópica (USE) também pode ser usada para acessar outros linfonodos mediastinais e a glândula adrenal esquerda.
Alternativamente, a biópsia de linfonodos pode fornecer informação sobre o diagnóstico e o estádio da doença. A amostragem é realizada em linfonodos na fossa supraclavicular ou linfonodos mediastinais acessados por ultrassonografia endobrônquica (EBUS), ultrassonografia endoscópica (USE) ou cirurgicamente por mediastinoscopia, cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA) ou procedimento cirúrgico aberto.[54][55][56][57][66][91]
Todas as amostras devem fornecer tecido suficiente para a realização de tipagem, subtipagem e testes de mutação. Múltiplas biópsias ou aspirações com agulha devem ser realizadas.
Resultado
amostra para diagnóstico patológico
toracocentese e/ou biópsia pleural diagnósticas
Exame
Muitos pacientes apresentam derrame pleural, e a toracocentese é indicada, seguida por toracoscopia, se o líquido for negativo. A toracocentese envolve o posicionamento de uma agulha no tórax, entre as costelas, para recolher amostra do líquido acumulado no espaço pleural.
A ultrassonografia é preferível em todos os procedimentos pleurais clínicos e é essencial quando se está obtendo amostra de pequenos derrames pleurais.
Vídeo demonstrando como realizar uma aspiração pleural
Resultado
presença de células malignas em número suficiente para permitir subtipagem completa e testes de mutação
amostragem dos linfonodos mediastinais: mediastinoscopia e ultrassonografia endobrônquica (EBUS)
Exame
As recomendações de tratamento frequentemente dependem de ter ou não ocorrido disseminação para os linfonodos mediastinais.
A mediastinoscopia tem demonstrado a mesma precisão que a EBUS e a ultrassonografia endoscópica (USE) combinadas, com maior precisão quando todos os exames são realizados juntos.[66] No entanto, a mediastinoscopia é um procedimento invasivo, e a EBUS é cada vez mais utilizada. Ela também demonstrou ser mais custo-efetiva.[92] O padrão de abordagem cervical envolve uma pequena incisão horizontal na região cervical inferior, através da qual é colocado um endoscópio e são amostrados os linfonodos ao longo da traqueia e abaixo da carina. O procedimento é realizado com anestesia geral.
Os linfonodos paratraqueais e subcarinais podem ser avaliados por mediastinoscopia cervical.
A sensibilidade global da mediastinoscopia cervical é de aproximadamente 80%, com um valor preditivo negativo de cerca de 90%.[87]
Resultado
disseminação para linfonodos mediastinais
cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA)
Exame
A CTVA pode ser usada para avaliar os linfonodos da janela aorticopulmonar.
A CTVA também permite acesso aos linfonodos paraesofágicos e do ligamento pulmonar.
Resultado
disseminação para outros linfonodos intratorácicos
toracoscopia
Exame
A visualização direta da pleura por meio de toracoscopia apresenta alto grau de especificidade para o diagnóstico de derrame pleural.
O procedimento pode ser realizado como procedimento "clínico" sob anestesia local ou como procedimento "cirúrgico" com técnicas toracoscópicas videoassistidas sob anestesia geral.
Resultado
visualização direta da pleura; derrame pleural
ressonância nuclear magnética (RNM) ou TC cranioencefálica
Exame
Os pacientes com câncer pulmonar de células não pequenas avançado localmente, em especial adenocarcinoma, apresentam maior risco de abrigar metástases cerebrais e devem ser estadiados por meio de uma TC ou uma RNM de crânio caso haja recomendação de tratamento potencialmente curativo.
Resultado
as metástases cerebrais aparecem como massas parenquimatosas captantes de contraste com edema circundante
RNM do desfiladeiro torácico
Exame
Em pacientes com tumores do sulco superior, a RNM do desfiladeiro torácico pode ser útil para avaliar ressecabilidade.
Resultado
avalia o comprometimento do plexo braquial, a invasão dos vasos subclávios e/ou a invasão de corpos vertebrais adjacentes
TC com contraste e/ou PET com fluordesoxiglucose (FDG)
Exame
Pode ser considerada para avaliar a progressão. A FDG-PET/CT é realizada da base do crânio até o meio da coxa. Achados positivos de FDG-PET/CT para doença distante necessitam de confirmação patológica ou outra confirmação radiológica. Se a FDG-PET/CT for positiva no mediastino, o estado dos linfonodos necessita de confirmação patológica.[65]
A PET é desnecessária em pacientes com doença metastática conhecida.
