Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
ressonância nuclear magnética (RNM) da medula espinhal
Exame
Deve ser feita em todos os pacientes para descartar mielopatia compressiva.[1]
A detecção de lesão intrínseca na medula ajuda na confirmação de mielite.
Lesão parcial/assimétrica na medula que se estende ao longo de 1 ou 2 segmentos vertebrais dá suporte ao diagnóstico de MT parcial aguda.[8]
MT completa com lesão longitudinalmente extensa (≥3 segmentos vertebrais contíguos) apoia o diagnóstico de MT extensa em sentido longitudinal, o que sugere outras causas que não a esclerose múltipla. Isso inclui distúrbio do espectro de neuromielite óptica, infecção, MT associada a doença do tecido conjuntivo ou MT idiopática.[1][23][8]
Se a RNM inicial for negativa, reconsidere o diagnóstico de mielopatia e avalie a possibilidade de repetir a RNM em 7 a 10 dias.[1][23][8][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) ponderada em T2 sagital da medula espinhal cervical mostrando lesão de mieliteDo acervo pessoal de Dean M. Wingerchuk, MD, MSc, FRCP(C); usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) ponderada em T2 sagital mostrando lesão de mielite relacionada à esclerose múltiplaDo acervo pessoal de Dean M. Wingerchuk, MD, MSc, FRCP(C); usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) ponderada em T2 sagital mostrando lesão de mielite transversa longitudinalmente extensaDo acervo pessoal de Dean M. Wingerchuk, MD, MSc, FRCP(C); usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) ponderada em T1 sagital mostrando realce de lesão relacionada à neuromielite ópticaDo acervo pessoal de Dean M. Wingerchuk, MD, MSc, FRCP(C); usado com permissão [Citation ends].
Resultado
aumento de sinal na RNM ponderada em T2 no interior da medula espinhal, geralmente com realce da lesão por gadolínio; descarta lesão compressiva
ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica
Exame
Lesões periventriculares, do tronco encefálico e justacorticais sugerem esclerose múltipla (EM) nos casos de MT parcial aguda.[58]
Lesões periaquedutais ou lesões que comprometem a região talâmica e hipotalâmica sugerem um distúrbio do espectro de neuromielite óptica (NMOSD).
Resultados normais sugerem que um NMOSD ou MT idiopática nos casos de MT completa.[1][23][8]
Resultado
lesões detectadas pelo aumento do sinal de RNM ponderada em T2 nos casos de EM (comum) e NMOSD (incomum); caso contrário, normal
autoanticorpos anti-aquaporina-4 e autoanticorpos anti-glicoproteína mielina-oligodendrócito séricos
Exame
A mielite longitudinalmente extensa, definida por uma lesão que se estende ao longo de ≥3 segmentos vertebrais contíguos, apresenta maior risco de recorrência na presença de autoanticorpos antiaquaporina-4 (AQP4) séricos.[5]
Portanto, os testes para detectar a presença de autoanticorpos anti-AQP4 são essenciais para determinar se a terapia preventiva é necessária.
IgG contra a glicoproteína mielina-oligodendrócito persistentemente positivo também está associado a recidivas clínicas.[59][60]
Resultado
pode estar presente
celularidade do líquido cefalorraquidiano, diferencial de celularidade, nível de proteínas, índice de imunoglobulina G (IgG) e bandas oligoclonais
Exame
O aumento da celularidade (>5 leucócitos/mm³) corrobora o diagnóstico de mielite inflamatória.
O líquido cefalorraquidiano normal não descarta MT, mas, se a suspeita de MT for muito alta, deve-se considerar a possibilidade de repetir a punção lombar em 7 a 10 dias.
A maioria das causas é associada a 10 a 2000 leucócitos/mm³.
A presença de neutrófilos >50 leucócitos/mm³ e bandas oligoclonais negativas sugerem um distúrbio do espectro da neuromielite óptica.[4]
Menos de 50 leucócitos/mm³ com diferenciação linfocítica e índice de IgG aumentado ou a presença de bandas oligoclonais nos casos de MT parcial aguda sugerem esclerose múltipla.[1][23][8]
Resultado
pleocitose, aumento do nível de proteína, produção anormal de imunoglobulina (índice de IgG) e presença de bandas oligoclonais
coloração de Gram, culturas (bacteriana, fúngica e para tuberculose) e esfregaço com tinta nanquim no líquido cefalorraquidiano
Exame
Negativo na MT não infecciosa; útil quando há sintomas constitucionais, febre e/ou pleocitose do líquido cefalorraquidiano.[61]
Resultado
positivo na mielite infecciosa causada por bactérias, tuberculose (TB) ou fungos
líquido cefalorraquidiano, reação em cadeia da polimerase para detecção de vírus do herpes simples (HSV)-1, HSV-2, vírus da varicela-zóster (VZV), Borrelia burgdorferi (doença de Lyme), citomegalovírus (CMV), vírus Epstein-Barr (EBV) e vírus do Nilo Ocidental
Exame
Útil para detecção de vírus do herpes simples 1 (HSV-1), HSV-2, vírus da varicela-zóster (VZV), Borrelia burgdorferi (doença de Lyme), citomegalovírus (CMV), vírus Epstein-Barr (EBV) e vírus do Nilo Ocidental.[61]
Resultado
positivo em infecção específica
exame Venereal Disease Research Laboratory do líquido cefalorraquidiano
Exame
O exame Venereal Disease Research Laboratory do líquido cefalorraquidiano positivo é praticamente 100% específico para sífilis, mas um resultado negativo não descarta o diagnóstico.
