Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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pacientes que podem ser vulneráveis a lesões autoprovocadas e suicídio

1ª linha – hospitalização ou monitoramento no ambulatório

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1ª linha – 

hospitalização ou monitoramento no ambulatório

Remoção do meio de suicídio, garantia da segurança do paciente e dos outros e tratamento de qualquer transtorno psiquiátrico existente.

Determinar o ambiente apropriado do tratamento.

Os pacientes que indicarem um alto grau de intenção suicida, tiverem planos específicos ou escolherem métodos com alta letalidade são de maior preocupação.

A admissão no hospital ou a observação em um local seguro é geralmente indicada, embora possa não reduzir as tentativas subsequentes de lesão autoprovocada. Os pacientes que apresentam psicose e/ou não têm o apoio social adequado também devem ser admitidos no hospital para o monitoramento continuado. Na admissão, o paciente deve ser monitorado de acordo com o protocolo estabelecido para o suicídio, com níveis adequados de supervisão, e não deve ter acesso aos meios de lesão autoprovocada.

Se o paciente recusar a internação, ou não tem capacidade de aceitar a internação, ele pode ser internado involuntariamente após os procedimentos legais no local da prática. Os médicos devem estar familiarizados com as questões legais referentes à internação involuntária em sua jurisdição.

A internação em uma instalação psiquiátrica é recomendada para qualquer paciente psiquiátrico pediátrico que se apresente ao pronto-socorro se ele continuar a demonstrar desejo de morrer, permanecer agitado ou gravemente desesperançado ou não puder se envolver em uma discussão sobre planejamento de segurança. A internação também é recomendada se o paciente não tiver suporte social adequado, não puder ser monitorado adequadamente ou receber cuidados de acompanhamento, ou se tiver uma tentativa de suicídio de alta letalidade ou uma tentativa com clara expectativa de morte.[88]

O tratamento em ambulatório pode ser mais adequado para pacientes com ideação suicida crônica, mas sem história de tentativas significativas prévias de suicídio. Para que o tratamento em ambulatório tenha sucesso, uma forte rede de apoio e o acesso fácil às instalações de ambulatórios são necessários.

Se houver dúvidas quanto à capacidade do paciente para ficar seguro fora de uma instituição para tratamento, é prudente fazer a internação para uma avaliação, ou até que o ambiente do paciente possa ser avaliado de uma forma mais abrangente.

associado a – Faça um plano de segurança

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associado a – 

Faça um plano de segurança

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma discussão colaborativa com o paciente pode produzir um plano de segurança personalizado que inclua estratégias para lidar com o sofrimento, remoção do acesso aos meios e uma lista de pessoas e organizações a serem contatadas caso fiquem angustiadas ou se tornem suicidas no futuro. Este plano de segurança pertence ao paciente, idealmente com o médico (e outras pessoas importantes) mantendo uma cópia. O plano de segurança pode ser reavaliado regularmente como parte integrante das discussões de rotina e em pontos de mudança/transição. Os pacientes que indicarem um alto grau de intenção suicida, tiverem planos específicos ou escolherem métodos com alta letalidade devem ser atribuídos a um nível de risco mais alto e precisarão de apoio mais intenso e/ou encaminhamento para serviços de saúde mental especializados. 4 Mental Health: making a safety plan Opens in new window

Considerar – tratamento da lesão física se houve tentativa de suicídio ou lesão autoprovocada

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Considerar – 

tratamento da lesão física se houve tentativa de suicídio ou lesão autoprovocada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Qualquer lesão física associada a uma tentativa de suicídio atual deve ser tratada adequadamente.

Considerar – psicoterapia

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Considerar – 

psicoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A psicoterapia é considerada uma parte importante do processo de recuperação para muitos pacientes. Não foi mostrado que alguma intervenção específica reduza o suicídio, e a maioria das terapias de intervenção é testada quanto à sua eficácia na prevenção da tentativa de suicídio.[147]​​ Apesar disso, a American Academy of Pediatrics recomenda que a depressão em crianças ou adolescentes seja tratada com encaminhamento a um psicoterapeuta quando indicado, pois a depressão aumenta o risco de suicídio.[126]

Em estudos clínicos randomizados e controlados (ECRCs), a terapia cognitivo-comportamental (TCC) foi eficaz para reduzir tentativas repetidas de suicídio.[147]​​[149]​​[150]​​ Os candidatos à TCC incluem os pacientes com um transtorno psiquiátrico com resposta clínica à TCC (por exemplo, depressão).