A precisão da PET no estadiamento mediastinal é a seguinte: sensibilidade entre 80% e 85%, a especificidade é aproximadamente 90%, o valor preditivo positivo está entre 80% e 90%, e o valor preditivo negativo é de cerca de 93%.[86][93]
Em uma revisão Cochrane, a precisão da PET em distinguir doenças N2/3 demonstrou ser variável e dependente da marca do aparelho, do subtipo de câncer pulmonar, da dose de FDG e do país de origem do estudo. Assim, é importante que os centros auditem a precisão da prática local.[94]
A precisão da PET no diagnóstico de câncer pulmonar em nódulos pulmonares mostra sensibilidade e especificidade de 89% e 77%, respectivamente, porém a última é reduzida a 61% em áreas com doença pulmonar infecciosa endêmica.[95]
Resultado
avalia a localização e a extensão do tumor primário; avalia a presença de linfadenopatia hilar e/ou mediastinal e de metástases à distância
cintilografia óssea
Exame
Não recomendada rotineiramente; FDG PET/CT tem maior sensibilidade.[69]
Pode ser considerada na ausência de FDG-PET/CT em pacientes com nova dor óssea ou fosfatase alcalina elevada.
A sensibilidade do exame está entre 60% e 100%. A especificidade está entre 75% e 100%.[96]
Resultado
metástases esqueléticas
TC com contraste do fígado e adrenais
Exame
É importante para o estadiamento, mas é geralmente realizada junto com a TC torácica.
Resultado
lesões metastáticas
testes de função pulmonar (TFP)
Exame
Os testes de VEF₁ e capacidade de difusão do monóxido de carbono (CDCO) devem ser realizados em todos os pacientes com câncer pulmonar previstos para se submeterem a cirurgia ou radioterapia primária.[78][79] Pacientes com função marginal podem ser mais bem avaliados por exames com radionuclídeos (por exemplo, perfusão quantitativa) conforme necessário. A função pulmonar pós-operatória predita deve ser calculada a partir dos valores basais e da perda estimada da função pulmonar resultante da cirurgia.
Há um debate sobre os critérios precisos para determinar a elegibilidade para a cirurgia (e também para quimiorradioterapia potencialmente curativa). Algumas diretrizes sugerem o uso de teste ergométrico.[79] Quando o VEF₁ e a CDCO pós-operatórios preditos (POP) são <30% do valor predito, se a captação máxima de oxigênio é <10 mL/kg/minuto ou <35% do predito, os pacientes apresentam alto risco. Recomenda-se o teste ergométrico de baixa tecnologia para os pacientes com um VEF₁ ou CDCO POP de 30% a 60%: por exemplo, subida de degraus ou teste de caminhada com velocidade controlada. Outros grupos de diretrizes sugerem o uso de escores de predição de risco (por exemplo, Thorascore), além da função pulmonar e do teste ergométrico.[49]
Resultado
espirometria e volumes pulmonares
Hemograma completo
Exame
É necessário fazer os exames de sangue iniciais antes do início do tratamento ou da realização de procedimentos invasivos.
A quimioterapia e, em menor grau, a radioterapia podem reduzir a hematopoiese, exigindo análise inicial e periódica das contagens sanguíneas.
Resultado
geralmente normal, mas pode revelar anemia
TFHs
Exame
Podem estar elevados se houver metástases hepáticas.
Isoladamente, o nível elevado de fosfatase alcalina pode indicar metástases ósseas.
Resultado
normal ou elevado
cálcio sérico
Exame
Elevado na hipercalcemia de malignidade, mais comumente em carcinomas de células escamosas.
Resultado
pode estar elevada
eletrólitos e função renal
Exame
Exame recomendado para determinação basal antes do início do tratamento.
A hiponatremia pode estar relacionada à síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD), embora isso seja mais comumente observado em câncer pulmonar de células pequenas.
Resultado
geralmente normal, embora a hiponatremia não seja incomum
eletrocardiograma e ecocardiografia
Exame
O ECG é sempre realizado antes da cirurgia. Ele pode ser realizado se houver doença cardíaca preexistente ou tolerância ao exercício inesperadamente baixa.
Resultado
pode revelar evidências de doença cardíaca
teste de mutação do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR)
Exame
A testagem para mutações dos genes da tirosina quinase, que codificam EGFR em células tumorais, permite considerar a terapia direcionada em um subconjunto de pacientes, especialmente aqueles ex-fumantes leves ou que nunca fumaram e aqueles com histologia não escamosa (isto é, adenocarcinoma e carcinoma de células grandes). Pacientes com mutações sensibilizadoras do EGFR preferencialmente se beneficiam da terapia com inibidor de tirosina quinase do EGFR em relação à quimioterapia.