Resultado
positivo para sífilis
fator antinuclear sérico, DNA de fita dupla
Exame
Múltiplos autoanticorpos positivos também são encontrados em associação com o distúrbio do espectro de neuromielite óptica.[62]
Resultado
positivo no lúpus eritematoso sistêmico
antígeno nuclear extraível (incluindo síndrome de Sjögren A [SSA] e síndrome de Sjögren B [SSB])
Exame
Múltiplos autoanticorpos positivos também são encontrados em associação com o distúrbio do espectro de neuromielite óptica.[62]
Esses anticorpos são insensíveis, e pode ser necessário fazer uma biópsia das glândulas salivares caso haja forte suspeita de síndrome de Sjögren.
Resultado
positivos na síndrome de Sjögren
autoanticorpos paraneoplásicos séricos ou no líquido cefalorraquidiano
Exame
Pode indicar a presença de malignidade subjacente. Os mais comuns são anfifisina e proteína-5 mediadora da resposta à colapsina.[42]
Resultado
positivo na mielopatia associada a anticorpos paraneoplásicos.
outros autoanticorpos neurais
Exame
A doença associada a autoanticorpos para proteína glial fibrilar ácida (GFAP) é um distúrbio inflamatório do sistema nervoso central em contextos autoimunes idiopáticos e paraneoplásicos, que podem estar presentes com a MT.[63]
Resultado
positivo na mielopatia associada a anticorpos GFAP-IgG
Investigações a serem consideradas
enzima conversora de angiotensina sérica e do líquido cefalorraquidiano
Exame
Testes insensíveis.
Resultado
elevada na sarcoidose
radiografia torácica
Exame
Pode detectar infecção pulmonar ou linfadenopatia mediastinal ou outra anormalidade do parênquima pulmonar condizente com sarcoidose.
Resultado
positiva em algumas infecções, neoplasia e sarcoidose
tomografia computadorizada (TC) corporal (tórax, abdome e pelve)
Exame
Pode detectar infecção pulmonar ou linfadenopatia mediastinal ou outra anormalidade do parênquima pulmonar condizente com sarcoidose.[64]
Resultado
linfadenopatia em sarcoidose, neoplasia
PET do corpo inteiro
Exame
Pode ser realizada em conjunto com a TC corporal. É parte da investigação diagnóstica para neoplasia oculta relacionada à mielopatia paraneoplásica.
Resultado
malignidade e linfadenopatia na sarcoidose
citometria de fluxo e citologia do líquido cefalorraquidiano
Exame
Indicada se houver forte suspeita clínica de malignidade.
Talvez seja necessário realizar até 3 exames seriados do líquido cefalorraquidiano para descartar resultados falsos-negativos.
Resultado
positiva em caso de malignidade
sorologia para vírus do herpes simples (HSV) -1, HSV-2, vírus da varicela-zóster, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr e vírus do Nilo Ocidental
Exame
Sorologias na fase aguda e na convalescência podem confirmar infecção recente na MT infecciosa ou parainfecciosa.[61]
Resultado
positiva em casos de infecção viral
urinálise
Exame
Pode ser útil para detectar um possível lúpus eritematoso sistêmico (LES).
Resultado
hematúria com lúpus eritematoso sistêmico (LES)
anticorpos antivírus da imunodeficiência humana (anti-HIV)
Exame
Indivíduos de alto risco.[23]
Resultado
positivo para HIV
potencial evocado visual
tomografia de coerência óptica
Exame
Afinamento da camada de fibras nervosas da retina, dá suporte à neurite/neuropatia óptica recente ou prévia.[45]
Resultado
anormal na esclerose múltipla e no distúrbio do espectro de neuromielite óptica
tentativa terapêutica com corticosteroide
Exame
Se a RNM e os estudos de líquido cefalorraquidiano derem suporte ao diagnóstico de MT, mas todos os outros estudos forem negativos, poderá ser considerado o tratamento empírico com corticosteroides para confirmar se o distúrbio apresenta resposta clínica a esteroides e melhorar os sintomas.[23]
A melhora clínica durante ou logo após corticosteroides confirma uma MT inflamatória responsiva a esteroides na maioria dos casos, embora deva ser considerada a possibilidade de linfoma do sistema nervoso central, que também responde aos corticosteroides.[23]
Nesse momento, a avaliação pode mudar de diagnóstico para avaliação de risco de MT recorrente, distúrbio do espectro de neuromielite óptica ou esclerose múltipla.
Resultado
melhora clínica e radiológica na mielite inflamatória
biópsia da medula espinhal
Exame
A biópsia deve ser considerada em pacientes com MT grave com ausência de melhora, ou uma lesão que aumentou apesar dos corticosteroides empíricos.[23] A biópsia pode permitir a diferenciação entre MT inflamatória e doença granulomatosa (sarcoidose), linfoma ou outra neoplasia.
Resultado
confirma mielopatia inflamatória ou diagnóstico específico
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