A terapia comportamental dialética (TCD) é uma intervenção intensiva e de longo prazo que apresenta uma combinação entre elementos comportamentais, cognitivos e de apoio desenvolvidos para tratar pacientes com transtorno de personalidade limítrofe. Embora os pacientes com transtorno de personalidade possam ter sido considerados particularmente difíceis de tratar no passado, a TCD pode ser eficaz na redução das tentativas suicidas em adultos e adolescentes com transtorno de personalidade limítrofe ou características de personalidade limítrofe.[150]​[152][153]

Um ensaio clínico randomizado e controlado avaliando uma breve intervenção psicoterapêutica desenvolvida especificamente para aplicação em serviços de saúde mental especializados com indivíduos apresentando risco ultra-alto de suicídio demonstrou resultados positivos em uma coorte pequena de pacientes acompanhados ao longo de um período de 2 anos.[155]

Uma revisão de ECRCs de intervenções psicológicas e psicossociais após tentativas de suicídio observou que a terapia interpessoal psicodinâmica também pode ser efetiva para reduzir a ideação suicida, o comportamento habitual de lesão autoprovocada e as tentativas de suicídio em pacientes com transtorno de personalidade limítrofe.[147] Essa revisão também enfatizou a importância da aliança terapêutica como um fator importante no sucesso de um programa, e a necessidade de auxílio para melhorar a adesão e a observância pelos pacientes.

Considerar – intervenções psicossociais

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Considerar – 

intervenções psicossociais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Intervenções adicionais podem incluir o foco em desenvolver metas pessoais a longo prazo, identificar expectativas positivas e estender as perspectivas além do sofrimento imediato. Intervenções de grupos e apoios sociais também podem ajudar a reduzir o risco de suicídio. A terapia de grupo estruturada baseada na solução de problemas não demonstrou sucesso em pacientes que praticam autolesão.[209]

Existe incerteza sobre a segurança e a eficácia de contratos de não causar autolesão (acordos entre o paciente e o médico nos quais o paciente se compromete, geralmente por escrito, a não ferir a si mesmo), intervenções por correio, busca ativa (incluindo manejo de casos com intervenção de crise, treinamento para resolução de problemas, apoio motivacional e assistência para comparecer às consultas agendadas), contato terapêutico sistemático e uma variedade de breves intervenções de contato na redução da morte por suicídio ou das tentativas de suicídio.[158][159][160][161][162][163] Há supostas evidências de que pode existir uma diferença de gênero em resposta à terapia psicossocial para lesão autoprovocada.[164]

associado a – estabilizador do humor

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pacientes que podem ser vulneráveis a lesões autoprovocadas e suicídio
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com transtorno bipolar
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estabilizador do humor

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A eficácia a longo prazo do lítio para reduzir as tentativas de suicídio e os suicídios cometidos entre pacientes com transtorno bipolar e outros transtornos do humor está bem estabelecida.[167][168] A supressão do tratamento com lítio pode ser associada a uma taxa elevada de suicídio.[168]

Os pacientes que tentam o suicídio enquanto estão tomando lítio podem precisar de uma alteração no seu medicamento, devido à alta letalidade do lítio quando tomado em superdosagem. Os relatórios sobre a eficácia relativa do divalproato de sódio (uma combinação de valproato de sódio e ácido valproico em uma razão molar 1:1) na prevenção de tentativas de suicídio ou do suicídio cometido, em comparação com o lítio, são variados.[169][170] O tratamento com divalproato de sódio não mostrou aumentar os pensamentos ou comportamentos suicidas.[171]

Em 2018, a European Medicines Agency recomendou que o valproato e seus análogos sejam contraindicados no transtorno bipolar durante a gravidez, em razão do risco de malformações congênitas e de problemas de desenvolvimento no lactente/criança.[210] Tanto na Europa quanto nos EUA, o valproato e seus análogos não devem ser usados em pacientes do sexo feminino em idade fértil, a menos que exista um programa de prevenção da gravidez e certas condições sejam atendidas.[210]

Consulte Transtorno bipolar em adultos (Manejo).

associado a – antipsicótico e/ou estabilizador do humor

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com transtornos no espectro da esquizofrenia
associado a – 

antipsicótico e/ou estabilizador do humor

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A eficácia de longo prazo do lítio para reduzir as tentativas de suicídio e os suicídios cometidos entre pacientes com transtorno bipolar e outros transtornos do humor, incluindo o transtorno esquizoafetivo, é bem estabelecida.[167] A supressão do tratamento com lítio pode ser associada a uma taxa elevada de suicídio.[168]