Resultado
positivo em alguns tumores, mais comumente em adenocarcinomas de pacientes que nunca fumaram; também é mais comum em populações asiáticas
teste da quinase do linfoma anaplásico (ALK)
Exame
A testagem para mutações dos genes da tirosina quinase, que codificam ALK em células tumorais, permite considerar a terapia direcionada em um subconjunto de pacientes, especialmente aqueles ex-fumantes leves ou que nunca fumaram e aqueles com histologia não escamosa (isto é, adenocarcinoma e carcinoma de células grandes). Pacientes positivos para ALK preferencialmente se beneficiam da terapia com inibidor de ALK em relação à quimioterapia
Fusões no gene ALK podem facilitar a proliferação das células cancerosas. Podem ser testadas por imuno-histoquímica ou hibridização in situ por fluorescência.
Resultado
positivo em alguns tumores; mais prevalente em pacientes que nunca fumaram, naqueles com história de tabagismo leve e em pacientes com adenocarcinomas
Teste para proto-oncogene ROS (ROS1)
Exame
Um receptor de tirosina quinase que pode sofrer rearranjo no CPCNP. Fusões ROS1 são identificadas em cerca de 1% a 2% dos pacientes e, geralmente, detectadas por hibridização in situ por fluorescência. Exames permitem a consideração da terapia direcionada para ROS1 com inibidores de tirosina quinase. As fusões ROS1 são mais prevalentes em pacientes jovens que nunca fumaram, naqueles com história de tabagismo leve e em pacientes com adenocarcinomas.[71]
Resultado
positivo em alguns tumores
teste do ligante de morte celular programada 1 (PD-L1)
Exame
O teste da expressão de PD-L1 em pacientes com câncer pulmonar de células não pequenas metastático pode identificar candidatos à terapia com inibidor de PD-L1.[65] O estado de PD-L1 pode ser avaliado em amostras citológicas ou biópsias; o ensaio SP142 tem sensibilidade menor que os ensaios 22C3, 28-8 e SP263, que tiveram desempenho semelhante na avaliação da quantidade de expressão de PD-L1 em células tumorais.[76][77]
Resultado
positivo na maioria dos tumores
Teste para proto-oncogene B-Raf (BRAF)
Exame
A presença do genótipo BRAF V600E (encontrado em 1% a 2% dos adenocarcinomas) auxilia na tomada de decisão para a terapia direcionada com inibidor de BRAF.[72] Uma metanálise relatou uma associação significativa entre mutações BRAF e adenocarcinoma em pacientes com câncer pulmonar de células não pequenas (CPCNP); as mutações BRAF foram mais frequentes em mulheres. A mutação BRAF V600E foi significativamente associada ao CPCNP em mulheres e não fumantes.[73]
Resultado
positivo em alguns tumores
Teste para fusão do receptor de tirosina quinase neurotrofina (NTRK)
Exame
Os inibidores do receptor de quinase da tropomiosina são recomendados para fusões de NTRK.
Resultado
positivo em alguns tumores
Mutações descontínuas do fator de transição mesenquimal-epitelial (MET) exon 14 (METex14)
Exame
Devem ser consideradas. Inibidores de c-MET são recomendados.
Resultado
positivo em alguns tumores
testes de mutações genéticas rearranjadas durante a transfecção (RET)
Exame
O gene RET é um proto-oncogene que pode sofrer mutação nos pacientes com CPCNP. Os rearranjos de RET são mais comuns nos pacientes com adenocarcinoma.[74] Em pacientes europeus, os rearranjos de RET podem ocorrer tanto em fumantes como em não fumantes.[75] Inibidores da RET quinase são recomendados.
Resultado
positivo em alguns tumores
Teste de mutações pontuais do proto-oncogene KRAS (KRAS)
Exame
Os inibidores de GTPases da família RAS são indicados para o tratamento do câncer pulmonar de células não pequenas com mutação KRAS G12C.
Resultado
positivo em alguns tumores
testes de mutação em ERBB2 (HER2)
Exame
O ERBB2 codifica o HER2, um receptor de tirosina quinase. O trastuzumabe deruxtecano é recomendado como terapia subsequente.[65]
Resultado
positivo em alguns tumores
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