Um estudo observou que o tratamento com o antipsicótico atípico clozapina é significativamente mais eficaz que a olanzapina para prevenir tentativas de suicídio nos pacientes com esquizofrenia e transtornos esquizoafetivos em alto rico de suicídio.[172] Em 2003, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou a clozapina para a redução do risco de suicídio na esquizofrenia. Os medicamentos antipsicóticos que tratam a hostilidade, impulsividade e depressão, sem criar efeitos colaterais inaceitáveis, podem ser importantes para reduzir o risco relacionado de suicídio.[173]

Consulte Esquizofrenia (Manejo) e Transtorno esquizoafetivo (Manejo).

associado a – inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS)

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com depressão
associado a – 

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento antidepressivo para transtorno depressivo maior é associado a uma redução substancial no risco de suicídio.[174][175][191] Uma detecção melhor da depressão maior e a prescrição elevada de antidepressivos foram associadas a um declínio nas taxas de suicídio na Hungria e Suécia.[176][177][178] Da mesma forma, a redução da prescrição de inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) para tratar a depressão em jovens foi associada a um aumento na taxa de suicídio nos EUA, no Canadá e na Holanda.[179][180]

Os antidepressivos de primeira linha comumente usados incluem ISRSs. Eles são relativamente seguros em caso de superdosagem..[181]

Em 2004, a FDA dos EUA publicou uma advertência sobre o risco de suicídio associado ao uso pediátrico de antidepressivos. Permanece a controvérsia sobre o impacto proporcional e o potencial dos efeitos dos antidepressivos de promover suicídio em pessoas com menos de 25 anos de idade.[182][183]​​​ Vale ressaltar que o objetivo desse aviso não foi desencorajar o uso de antidepressivos nos jovens, mas sim incentivar o acompanhamento/monitoramento rigoroso dos jovens que recebem esses medicamentos, especialmente nos primeiros meses de uso e após mudanças de dosagem.[126]​ Embora as análises sugiram que um pequeno número de pacientes pode desenvolver uma nova ideação suicida ou lesão autoprovocada durante o tratamento com um ISRS, em geral, o tratamento com ISRS diminui substancialmente as taxas e tentativas de suicídio;[184][185]​ Os ISRSs podem ter menos impacto sobre a redução do suicídio nas crianças e jovens que nos adultos.[186] Esse risco parece estar relacionado especificamente a pacientes com menos de 25 anos durante as primeiras semanas de tratamento, sugerindo a necessidade de monitoramento rigoroso de jovens, adolescentes e crianças durante esse período inicial de tratamento.[192][193][194]​ Os resultados de uma grande metanálise sugerem que em adultos com idade inferior a 25 anos, o risco de surgimento e agravamento da probabilidade de suicídio pode ser aumentado nas semanas 3-6 do tratamento (mas não nas semanas 1-2), o que é posterior ao que foi sugerido por outros estudos.[195] Em jovens, os comportamentos suicidas que surgem durante o tratamento com antidepressivos podem estar relacionados à dose de início mais elevada e ao rápido aumento da titulação; isso dá suporte à sugestão de que os médicos devem usar a abordagem de farmacoterapia "start low and go slow" (começar com pouco e aumentar aos poucos).[192]

Consulte Depressão em adultos (Manejo) e Depressão em crianças (Manejo).

associado a – combinação de farmacoterapia e psicoterapia

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pacientes que podem ser vulneráveis a lesões autoprovocadas e suicídio
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com transtorno de ansiedade
associado a – 

combinação de farmacoterapia e psicoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os vários transtornos de ansiedade podem ser tratados de forma diferente, mas uma revisão do tratamento agudo da ansiedade em pacientes deprimidos com sedativos/hipnóticos não revelou evidências de que seu uso, como adjuvante precoce ao tratamento antidepressivo, diminua o risco de suicídio.[196] Uma vez que existem evidências consideráveis de que os sedativos/hipnóticos produzem efeitos depressivos e/ou desinibidores em uma pequena proporção de pessoas, é melhor evitar sedativos/hipnóticos em pacientes suicidas.

Consulte Transtorno de ansiedade generalizada (Manejo), Fobias (Manejo), Transtorno de pânico (Manejo) e Transtorno obsessivo-compulsivo (Manejo).

associado a – tratamento dos sintomas

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pacientes que podem ser vulneráveis a lesões autoprovocadas e suicídio
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com transtorno de personalidade borderline
associado a – 

tratamento dos sintomas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma metanálise de 2011 concluiu que nenhum esquema medicamentoso melhora os sintomas globais do transtorno de personalidade limítrofe. Ela concluiu que os antipsicóticos podem melhorar a paranoia, dissociação, labilidade humoral, raiva e funcionamento global e que os antipsicóticos e o divalproato de sódio podem diminuir a raiva, ansiedade, depressão e impulsividade.[197]

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido não recomenda a utilização de tratamento medicamentoso especificamente para transtorno de personalidade limítrofe ou sintomas associados ao transtorno, como a autolesão repetida. Medicamentos sedantes de curta duração podem ser apropriados para uma crise, o que pode envolver um aumento dos pensamentos e atos de lesão autoprovocada. O tratamento medicamentoso também pode ser associado a quaisquer condições de comorbidade, como depressão ou ansiedade.[198]

Consulte Transtornos de personalidade (Manejo).

associado a – desintoxicação e monitoramento

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pacientes que podem ser vulneráveis a lesões autoprovocadas e suicídio
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com abuso de substâncias
associado a – 

desintoxicação e monitoramento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma revisão não encontrou critérios empiricamente baseados para a admissão no hospital de pessoas suicidas e dependentes de bebidas alcoólicas.[199]

Dar atenção imediata a pacientes com abuso ou dependência de bebidas alcoólicas ou substâncias, que estejam apresentando ideação suicida ou mostraram comportamento suicida, e tratamentos específicos para a dependência química e/ou para qualquer transtorno comórbido.[199] Isso pode incluir tratamentos de desintoxicação ou voltados aos sintomas como ansiedade, agitação, insônia e ataques de pânico.[199] Isso também pode incluir o tratamento de transtornos do humor comórbidos, com antidepressivos como a fluoxetina.[200]

Considere encaminhar o paciente para um centro de reabilitação apropriado.

As precauções ambientais habituais (por exemplo, remoção dos meios letais, monitoramento pela família e os amigos do paciente) também são recomendadas.

Consulte Transtorno relacionado ao uso de opioides (Manejo), Transtorno relacionado ao uso de cocaína (Manejo), Transtorno relacionado ao uso de anfetamina (Manejo) e Transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas (Manejo).

associado a – combinação de medicamentos estimulantes e psicoterapia

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pacientes que podem ser vulneráveis a lesões autoprovocadas e suicídio
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com transtorno de deficit da atenção com hiperatividade
associado a – 

combinação de medicamentos estimulantes e psicoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um grande estudo longitudinal sueco de etiologia farmacológica baseado em registro usando um esquema intra-sujeitos mostrou que o tratamento farmacológico do TDAH diminui o comportamento suicida.[201]

A psicoterapia deve estar disponível em todos os cenários clínicos para o TDAH em adultos como uma opção de tratamento viável.

Se houve qualquer abuso de substâncias no último ano, a medicação estimulante pode ser usada com cautela. É aconselhável usar estimulantes de ação mais longa, pois eles têm menos potencial para serem abusados.[202]

Obtenha uma história cardíaca cuidadosa e, nos casos onde houver sintomas ou antecedentes preocupantes, um ECG e uma consulta cardiológica antes de iniciar um estimulante.

Consulte Transtorno de deficit de atenção e hiperatividade em adultos (Manejo) e Transtorno de deficit de atenção e hiperatividade em crianças (Manejo).

CONTÍNUA

pessoas que conviveram com uma morte por suicídio

1ª linha – apoio no luto

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CONTÍNUA
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pessoas que conviveram com uma morte por suicídio
1ª linha – 

apoio no luto

O suicídio afeta uma rede de pessoas conectadas ao falecido, incluindo cônjuges, pais, irmãos, amigos e conhecidos, colegas de trabalho e profissionais da saúde. Ofereça a esses indivíduos apoio no luto, mesmo que o apoio no luto não diminua o risco de suicídio nos enlutados.[203][204]

Os serviços de posvenção do suicídio são voltados aos indivíduos pessoalmente afetados por um suicídio recente. A intenção dos programas de posvenção é ajudar no processo de luto e reduzir a incidência de contágio do suicídio por meio de apoio no luto da perda e educação para os sobreviventes.[86] Foi mostrado que o fornecimento de auxílio para os sobreviventes da família na época do suicídio aumenta o uso dos serviços desenvolvidos para ajudar no processo de luto, quando comparado com a ausência de auxílio.[205] As intervenções do grupo de apoio ao luto conduzidas por facilitadores treinados demonstraram capacidade para reduzir a intensidade do luto complicado.[206] Infelizmente, nem todos os que poderiam se beneficiar podem acessar necessariamente este apoio.[207] Evidências fracas mostram que grupos de apoio para crianças e adolescentes enlutados pelo suicídio podem reduzir a depressão e ansiedade subsequentes.[208]

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